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文檔簡介
1、泌尿外科----周肖2015.8.31,腎腫瘤的圍手術期護理,病例介紹,患者35床徐興五,男62歲以“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位半月余”為主訴入院,患者半月前因摔傷后致右腿疼痛及右側(cè)胸部疼痛,無尿頻尿急,無會陰放射痛,無發(fā)熱,為求治療入解放軍101醫(yī)院就診,治療過程中體檢查彩超示:左腎低回聲,進一步查CT示:左腎占位。為求進一步治療入我院門診擬“左腎腫瘤”收住我科?;颊邿o畏寒發(fā)熱,無嘔心嘔吐,無頭痛頭暈,飲食睡眠科,大便正常,體重無明顯變化。
2、,病例介紹,體格檢查T:36.5度,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg?;颊咴?015年08月27日在全麻下行后腹腔鏡下左腎癌根治術,術中留置導尿管一根,左腹膜后引流管一根。現(xiàn)術后第六天?;颊咭雅艢猓骨灰鞴苌僭S血性液體,尿管引流通暢,遵醫(yī)囑給予患者抗炎、止血、化痰等對癥支持治療。,概述,腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一,多為惡性。臨床中常見的腎腫瘤包括源自腎實質(zhì)的腎細胞癌、腎母細胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細
3、胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%~3%,而腎母細胞瘤是嬰幼兒中最常見的實體惡性腫瘤,發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的20%左右,常見的腎腫瘤來源于腎實質(zhì),1. 腎 癌,2. 腎母細胞瘤,常見的腎腫瘤,來源于腎盂腎盞:尿路上皮腫瘤,病因,1、吸煙 大量的前瞻性觀察腎癌與吸煙的關系,吸煙是中等度因素,吸煙與腎癌呈正相關,并與吸煙量也呈正相關,2、肥胖 肥胖與腎癌呈正相關。大量病例分析明顯說明體重增加發(fā)生腎癌的危險性也
4、上升,肥胖是腎癌的危險因素。,病因,病因,3、職業(yè) 鎘工業(yè)、鋼鐵、焦碳、石油、印刷、干洗業(yè)工人發(fā)病率高。也有報道石棉工人易患腎癌。,病因,4、飲酒和食物 飲酒與腎癌發(fā)病無關。而食物中發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、低攝入水果和蔬菜是危險因素。維生素A攝入不足可能增加人類腎癌的危險性。也有認為水中的鋁含量與腎癌有關。,病因,5、激素和藥物 雌激素可能與腎皮質(zhì)癌有關。鈣的攝入可減少腎癌的發(fā)生。濫用止痛藥尤其是含非那西汀的易發(fā)生腎盂癌。
5、目前也了解服用利尿藥者腎癌的危險性增加。,病因,6、其他 患糖尿病者易發(fā)生腎癌。因腎功能不全而透析三年以上者易發(fā)生腎癌,1、 無痛性血尿 發(fā)生率約為40%~60%。腎臟通過尿液與外界發(fā)生聯(lián)系,因此血尿是腎癌最常見的臨床癥狀之一。但血尿的發(fā)生已不是腎癌的早期癥狀,說明腫瘤已侵犯腎盂或腎盞黏膜。血尿常為間隙性全程肉眼可見,有時有條狀血塊。血塊堵塞輸尿管時可引起腎絞痛。,臨床表現(xiàn),,2、疼痛 發(fā)生率約為20%。疼痛多發(fā)生
6、在腹部,多為鈍痛。原因除有腫瘤生長牽拉腎包膜外,還可由于腫瘤侵犯周圍臟器或腰肌所造成,后一種疼痛往往較重而持久。血尿嚴重形成血塊導致輸尿管梗阻時可發(fā)生腎絞痛。,,,臨床表現(xiàn),3、包塊 約占20%。腎臟包塊在瘦長體型者更易出現(xiàn),腫塊位于上腹部肋弓下,可隨呼吸運動而上下移動。檢查者能觸及之包塊可能是腫瘤本身,也可能是被腫瘤所推移的腎下極。如果包塊固定不動,這說明腫瘤已侵犯腎臟周圍臟器結(jié)構。這種病人的腫瘤切除困難,預后不佳。,臨床表現(xiàn)
