胃癌術(shù)后患者護(hù)理查房

1、一例胃癌根治術(shù)后患者的 護(hù)理查房,主要內(nèi)容,病情介紹,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施,效果評(píng)價(jià),一、病情介紹,基本信息：陳XX，男，85歲，小學(xué)學(xué)歷，已婚，退休人員 診斷：胃惡性腫瘤 主訴：感咳嗽、咳痰伴上腹脹痛一周既往史：高血壓，冠心病、腦動(dòng)脈粥樣硬化病史8年個(gè)人史：有飲酒史，已戒酒8余年。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,二、護(hù)理評(píng)估--現(xiàn)病史,2016年12月4日入院在內(nèi)三科進(jìn)行輸液治療，經(jīng)胃鏡檢查提示“胃

2、竇潰瘍（活動(dòng)期惡變？），于12月10號(hào)轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。2016年12月13日在全麻下行腹腔鏡輔助下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，輸氧、輸術(shù)中余血，輸液抗菌、止血、補(bǔ)充電解質(zhì)，氧氣霧化等對(duì)癥處理。術(shù)后留置胃管、右腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管于12月15日停心電監(jiān)護(hù)，輸氧改知曉測(cè)血壓，脈搏Q4h.,二、護(hù)理評(píng)估--現(xiàn)病史,導(dǎo)管名稱(chēng),時(shí)間,二、護(hù)理評(píng)估--身體評(píng)估,生命體征： T:36℃ P：83次/分

3、R:21次/分 BP：156/71mmHg 一般情況評(píng)估： 患者精神稍差，感切口疼痛，咳嗽咳痰，現(xiàn)禁食，每天睡眠時(shí)間3-4小時(shí)，尿量正常，肛門(mén)未排氣排便，腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管在位通暢。,二、護(hù)理評(píng)估--心理社會(huì)方面,患者情緒穩(wěn)定，對(duì)自身疾病部分認(rèn)識(shí)，家人及親朋關(guān)心病人。,二、護(hù)理評(píng)估--專(zhuān)科評(píng)估,生活自理能力評(píng)分（barthel）：30分壓瘡評(píng)分（braden）：15分跌倒、墜床評(píng)分：5分導(dǎo)管滑脫評(píng)分：13分

4、,二、護(hù)理評(píng)估--實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部CT,胃竇潰瘍（活動(dòng)期惡變？）,慢支、肺氣腫、右肺感染,二、護(hù)理評(píng)估--影像檢查,,胃鏡,,1,2,3,4,疼痛（12月13日）,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（12月13日）,焦慮（12月13日）,活動(dòng)無(wú)耐力（12月13日）,三、護(hù)理問(wèn)題,5,自理缺陷（12月13日）,6,8,9,10,有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)（12月13日）,有感染的危險(xiǎn)（12月13日）,有血栓形成的危險(xiǎn)（12月11日）,潛在并發(fā)癥（12月13日）,三、護(hù)理問(wèn)題

5、,7,有皮膚受損的危險(xiǎn)（12月13日）,三、護(hù)理問(wèn)題,1、疼痛（12月13日）：與手術(shù)創(chuàng)傷，咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在術(shù)后疼痛逐漸有所減輕。護(hù)理措施：（1）認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，向患者解釋疼痛的原因以取得理解。（2）評(píng)估疼痛部位，程度，性質(zhì)和時(shí)間，根據(jù)疼痛情況遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物并觀察療效。（3）調(diào)整舒適的體位，鼓勵(lì)患者做深呼吸、保持病房安靜、舒適, 避免不良刺激，同時(shí)鼓勵(lì)家屬共同參與。（4）遵醫(yī)囑給予氧氣霧化，指導(dǎo)吸入方式，翻

6、身拍背，咳嗽時(shí)用手按壓住傷口處，以減輕疼痛。 效果評(píng)價(jià)：12月16患者仍感切口疼痛但能忍受。,2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（12月13日）：與手術(shù)留置胃腸減壓及禁食有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持或改善。護(hù)理措施： （1）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液支持。 （2）根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑告知并指導(dǎo)患者進(jìn)食。 （3）向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)病人少食多餐，保持口腔清潔。

7、 效果評(píng)價(jià)：12月16日病人目前營(yíng)養(yǎng)狀況尚可。 (無(wú)明顯消瘦、水腫）,三、護(hù)理問(wèn)題,3、焦慮（12月10日)：與疼痛，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮有所減輕。護(hù)理措施：（1）有效的控制疼痛，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受、認(rèn)真聽(tīng)取病人傾訴。（2）主動(dòng)熱情地幫助病人克服緊張情緒，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心態(tài)配合治療。（3）指導(dǎo)病人使用放松療法，聊天、聽(tīng)音樂(lè)、

