胃癌護(hù)理查房講解

1、胃癌護(hù)理查房,,,甲乳疝科 林曉,目錄,2. 胃癌的相關(guān)知識(shí),1. 病史,4. 健康教育,3. 護(hù)理診斷及措施,主訴,邵根法，男，67歲，于2014-10-9因上腹飽脹伴惡心嘔吐10余天擬胃惡性腫瘤收住入院。,病例簡(jiǎn)介,患者10余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹飽脹伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)明顯腹痛、反酸噯氣；無(wú)嘔血黑便，無(wú)畏寒發(fā)熱。診于溫嶺中醫(yī)院，行胃鏡檢查考慮胃癌，活檢報(bào)告示:胃竇中低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌。,病例簡(jiǎn)介,既往史

2、：患者既往體質(zhì)良好，否認(rèn)“心腦血管、肺、肝、腎內(nèi)分泌”等其他內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，初識(shí)文化，農(nóng)民，工作條件一般，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫水疫源史，煙酒史10余年，無(wú)其他不良生活習(xí)慣?；橛罚?2歲結(jié)婚，育有1子，配偶體健，家庭和睦。家族史：父母年老去世，家中無(wú)兄弟姐妹，否認(rèn)三代兩系內(nèi)類(lèi)似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史。,體格檢查,生命體征：T:36.9℃ P

3、:70次/分 R:20次/分 BP95/60mmHg入院體檢：一般情況可，輕度消瘦貌，雙側(cè)鎖骨上及腹股溝未及腫大淋巴結(jié)。全腹平軟，肝脾肋下未及，右上腹及腫塊5*4cm，質(zhì)地中等，邊界清，無(wú)壓痛，表面光滑，活動(dòng)度好。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，雙下肢無(wú)水腫，直腸指檢無(wú)異常。,輔助檢查,中醫(yī)院胃鏡活檢報(bào)告示:胃竇中低分化腺癌，部分應(yīng)界細(xì)胞癌。10-10 CT報(bào)告示：胃擴(kuò)張，胃竇部壁增厚，胃癌考慮。,治療和護(hù)理,2014-

4、10-14 予改禁食，留置胃腸減壓管。2014-10-16 在全麻下行胃癌根治術(shù)（畢氏Ⅱ式），術(shù)后診斷：胃竇部癌。返回病房時(shí)查體：神志清，精神軟，呼吸平，腹平軟，切口敷料包扎干，胃管，腹腔引流管 ，留置導(dǎo)尿管均在位，暢。靜脈鎮(zhèn)痛泵及右頸深靜脈留置在位，暢。切口疼痛評(píng)分3分，皮膚Braden評(píng)分17分，跌倒因子評(píng)分3分。,治療和護(hù)理,術(shù)后醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，并予補(bǔ)液，抗炎，營(yíng)養(yǎng)等治療，輸血漿120ml?；颊?/p>

5、術(shù)后第一天，腹腔引流管見(jiàn)血性液體引出，引出量為35ml，胃腸減壓管在位，暢，共引流出30ml暗紅色液，術(shù)后16小時(shí)尿量1100ml。10-18 停吸氧，停心電監(jiān)護(hù)，停鎮(zhèn)痛泵，予白蛋白10g靜滴。10-19 改二級(jí)護(hù)理。,治療和護(hù)理,10-20 停留置導(dǎo)尿，肛門(mén)已排氣。16：00輸注白蛋白后，全身出現(xiàn)散在皮疹，予抗過(guò)敏治療后，皮疹消退。10-21 停胃腸減壓管。10-23 改流質(zhì)飲食，協(xié)助病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。10-24 改半流

6、質(zhì)飲食。10-25 拔深靜脈置管。,輔助檢查,胃癌,胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2：1。 全球，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌占第二位，在女性惡性腫瘤中占第四位。,病因,,,,,1,2,3,4,地域環(huán)境及飲食生活習(xí)慣,胃幽門(mén)螺桿菌感染,癌前病變,遺傳,病理,（一）大體分型 早期胃癌 進(jìn)展期胃癌（二）組織學(xué)分型 1乳頭腺狀癌 2管狀腺

7、癌 3黏液腺癌 4低分化腺癌 5印戒細(xì)胞癌,,臨床表現(xiàn),癥狀早期胃癌無(wú)明顯癥狀，少數(shù)病人有惡心，嘔吐等類(lèi)似潰瘍病的上消化道癥狀，無(wú)特異性。進(jìn)展期胃癌常表現(xiàn)為上腹痛不適，進(jìn)食后飽脹，體重減輕，隨著病情進(jìn)展上腹痛加重，食欲下降，乏力，消瘦，部分病人有惡心嘔吐。,,賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感幽門(mén)附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)腫瘤破潰后可有嘔血和黑便,臨床表現(xiàn),體征 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、腹水、

