肛門手術(shù)的鎮(zhèn)痛研

1、肛門疼痛和肛門手術(shù)的鎮(zhèn)痛研究,濮陽市華龍區(qū)人民醫(yī)院,肛門疼痛,肛門疼痛主要是指肛門內(nèi)以及肛門直腸周圍疼痛為主的一種癥狀，為多種肛門直腸疾病所共有。如肛裂、肛竇炎、血栓性外痔、肛旁膿腫、內(nèi)痔嵌頓、外痔水腫、肛管直腸癌以及肛門異物損傷、肛門直腸手術(shù)后等。而其疼痛的性質(zhì)、程度以及伴隨癥狀各有所異。,,1、肛裂 ：肛裂引起的疼痛，呈周期性，多發(fā)于大便時或大便后，主要由糞便刺激，潰瘍裂口擴(kuò)張所致。其疼痛為陣發(fā)性灼痛或刀割樣疼痛，可持續(xù)數(shù)分鐘；待糞

2、便通過后，疼痛減輕。另外，由于排便的刺激，內(nèi)括約肌可呈持續(xù)性痙攣，引起潰瘍裂口劇烈而持久的疼痛；往往可持續(xù)數(shù)小時之久，患者坐臥不安，十分痛苦；嚴(yán)重者可疼痛24小時以上。除了疼痛，肛裂者常伴有出血、便秘等癥狀。,,2、肛竇炎 ：一般為肛門部微痛、墜脹，排便時因糞便壓迫發(fā)炎的肛竇而致肛門部灼痛，若括約肌因受刺激而攣縮，疼痛則加劇，并向臀部及股后部放射。常伴有少量膿性或粘液性分泌物外溢、氣味臭，日久可致肛周潮濕、瘙癢等不適。,,3、血栓性外痔

3、 輕者有異物感，大多伴有脹痛。由于肛周靜脈血管破損，血塊凝結(jié)而成血栓，在肛門外皮下出現(xiàn)青紫圓形硬結(jié)節(jié)，一般在截石位3點、9點處。,,4、肛旁膿腫 以脹痛為主，釀膿時疼痛呈雞啄樣。由于肛旁膿腫的發(fā)生部位、膿腫大小、致病菌和患者機(jī)體抵抗力等種種因素不同，出現(xiàn)的癥狀和體征也各有異。常見的有肛門周圍皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸窩膿腫、直腸后膿腫，以及結(jié)核性膿腫等。這些膿腫除主要癥狀有所不同外，一般均半有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、便秘、排尿不暢等。與其他

4、部位不同的是約90%以上的肛旁膿腫可形成肛瘺，病程較長。,,5、內(nèi)痔嵌頓： 以脹痛、灼痛為主，多由于痔靜脈曲張、血絡(luò)破損、血栓形成，造成組織循環(huán)受限而脫出肛門外，無法回納，好發(fā)于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。故需盡早回納或手術(shù)治療，否則表面粘膜極易出血、破損，甚至并發(fā)感染。,,6、外痔水腫： 以墜脹、灼痛為主，表現(xiàn)為肛門邊緣局限性腫塊，質(zhì)硬、光滑、晶亮、觸痛明顯。多由于勞累，大便時努掙或手術(shù)刺激等造成。,,7、直腸癌 ：早期無疼痛，以后由于腫塊增大破潰

5、，可出現(xiàn)肛門部墜脹、隱痛，常見有大便習(xí)慣改變、膿血便、腹脹、腹痛、消瘦等癥狀。,,8、肛門異物損傷 ：多為外傷異物殘留或飲食不當(dāng)，魚刺、骨片嵌插肛管直腸所致，取出異物，疼痛即能緩解。若滯留時間過長，可引起局部感染。,,（9）肛門直腸神經(jīng)官能癥、 陰部神經(jīng)癥候群、直腸炎癥等均可引起肛門直腸疼痛，多為間歇性疼痛。臨床上常需注意，加以鑒別。,肛門術(shù)后疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛,肛門部創(chuàng)口疼痛是具有其復(fù)雜而特殊的生理功能。肛門局部神經(jīng)末梢非常豐富，齒線以下

6、受體神經(jīng)支配，感覺極為敏銳，特別是對疼痛有著特殊的敏感性。當(dāng)肛腸病變創(chuàng)傷性術(shù)后，或在診療過程中受到刺激，前列腺素，組胺，5-色胺，緩激肽等致疼物質(zhì)的釋出，刺激肛門擴(kuò)約肌，使之不斷收縮痙孿，產(chǎn)生疼痛。尤其是肛門部手術(shù)，多采用開放式術(shù)式，術(shù)后括約肌、皺皮肌易活動或痙攣，術(shù)后排便等原因易發(fā)生疼痛甚至劇烈疼痛，給患者帶來較大痛苦。加之患者恐懼心理，過度緊張，對疼痛過敏，輕觸即感劇疼難忍。因此，肛門術(shù)后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的。