8、看電視、做深呼吸等。（4）通過(guò)連續(xù)性的護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助病人認(rèn)識(shí)病友，尋求社會(huì)及家庭系統(tǒng)的幫助。 效果評(píng)價(jià)：12月16日患者焦慮有所減輕。,三、護(hù)理問(wèn)題,三、護(hù)理問(wèn)題,4、活動(dòng)無(wú)耐力（12月13日）：與手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能進(jìn)行有效的休息和活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐步提高。護(hù)理措施： （1） 根據(jù)患者病情制定活動(dòng)計(jì)劃，解釋早期活動(dòng)的意義 ，現(xiàn)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)

9、。 （2）觀察患者肛門(mén)排氣排便情況，遵醫(yī)囑逐步加入營(yíng)養(yǎng)支持，提高活動(dòng)耐力。 評(píng)價(jià)效果：12月16日患者可自主的在床上進(jìn)行活動(dòng)翻身。,5、自理缺陷（12月13日）:與術(shù)后身體制動(dòng)、疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：臥床期間患者基本需求得到滿(mǎn)足護(hù)理措施：（1）常用物品放在病人容易拿到的地方。（2）術(shù)前訓(xùn)練大小便，并在患者需要時(shí)提供大小便器.（3）給予適當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理，如更衣與就餐.

10、 護(hù)理評(píng)價(jià)：12月16日患者自理能力仍較低。,三、護(hù)理問(wèn)題,三、護(hù)理問(wèn)題,6.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)（12月13日）：與術(shù)后留置導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：在患者留置導(dǎo)管期間不發(fā)生導(dǎo)管滑脫。護(hù)理措施： （1）妥善固定導(dǎo)管，引流袋及時(shí)放置在床旁掛鉤處。 （2）做好防導(dǎo)管滑脫相關(guān)知識(shí)宣教，告知其放置引流管道的目的 及重要性，床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)。 （3）翻身或搬運(yùn)、下床活動(dòng)中注意勿牽拉折疊引流管道。

11、 效果評(píng)價(jià)：12月16日患者各導(dǎo)管固定在位通暢（繼續(xù)觀察）,三、護(hù)理問(wèn)題,7、有皮膚受損的危險(xiǎn)（12月13日）：與術(shù)后身體制動(dòng)、疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：（1）保持床鋪及衣物平整，清潔干燥、無(wú)渣屑。（2）保持皮膚清潔干燥，術(shù)后鼓勵(lì)在床上適當(dāng)活動(dòng)，協(xié)助患者翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。（3）傷口部位腹帶加壓適當(dāng)，避免過(guò)度用力。（4）固定導(dǎo)管膠布要無(wú)張力粘貼，防止張力

12、大引起皮膚受損。 效果評(píng)價(jià)：12月16日患者皮膚完好（繼續(xù)觀察）,8、有感染的危險(xiǎn)（12月13日）：與術(shù)后創(chuàng)傷、免疫力低有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施： （1）保持室內(nèi)空氣流通，每天進(jìn)行空氣消毒，及時(shí)更換污染衣物。（2）各項(xiàng)操作均注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，每天兩次尿道口消毒，告知傷口引流袋應(yīng)低于傷口20-30cm，尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，各引流袋不可

13、隨意放置在地上。（3）遵醫(yī)囑給予靜脈抗菌藥物治療。 效果評(píng)價(jià)：12月16日患者體溫正常（繼續(xù)觀察）,三、護(hù)理問(wèn)題,,三、護(hù)理問(wèn)題,9、有血栓形成的危險(xiǎn)（12月10日）：與手術(shù)及血液高凝狀態(tài)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生血栓護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，足部可做踝泵運(yùn)動(dòng)，可循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。（2）在病情允許的情況下可適當(dāng)下床活動(dòng)。（3）輸液治療時(shí)，

14、避免重復(fù)穿刺，及時(shí)更換吊瓶、封管。 效果評(píng)價(jià)：（12月16日）患者未發(fā)生血栓（繼續(xù)觀察）。,三、護(hù)理問(wèn)題,10、潛在并發(fā)癥（12月13日）：出血、吻合口瘺、術(shù)后梗阻護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后不出現(xiàn)以上問(wèn)題護(hù)理措施：（1）注意觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察切口敷料有無(wú)滲血，引流液的顏色、性質(zhì)和量。（2）觀察胃腸減壓及排瀉物的顏色、性質(zhì)和量。（3）觀察患者排氣排便，有無(wú)腹脹等，取半