8、腹部包塊等。晚期可有消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。,疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌的重要體征,纖維內(nèi)窺鏡檢查：診斷早期胃癌的有效方法影像學(xué)檢查 X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影準(zhǔn)確率可達(dá)80%腹部超聲螺旋CT實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽(yáng)性 免疫學(xué)CEA 脫落細(xì)胞學(xué)檢查,輔助檢查,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的

9、關(guān)鍵手術(shù)治療：根治性手術(shù)（傳統(tǒng)開(kāi)腹或腹腔鏡根治術(shù)） 姑息性手術(shù) 短路手術(shù)（如癌腫不能切除而有幽門(mén)梗阻 可作胃空腸吻合術(shù)解除梗阻）化療：是最主要的輔助治療方法 5-Fu、順鉑、亞葉酸鈣、紫杉醇等其他治療：放療、免疫治療等。

10、,處理原則,討論,患者存在的最主要的護(hù)理問(wèn)題及措施有哪些？主要的并發(fā)癥有哪些？如何護(hù)理？健康教育TPN 適應(yīng)證和禁忌證。配血、輸血流程。,,護(hù)理問(wèn)題及措施,術(shù)前護(hù)理診斷,護(hù)理問(wèn)題及措施,,護(hù)理問(wèn)題及措施,護(hù)理問(wèn)題及措施,術(shù)后護(hù)理診斷,術(shù)后護(hù)理診斷,術(shù)后常規(guī)護(hù)理,吸氧予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征體位安置：生命體征平穩(wěn)者取半臥位，以利于引流和呼吸。妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，保持引流通暢，記錄引流量。指導(dǎo)鼓勵(lì)患者

11、有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。做好基礎(chǔ)護(hù)理做好心理護(hù)理，減輕焦慮嚴(yán)密觀察病情，做好護(hù)理記錄,護(hù)理問(wèn)題及措施,,護(hù)理問(wèn)題及措施,,護(hù)理問(wèn)題及措施,護(hù)理問(wèn)題及措施,,潛在并發(fā)癥,術(shù)后早期并發(fā)癥,胃出血胃癱綜合征（PGS）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象 （吻合口梗阻）,胃出血,吻合口出血（術(shù)后12~48h內(nèi)） 可從胃管引流出100—300ml暗紅色或咖啡色血性?xún)?nèi)容物＜300ml。

12、 若短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血（ ＞100ml/h)，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，則為吻合口活動(dòng)性出血。應(yīng)激性潰瘍 （術(shù)后2~4d） 若胃管和腹腔引流管引流大量鮮紅色液體，同時(shí)伴血壓下降、脈快而弱者，應(yīng)立即建立靜脈通路并及時(shí)通知醫(yī)生。,胃出血的護(hù)理,吻合口出血 若滲血較少應(yīng)用局部止血藥 , 或用腎上腺素稀釋液注入胃腔 。 如出血量超過(guò)100mI/h

13、，需急診手術(shù)。應(yīng)激性潰瘍 服用奧美拉唑、西米替丁及凝血酶原復(fù)合物等藥物。 仍出血不止，則需再次手術(shù)。,胃癱綜合征（PGS）,又稱(chēng)胃排空障礙，是胃癌術(shù)后常見(jiàn)早期并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為殘胃蠕動(dòng)無(wú)力、胃排空延遲等。為上腹部飽脹及大量嘔吐胃內(nèi)容物，吐后緩解，腹痛不明顯，腸鳴音減弱，無(wú)其他腹部陽(yáng)性體征。胃引流量>800ml/d，并且持續(xù)>10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)酸堿失調(diào)；,胃癱綜合征的護(hù)理

14、,應(yīng)用胃動(dòng)力藥物遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)持續(xù)胃腸減壓 ， 采用持續(xù)低負(fù)壓吸引做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔觀察記錄引流液的量、色、性狀。當(dāng)病人胃液逐漸減少, 腹脹減輕, 有持續(xù)性的饑餓感, 一般胃液引流量每天< 500ml, 可開(kāi)始試行間斷夾管, 如無(wú)腹部飽脹不適或惡心嘔吐, 逐漸延長(zhǎng)夾管時(shí)間, 持續(xù)夾管24h 無(wú)不適即可拔管。拔管后繼續(xù)觀察病人是否有惡心嘔吐、腹脹不適,胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺,多發(fā)生在術(shù)后5～7天，如術(shù)后

