4月胃癌術(shù)后個(gè)案護(hù)理查房

1、胃癌術(shù)后個(gè)案護(hù)理查房,胃腸外科魏明麗2016.4,一般資料,患者陳洪亮、男、74歲、診斷：胃癌伴幽門(mén)梗阻、膽囊結(jié)石，手術(shù)時(shí)間：2016-04-11，手術(shù)方式：腹腔鏡下膽囊切除+遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（根治性遠(yuǎn)端胃大部切除殘胃-空腸Roux-en-y吻合術(shù)）。主訴：反復(fù)右上腹部疼痛10余年現(xiàn)病史：患者十余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部隱痛不適，伴乏力、食欲不振，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)噯氣反酸，無(wú)腹痛黃疸，無(wú)腹瀉及便秘，無(wú)胸悶氣促。行電子胃鏡檢查提示“胃

2、癌”。為進(jìn)一步診治于我科行手術(shù)治療。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，患者有冠心病病史，于外院行支架手術(shù)。個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸史。有吸煙飲酒。,檢查,專(zhuān)科檢查：神志清、精神可，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹未觸及腫塊，無(wú)液波震顫及振水音，移動(dòng)性濁音（

3、-），腸鳴音正常輔助檢查：胃鏡：胃體Ca病理檢查：胃癌上腹CT：B超：實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白106g/L，平均紅細(xì)胞體積79.9，血紅蛋白含量25.7PG,血紅蛋白濃度322g/L,體格檢查,生命體征：T36.2 P：75次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，言語(yǔ)流利，慢性病容，神智清楚皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無(wú)皮疹聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲

4、,疾病相關(guān)知識(shí),1概述胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率居各類(lèi)腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為首選措施。,病因和發(fā)病機(jī)制,1. 環(huán)境和飲食因素 不同國(guó)家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說(shuō)明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過(guò)多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚(yú)類(lèi)、亞硝胺類(lèi)化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。 2. 幽門(mén)螺桿菌感染 大量研究表明，.幽門(mén)螺桿菌是胃癌發(fā)病的

5、危險(xiǎn)因素。幽門(mén)螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3. 遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。 4. 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5. 癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變.,病理,胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的

6、任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門(mén)部，胃體區(qū)相對(duì)較少。 1.具體形態(tài)分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。　2.組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類(lèi)癌等。 3.轉(zhuǎn)移途徑直：接播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（占胃癌轉(zhuǎn)移的70%）、血行轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀1、早期胃癌 70%以上無(wú)明顯癥狀，有時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。 2、進(jìn)

7、展期胃癌 最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加劇，解痙及抗酸劑無(wú)效（二）體征 早期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動(dòng)。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸;也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周?chē)馨徒Y(jié)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，這時(shí)可捫及固定不移的腫塊;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié);或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌

8、可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門(mén)靜脈被癌腫阻塞而引起腹水。,護(hù)理診斷及措施,焦慮、恐懼或絕望 與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對(duì)疾病的治療效果沒(méi)有信心有關(guān)。依據(jù)：抑郁、沮喪、傷感、失助。心理護(hù)理 對(duì)胃癌患者，在護(hù)理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語(yǔ)言使病人能聽(tīng)得懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，能夠積極配合治療和護(hù)

9、理。,護(hù)理診斷及措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與下列因素有關(guān)：①胃功能降低、營(yíng)養(yǎng)攝入不足；②腫瘤1告知病人其營(yíng)養(yǎng)狀況。 2 向病人講解術(shù)前營(yíng)養(yǎng)對(duì)手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。3 為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物。4 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。5 鼓勵(lì)病人少食多餐。6 保持口腔清潔，進(jìn)食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護(hù)理。7 遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,導(dǎo)管的護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀察穿刺部位有

10、無(wú)紅腫、痛、熱等感染征象 ； 營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理：配制時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，現(xiàn)用現(xiàn)配，若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4~C保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.5-1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配制的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性 ；觀察和預(yù)防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無(wú)出血或觀察引流液 的性狀，有無(wú)發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管外露刻度，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血 ）。,護(hù)理診斷及措施,知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護(hù)知識(shí)。告知病人