7、,4、全身癥狀:惡心惡吐、食欲減退,晚期出現(xiàn)消瘦貧血、發(fā)熱等癥狀5、轉(zhuǎn)移癥狀:肺骨最常見,腦轉(zhuǎn)移頭痛,骨轉(zhuǎn)移有骨痛,診斷檢查,1、實驗室檢查 包括血尿、貧血和血沉升高及尿脫落細胞檢查等。2、超聲掃描 是目前最簡便無創(chuàng)的檢查,可以發(fā)現(xiàn)直徑1CM以上的腎內(nèi)腫物。,診斷檢查,3. X線檢查 X線檢查是腎癌的主要檢查方法。泌尿系平片可見患側(cè)腎影增大,腫瘤內(nèi)可能見到有鈣化。排泄性尿路造影,可以顯示腎盞腎盂受壓迫變形、拉長、扭曲
8、等,同時可了解腎臟功能狀態(tài),特別是健側(cè)腎功能。當靜脈尿路造影有禁忌或顯示不清時,可考慮逆行尿路造影。,診斷檢查,CT和MRI 是近代診斷腎癌的重要方法,可以發(fā)現(xiàn)0.5CM以上實質(zhì)內(nèi)占位病變,對腎癌診 斷有決定性意義。并有助于手術前分期。 磁共振成象對腎盞的侵犯范圍,腎靜脈和 腔靜脈內(nèi)癌栓以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有 一定優(yōu)點。,診斷檢查,6、 造影檢查 腎動脈造影可以決定腎癌診斷,還可顯示出癌腫侵犯鄰近器官的范圍,以
9、及區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。腎靜脈、下腔靜脈造影:可明確靜脈癌栓的部位、大小和靜脈壁的關系,有助于手術方案的制定。,腎癌分期,分期:有助于指導手術方式及判斷預后腫瘤局限于腎包膜內(nèi),d7cm為T2,腎癌分期,分期:有助于指導手術方式及判斷預后T3:侵犯腎周脂肪,但局限于腎周筋膜內(nèi);T4:侵犯鄰近器官或遠處轉(zhuǎn)移;,治療方法,1.手術治療2.腎動脈栓塞治療3.化學治療4.免疫治療5.放射治療,手術治療,這是治愈腎癌的主要方法。治
10、療腎癌的原則,除切除患有腫瘤的腎臟以外,亦應切除腫瘤細胞可能蔓延到的周圍組織,包括腎周圍脂肪和筋膜、腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)和腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)的癌栓。在某種特定情況下如孤立腎、對側(cè)腎功能不全、雙腎腎癌等可考慮作腎部分切除術或腎腫瘤挖出術。,腎動脈栓塞治療,對晚期或巨大腎癌必要時可腎動脈插管注入栓塞劑,或可同時進行動脈內(nèi)化療。,化學治療,腎癌具有多藥物耐藥基因,對化學治療不敏感?;熤蛔鳛檗D(zhuǎn)移性非 性非透明細胞的輔助治療方法。,免疫治療,腎
11、癌是一種容易誘發(fā)免疫功能的腫瘤。采用免疫治療可能對腫瘤的發(fā)展有一定抑制作用。,放射治療,對局部瘤床復發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者,姑息性放療可達到緩解疼痛,改善生存質(zhì)量的目的。近年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強適形放療對復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。,護理評估,一、術前評估1、生命體征2、年齡3、營養(yǎng)狀況4、心理狀況5、文化程度6、接受能力7、家庭社會支持程度,,二、術后評估1、生命體征2
12、、疼痛狀況3、術后出血情況4、傷口情況及各引流管引流情況。5、自理能力6、心理和認知狀況:包括病人和家屬的心理7、深靜脈血栓形成,護理措施,一,術前護理功能鍛煉:練習床上大小便及有效咳嗽術前準備:根據(jù)醫(yī)囑備皮、備血、皮試、清潔腸道、術前宣教心理護理:關心體貼患者,多與其交流,消除其顧慮,二,術后護理,1:癥狀護理:觀察患者有無腹脹、惡心嘔吐,疼痛等不適主訴,遵醫(yī)囑給予對癥處理 2:飲食護理:術后禁食水,待腸蠕動恢復恢復
13、后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食逐漸過渡到普食。多飲水,保證大便通暢。 3:體位與活動:去枕平臥6小時,頭偏向一側(cè)。待麻醉清醒,血壓平穩(wěn),改半臥或側(cè)臥位以便引流。,術后護理,4:病情觀察:定時擠壓引流管,保證通暢,嚴密觀察患者的意識和生命體征。注意傷口情況和引流液的顏色、量、性狀,注意有無新鮮出血。監(jiān)測腎功 腎癌有癌栓時,如果結(jié)扎下腔靜脈,術后可能出現(xiàn)蛋白尿,術后24 h監(jiān)測尿量,監(jiān)測腎功能。5:用藥護理:觀察藥物的作用與不良反應。