15、1～2天內(nèi)發(fā)生，則術(shù)中未縫合好。 縫合不當(dāng) 吻合口張力過(guò)大 局部組織水腫 組織愈合不良 低蛋白血癥 ……,,胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺,立即手術(shù)術(shù)后保持胃腸減壓加強(qiáng)輸液抗感染營(yíng)養(yǎng)支持等支持治療,吻合口梗阻,發(fā)生率為1%~5%進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無(wú)膽汁。 先采用非手術(shù)療法

16、，暫時(shí)停止進(jìn)食。放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,傾倒綜合癥與低血糖反應(yīng) 吻合口潰瘍 營(yíng)養(yǎng)及吸收障礙,傾倒綜合征,由于幽門(mén)對(duì)胃對(duì)食物的控制能力喪失，進(jìn)食大量食物后驟然進(jìn)入小腸，使病人感到上腹飽脹，不適，惡心，嘔吐，頭暈，乏力，出汗，心悸，衰弱，血壓稍高，面包蒼白，一般休息10—20分鐘可

17、以緩解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物攝入,低血糖反應(yīng),由于飯后葡萄糖在小腸內(nèi)吸收過(guò)快，造成暫時(shí)性血糖升高，刺激胰島分泌增加，繼而發(fā)生出血糖過(guò)低。病人表現(xiàn)心悸、頭暈，出冷汗等癥狀。多發(fā)生在進(jìn)食后2—3小時(shí)，稍微進(jìn)食或喝些葡萄糖水可以緩解癥狀。,吻合口潰瘍,是胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％ 癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍

18、一旦形成，一般主張采用手術(shù)治療。,營(yíng)養(yǎng)及吸收障礙,主要是調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑。缺鐵性小紅細(xì)胞貧血：鐵劑 營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血 ：注射維生素B1,健康教育,保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)，不悲觀，不憂郁，加強(qiáng)自我情緒調(diào)整。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，1 個(gè)月內(nèi)注意休息，2 個(gè)月后參加輕微勞動(dòng)，3 個(gè)月后可根據(jù)自己的恢復(fù)情況從事輕便工作飲食指導(dǎo)：術(shù)后一年內(nèi)進(jìn)食需少

19、量多餐，以后逐漸加量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。宜進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，宜咸不宜甜，宜干不宜濕，并逐漸過(guò)渡到正常飲食。,,不吃發(fā)霉變質(zhì)過(guò)硬、過(guò)咸、油炸熏烤的食物忌食濃茶、煙酒等刺激性食物,,健康教育,4. 術(shù)后化療者應(yīng)注意飲食，多食清淡、易消化食物。化療期間檢驗(yàn)血常規(guī)及肝功能等指標(biāo)，如異常應(yīng)及時(shí)停止化療，予升白或護(hù)肝治療。5. 術(shù)后定期隨訪，如有腹痛、惡心。嘔吐等不適應(yīng)及時(shí)復(fù)診。,,國(guó)內(nèi)外大量調(diào)查均表明，牛奶、豆制品、鮮魚(yú)、鮮肉、蛋對(duì)

20、胃黏膜有保護(hù)作用。 菌菇類(lèi)食物，包括冬菇、香菇、金針菇以及木耳等。,,TPN適應(yīng)癥和禁忌癥,TPN,又稱(chēng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,,,TPN 適應(yīng)證,胃腸道梗阻,1,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放射性腸炎 ④?chē)?yán)

21、重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,2,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,3,5,TPN 禁忌證,1,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,2,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,3,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,4,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可

22、逆昏迷病人,,配血、輸血流程,,護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單（備血或輸血）,確認(rèn)輸血申請(qǐng)單完整，與電腦醫(yī)囑核對(duì)有效,核對(duì)輸血申請(qǐng)單與血型報(bào)告單各項(xiàng)內(nèi)容,采血者填寫(xiě)標(biāo)簽，注明床號(hào)、姓名及采血者姓名,配血流程,,再次確認(rèn)無(wú)誤后采血,采血后再次核對(duì),及時(shí)送檢,床頭核對(duì)確認(rèn)病人身份，詢(xún)問(wèn)血型，做好解釋,特別提醒：不能同時(shí)配兩個(gè)病人的血,配血流程,,護(hù)士接到輸血醫(yī)囑,接到血液制品，按照輸血查對(duì)制度雙人查對(duì),輸血前15-30分鐘遵囑給藥,雙人攜帶血液制品，