11、術(shù)后應(yīng)注意并遵守的事宜：①術(shù)后禁食、禁飲②術(shù)后臥床12-24小時(shí)。③注意穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血。④有腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。 5 鼓勵(lì)病人提出疑問(wèn)，并耐心給予解答。,護(hù)理診斷及措施,清理呼吸道低效 插胃管有關(guān) 及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。（ 1）鼓勵(lì)病人用力咳痰，更換體位和多飲水。對(duì)于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液，咳嗽無(wú)力定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢（2）建立危重患者翻

12、身記錄每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。（3）做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。,護(hù)理診斷及措施,皮膚完整性受損 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施： 1 向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法，使病人能正確對(duì)待。2 強(qiáng)調(diào)保護(hù)皮膚的重要性，提高病人自護(hù)皮膚的意識(shí)。3 給病人提供自護(hù)皮膚的方法：（1）給病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣。（2）修剪指甲，清潔雙手。（3）用濕潤(rùn)、柔軟手帕，輕擦全身，并適當(dāng)使用潤(rùn)膚劑，每日2次。（4）切忌抓撓皮膚，禁

13、用肥皂及過(guò)燙熱水擦洗。（5）適當(dāng)應(yīng)用止癢藥物，如爐甘石洗劑等。4 影響睡眠者，睡前應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。5 囑病人勿碰傷皮膚，以免造成皮下瘀血而易于受損。6 做各種處置要輕，注射針頭宜細(xì)，拔針時(shí)針眼處用無(wú)菌棉簽壓迫片刻。,護(hù)理診斷及措施,疼痛 與手術(shù)有關(guān)1觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解疼痛原因。 2為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。 3協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。4妥善固定引流管，防止因引流管來(lái)回移動(dòng)而致?tīng)坷弁础?5指

14、導(dǎo)病人咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。 6囑病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。 7病人訴說(shuō)有疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效,護(hù)理診斷及措施,發(fā)熱 與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān) 1）注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的恢復(fù) 2）口腔護(hù)理3）皮膚護(hù)理 發(fā)熱時(shí)大量出汗及時(shí)幫助患者擦干身體，更換清潔的衣物和床單元4）物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷5）藥物降溫：遵醫(yī)

15、囑執(zhí)行,護(hù)理診斷及措施,潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合癥等。,引流管的護(hù)理,1保持胃管通暢，以減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，預(yù)防吻合口水腫和吻合口瘺。胃管應(yīng)妥善固定，不可隨意移動(dòng)，并注意有無(wú)脫落或側(cè)孔吸胃壁，使胃腸減壓停止。2.做好引流管的固定 　　妥善固定引流管，防止其脫落，在搬運(yùn)和翻身過(guò)程中，不應(yīng)予別針固定，可在床邊兩側(cè)固定一段繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增加患者的活動(dòng)度，固定的高度均要低于引流

16、口20－30cm，應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明放置引流管的目的、重要性，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，防止高齡患者及麻醉未清醒患者將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。,,3.觀察引流液及性質(zhì) 　　觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認(rèn)真記錄并做好交班。在臨床中負(fù)壓引流袋的刻度有誤，記錄時(shí)要將引流液置入量杯中測(cè)量再記錄，以保證出入量的準(zhǔn)確性，引流物為濃稠的血性液體；24小時(shí)后引流液一般在50ml以下，引流物為稀薄的淡紅色液體。若引流量過(guò)多，顏色鮮

17、紅，可能有出血征象；若引流量過(guò)少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)處理。脊柱手術(shù)引流液若呈淡黃色清亮，且病人出現(xiàn)頭痛、惡心時(shí)提示有腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。,健康教育,1向病人及家屬介紹有關(guān)疾病康復(fù)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，保持樂(lè)觀態(tài)度 2應(yīng)注意養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，宜少量多餐，營(yíng)養(yǎng)豐富，避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)硬、刺激的食物 3注意休息，避免過(guò)勞，盡可能下床活動(dòng)。4預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外