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文檔簡介
1、腸外營養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用,,第四季度靜療培訓,,,,,,"無腸女"生存30年創(chuàng)紀錄 靠全靜脈營養(yǎng)維持生命,國內首例依靠人工全靜脈營養(yǎng)維持生命的“無腸女”周綺思即將邁向新生命的“而立之年”,成為世界上存活時間最長的“無腸人”。,內容提要,輸注腸外營養(yǎng)液的護理,一、什么是腸外營養(yǎng)液(PN),腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN) 指無法經胃腸道攝取營養(yǎng)物或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身
2、代謝需要的患者,經靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素,以抑制分解代 謝、促進合成代謝并維持功能蛋白的功能。,腸外營養(yǎng)定義,胃腸道外全面營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN): 指所有營養(yǎng)素完全經腸外獲得的營養(yǎng)支持方式。,腸外營養(yǎng)定義,腸外營養(yǎng)定義,?,?,TPN 適應證,TPN 禁忌癥,2024/3/15,14,腸外營養(yǎng)的臨床應用,營養(yǎng)不良是臨床普遍問題,國家
3、病人組 發(fā)生率(%)USA普外科65USA內科48USA內科32?45UK矯形外科18UK普外科17?44UK炎性腸病30?50,15,2024/3/15,國內住院患者營養(yǎng)風險情況,,中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,14:263,2024/3/15,16,16,何時需要營養(yǎng)支持?,Ⅰ、確定對象 (營養(yǎng)篩查)主觀全面評定 (subjective globe ass
4、essment,SGA) —— 美國ASPEN指南推薦 1987微型營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment, MNA1999) 營養(yǎng)不良風險篩查2002(nutrition risk screening NRS 2002) ——歐洲ESPEN指南推薦 2002Ⅱ、確定時機,17,2024/3/15,ESPEN推薦應用 “營養(yǎng)風險篩查”,推薦使營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002
5、)作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具推薦的根據: 1、以住院患者為對象 2、具有循證基礎 3、相對簡單易用的原則,2024/3/15,18,營養(yǎng)風險篩查的內容,營養(yǎng)狀況受損評分(0-3分)疾病嚴重程度評分(0-3分)年齡評分:70歲及以上加1分,3項總評分為營養(yǎng)風險篩查總分,Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Scree
6、ning 2002.Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–42,2024/3/15,19,營養(yǎng)風險篩查的內容,營養(yǎng)風險篩查的內容,營養(yǎng)風險篩查評分結果判定,總分?3分:有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險 應結合臨床,制定營養(yǎng)支持計劃分值<3分:每周重復進行營養(yǎng)風險篩查,2024/3/15,22,入院病人,病人篩選,營養(yǎng)評價,制訂營養(yǎng)計劃,,營養(yǎng)支持實施,療效評估,病人監(jiān)測,結
7、束,結束治療,病人重新評價以及營養(yǎng)計劃修正,,,,,,,,,,,,,,,,有風險,無風險,需繼續(xù)營養(yǎng)支持,無需再營養(yǎng),目標實現,狀況改變,如何實施營養(yǎng)支持治療?,營養(yǎng)支持實施流程,23,,TPN如何配置輸注路徑是什么?,組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素和微量元素等20種左右的藥品,2024/3/15,25,腸外營養(yǎng)液,三小營養(yǎng)素,電解質: 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素:鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、
8、錳、磷 8種……14種維生素: 水溶性9種 脂溶性4種,26,2024/3/15,配置室清潔:有條件者在生物安全柜內配置,配液前后用75%酒精清潔臺面,并紫外線照射20min。配置室的無菌物品每周消毒2次。每月細菌培養(yǎng)1次配置前物品準備齊全,減少走動,配置前準備,TPN配制順序,將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸
9、液混入營養(yǎng)袋內最后把脂肪乳劑緩緩混入營養(yǎng)袋內氨基酸和葡萄糖先混合,最后加入脂肪乳劑(當無脂肪乳劑時,不能使用脂溶性維生素),2024/3/15,28,1、將無磷酸鹽的電解質加入氨基酸內 2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液 3、將上述溶液注入營養(yǎng)袋內(如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應在此時加入袋內 4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素,然后一起加入脂肪乳內5、用輕搖的方法混勻袋中內容物 注意:所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行,TP