7、,術(shù)后疼痛的常見誘因,誘發(fā)肛腸病術(shù)后疼痛的主要因素有： 1、局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷； 2、術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)受外界理化因素反復(fù)刺激 3、術(shù)后肛周水腫或局部感染； 4、排便時肛門擴(kuò)張，括約肌痙攣性收縮； 5、術(shù)后創(chuàng)面疤痕壓迫神經(jīng)； 6、麻醉不滿意或患者精神緊張，對疼痛過度敏感等。,術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ),術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)首先是切割切口時組織和神經(jīng)的損傷，繼而是組織損傷后釋放的炎性介質(zhì)，即

8、“致痛因子”，而致痛因子引起的疼痛是術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)。這些致痛因子主要由肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放，如鉀離子、緩激肽、P物質(zhì)、組織胺、氫離子、嘌呤等，這些炎性介質(zhì)一方面作為化學(xué)感受性刺激傳入，另一方面使外周和中樞神經(jīng)敏感化，導(dǎo)致痛覺超敏。,,根據(jù)疼痛原理，醫(yī)患都提出了肛門手術(shù)的無痛，手術(shù)后亦需長時間鎮(zhèn)痛的特殊要求。隨著疼痛機(jī)制和神經(jīng)生理學(xué)的研究進(jìn)展，近年來根據(jù)神經(jīng)可塑性的原理，對肛門手術(shù)的無痛技術(shù)作了一些研究，如超前鎮(zhèn)痛，

9、平衡鎮(zhèn)痛，長效鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛，綜合鎮(zhèn)痛等方法應(yīng)用于臨床并取得了良好的效果。,,一、肛門手術(shù)的無痛技術(shù).麻醉的意義與準(zhǔn)備1.1肛門手術(shù)麻醉的?？铺攸c肛管直腸下端部位的手術(shù)，一般都是門診手術(shù)范圍。需要肛腸外科醫(yī)生自己麻醉,獨立操作。如何提高麻醉質(zhì)量，保證安全有效的最佳效果，這是肛腸外科醫(yī)生的基本技能之一?；几啬c病的人眾多，有老人、幼兒、孕婦、青壯年等不同層面的群體，故肛腸科醫(yī)生要求是多學(xué)科知識，有處理不同學(xué)科病人的能力。根據(jù)不同的患者

10、、疾病的種類和體質(zhì)的不同選擇不同的麻醉方式,,1.2  理想的麻醉效果 無痛是在麻醉下，使病人在無疼痛的狀態(tài)下完成手術(shù).但麻醉不僅僅限于無痛，還需要鎮(zhèn)靜.情緒放松，醫(yī)患合作，避免患者恐懼、焦慮情緒。松弛肌肉放松而不緊張。不對麻醉和手術(shù)產(chǎn)生惡性刺激。較低的應(yīng)激反應(yīng)。穩(wěn)定的生理內(nèi)環(huán)境。,,1.3  選擇和實施麻醉的基本條件對麻醉個體意義的理解； 對麻醉藥及復(fù)蘇藥的全面認(rèn)識； 必要

11、的復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)設(shè)備； 具備突發(fā)事件的處理能力； 知情同意書的簽定。,,1．4麻醉前的準(zhǔn)備 完善的術(shù)前準(zhǔn)備，是麻醉手術(shù)成功的基礎(chǔ)。為防止麻醉意外，保證麻醉效果，在麻醉前應(yīng)全面了解病史，進(jìn)行全面查體，對心理和精神狀態(tài)、心肺功能等進(jìn)行的評估。 準(zhǔn)備：血尿常規(guī),出.凝血，凝血酶原，血小板等項目的檢測。麻醉藥品的選擇與過敏試驗。必要的術(shù)前用藥。如;鎮(zhèn)靜催眠藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，抗膽堿藥，抗組織胺藥，H2受體阻滯劑-甲氰咪呱