14、,術后護理,6:并發(fā)癥的護理,常見并發(fā)癥有感染、出血、。感染:觀察提問及白細胞的變化,遵醫(yī)囑合理使用抗生素,每天消毒尿道口兩次。出血:觀察傷口紗布是否有滲血,觀察引流液顏色、性狀和量,發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)生。7:心理護理:耐心講解有關疾病的治療和護理知識,幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護理診斷,一、疼痛:與手術切口和引流管刺激有關護理措施: ?妥善固定引流管,保持通暢,防止因牽拉、堵塞造成不適。 ?向患者說明疼痛的原
15、因及影響疼痛的因素,必要時遵醫(yī)囑予止痛劑應用。,二、清理呼吸道無效:與長期臥床有關護理措施:?教會病人深呼吸和有效咳嗽?痰液粘稠時應配合霧化吸入?定時幫助病人翻身拍背。三、組織灌注不足:與術中失血失液有關護理措施:?嚴密檢測患者血壓?術后病情允許情況下遵醫(yī)囑快速大量補液。,四、焦慮:與缺乏疾病知識和擔心愈后有關護理措施?幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因,進行心理 疏導,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 ?向病人適當
16、解釋疾病的治療方法和效 果,增強病人的治療信心,表現(xiàn)為主動參 與治療和護理計劃的制定、實施。,五、有感染的危險:與切口及留置引流管有關?術后每日定時監(jiān)測體溫三次,連續(xù)三天至平穩(wěn)。?保持口腔清潔衛(wèi)生,每日口腔護理兩次。?床旁引流袋低于導尿管出口水平,每周更換引流 袋1次,防止引流液逆流造成逆行感染。④預防肺部感染,每2小時協(xié)助翻身、叩背、咳痰, 必要時霧化吸入。⑤增強營養(yǎng),提高機體抵抗力。⑥遵醫(yī)囑使用抗生素,并觀察其
17、療效。,⑤,六 ,潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓:與長期臥床有關護理措施:?術后幫助患者做被動活動雙下肢,如協(xié)助膝踝關節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運動,麻醉清醒后,鼓勵主動運動,如用力蹬床等。避免膝下墊枕,協(xié)助翻身,術后第3天可在床邊活動,第四日可屋內(nèi)活動。?避免從下肢靜脈輸液,注意下肢保暖,必要時抬高下肢20-30度。?密切觀察雙下肢有無水腫,皮膚顏色、溫度、周徑,詢問患者有無酸、脹、痛等不適。,健康教育,1、指導患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求,以清淡
18、、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主,食物要合理加工與烹飪,養(yǎng)成良好的飲食習慣。2、定期門診復查,檢查血、尿常規(guī),腎功能,B超及生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶和了解對側(cè)腎臟情況3、注意天氣變化,預防感冒,避免重體力勞動,按時起居,生活有規(guī)律,適當鍛煉,增強體質(zhì),保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。,健康教育,4、避免使用腎毒性藥物,同時主動配合免疫調(diào)節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復發(fā)和延長生命。5、注意保護健側(cè)腎功能,使用對腎臟副作用小的藥
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