10、N的配制程序,1.鈣劑和磷制劑應分別加在不同的溶液內,以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應≥1.5升。混合液中葡萄糖的最終濃度≤20%,有利于混合液的穩(wěn)定。當pH值降至5.0以下時,脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性。4.TPN應現配現用。一般24小時內輸完5.氨基酸具有緩沖和調節(jié)PH的作用,故應添加高濃度的氨基酸。6.胰島素在混合營養(yǎng)液中性質穩(wěn)定,可與各種靜脈制劑配伍混合。,配置的注意事項,2024/3/1
11、5,30,腸外營養(yǎng)液的保存,1.避光、冷藏保存。脂肪乳劑、含水溶性維生素的全營養(yǎng)混合液尤應注意避光。 2.配制完畢但暫時不輸注的全營養(yǎng)混合液應放置于冰箱4℃內環(huán)境中,準備輸注前l(fā)~2h從冰箱中取出,置于常溫下預熱。 3.配制完畢的全營養(yǎng)混合液在常溫下放置時間不超過24h。,營養(yǎng)評價,胃腸道功能評估,有胃腸道功能,腸內營養(yǎng),營養(yǎng)支持時間>4周,胃/空腸造口PEG/PEJ,鼻/空腸管,無胃腸道功能,腸外營養(yǎng),短期(<2周
12、),長期(>2周),胃腸道功能恢復,中心靜脈腸外營養(yǎng)PICC,外周靜脈腸外營養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是,否,是,否,營養(yǎng)支持途徑的選擇,胃腸道功能再評估,,,,,腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎,32,2024/3/15,2024/3/15,33,TPN輸注途徑,周圍靜脈輸注(PV)中心靜脈輸注(CV) -外周經中心靜脈導管(PICC) -頸靜脈 -
13、鎖骨下靜脈 -股靜脈,,,腸外營養(yǎng)支持途徑外周靜脈 中心靜脈導管胸前隧道輸液港經外周中央靜脈插管(PICC),34,2024/3/15,中央和外周靜脈營養(yǎng),35,2024/3/15,2024/3/15,36,外周靜脈輸注適應癥,腸外營養(yǎng)不超過10-14天輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500 mosm/L、pH值5.2以上營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管 臨床診療指南,腸外腸內營養(yǎng)學分冊,2006,2024/3/15,3
14、7,外周靜脈輸注禁忌癥,不適合經周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液超過10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物 美國靜脈輸液護理學會. 中華護理學會翻譯. 2002,外周靜脈營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)最好通過中心靜脈導管供給營養(yǎng),特別是長期需要靜脈營養(yǎng)支持的病人。,2024/3/15,39,中心靜脈輸注適應癥,腸外營養(yǎng)大于14天由于其他原因,要求長期輸液家庭腸外營養(yǎng) 臨床診療指南,腸外腸內營
15、養(yǎng)學分冊,2006,中心靜脈營養(yǎng),1.靜脈通道護理2.輸注期間護理:勤巡視、及時調節(jié)滴數,推薦使用輸液泵輸注。一般情況下,開始輸注的速度低于40ml/h,以后按20ml/(h.d)遞增,直到所需速度,通常不超過120ml/h,輸注TPN的護理,輸注過程中護理,輸注TPN的護理,1.用于輸注胃腸外營養(yǎng)液的輸液器每隔24h 更換1次,疑污染立即更換2.更換輸液器時遵守無菌技術操作原則和 標準預防3.所有給藥裝置
16、應為螺口鏈接裝置4.應考慮選擇精密輸液器并應用于藥物輸 入系統(tǒng),輸注裝置的護理,靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥的預防,(一)靜脈穿刺和置管有關的主要并發(fā)癥(二)代謝并發(fā)癥 (三)感染性并發(fā)癥,(一)靜脈穿刺和置管有關的主要并發(fā)癥,氣胸:病人靜脈穿刺時或置管后出現胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱時,應考慮氣胸的發(fā)生。 血管損傷胸導管損傷,靜脈穿刺和置管有關的主要并發(fā)癥,空氣栓塞導管移位:導管移位所致液體滲漏可使局部腫脹,若位于頸部則
17、出現呼吸困難,甚至并發(fā)感染等。應給予停止輸液,拔管和局部處理。靜脈炎:多發(fā)生于經外周靜脈營養(yǎng)支持時,輸液部位可見靜脈成條鎖狀,癜印、紅腫、觸痛、發(fā)熱等現象,一般經濕敷,更換部位或外涂可經皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后,可以逐步消退。,代謝并發(fā)癥,高血糖低血糖酮性高滲性昏迷代謝異常脂肪肝高氯性代謝性酸中毒肝功能異常和膽囊瘀膽腸粘膜萎縮和腸細菌移位等。,感染性并發(fā)癥,穿刺部位感染 在置管后數天或數周后出現,表現
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