12、.抗酸藥，心血管用藥，如：硝酸甘油。,,2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥與超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛的概念： 超前鎮(zhèn)痛法:超前鎮(zhèn)痛是一種對抗中樞敏感化疼痛的治療方法，在手術(shù)切割前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到術(shù)后疼痛減輕，鎮(zhèn)痛時間延長及減少鎮(zhèn)痛藥量的目的。比如術(shù)前應(yīng)用曲馬多。即先發(fā)制痛或預(yù)先鎮(zhèn)痛。是一種防止中樞敏感化形成傷害作用的一種治療方法。,,2．1 手術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物， 試圖增強(qiáng)術(shù)后的鎮(zhèn)痛，防止中樞敏感。 鎮(zhèn)痛藥的作用是由減弱疼痛的感

13、受和改變對疼痛的反應(yīng)兩個方面構(gòu)成的。在解除痛疼的同時，對伴隨疼痛的不愉快情緒亦能減輕，使疼痛易于耐受。術(shù)前口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡，可待因，氨度芬、舒爾芬`芬太尼.或非甾醇類鎮(zhèn)痛藥如雙氯芬酸鈉等.以超前先發(fā)制痛，以防止術(shù)后疼痛的發(fā)生。,,2．2耳穴貼壓預(yù)防術(shù)后疼痛的臨床應(yīng)用。耳穴《交感神門腦心肺直腸下段大腸》表面貼敷王不留行顆粒，刺激耳廓的穴位以防止術(shù)后痛疼的一種方法。耳為百脈氣血匯集之處，與經(jīng)絡(luò)及臟俯密切相關(guān)。生物全息學(xué)說證明任何一個

14、獨立部分都包含著整體的信息。都是整體結(jié)構(gòu)與功能信息的縮影。,,2．3穴藥結(jié)合鎮(zhèn)痛作用的研究。采用中藥透皮臍融緩釋技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)辯證及針灸循經(jīng)取穴的優(yōu)點，榮昌肛泰具有較好的鎮(zhèn)痛作用。,,3、常用的局部麻醉藥及用量常用的麻醉藥品分為兩類，脂類：普魯卡因，氯普魯卡因，地卡因。酰胺類：利多卡因，布比卡因。 根據(jù)麻醉時間分為;短效：普魯卡因維持時間1-2小時，一次量不宜超過1G。利多卡因為中效，維時2-3小時每次用量不超過0.5G。布比卡

15、因局麻作用是利多卡因的4倍，維持麻醉時間約5--7小時左右，體內(nèi)蓄積少，是比較安全的長效局麻藥。鹽酸羅哌卡因注射液，,,4、肛門手術(shù)常用的麻醉方法有局部浸潤麻醉、表面麻醉、硬膜外阻滯麻醉、腰麻、骶管麻醉、氯胺酮基礎(chǔ)麻醉、異丙酚靜脈麻醉，一般首先選用骶麻，其次是局麻。,,5、骶管麻醉骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法,是簡單的單次硬膜外麻醉。正好位于督脈的腰俞穴部位，故有學(xué)者稱其為“腰俞穴”麻醉。骶管麻醉與

16、腰腧麻醉不同點；骶管麻醉垂刺斜入平穿藥量大。腰腧麻醉垂直直入一針到位簡單安全松弛效果好,,5．1歷史回顧；1901年Cathleen首先介紹從尾側(cè)刺入硬膜腔的方法，至今已有百年的歷史。上世紀(jì)40年代，用于無痛分娩。以后逐漸用于外科手術(shù)麻醉。1978年國際腰椎研討會上，認(rèn)為硬膜內(nèi)與硬膜外類固醇藥物注射對腰痛患者的治療是最有效的方法。確立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我國自80年代以來，對骶管的解剖和臨床應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究和探索。認(rèn)

17、為骶管麻醉與注射療法是一種安全，快速，有效的方法。,,5．2其特點；是選點清楚,操作簡單易行,松弛作用好,安全并發(fā)癥少,適應(yīng)范圍廣,除肛門肛管部手術(shù)外,亦可用于會陰部手術(shù),如鞘膜積液,包皮環(huán)切,巴氏腺造瘺等普外泌尿婦科的多種手術(shù)。,,由于骶管麻醉的成功率及不良反應(yīng)與骶骨、骶管的解剖因素，及操作技術(shù)有直接關(guān)聯(lián),。故應(yīng)提高操作技巧，避開解剖不利因素,可提高麻醉質(zhì)量,保障麻醉效果,避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。,,5．3 骶部解剖的特性與進(jìn)針骶骨后

18、面有上下兩處缺損，名曰腰骶間隙及骶尾間隙。骶管阻滯可分別由此進(jìn)入。腰骶間隙高3-4cm ,中腰寬2cm,一般呈v字型。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒v字型三角,,5．3．1體表標(biāo)志與穿刺關(guān)系；下部兩旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點的主要標(biāo)志。,,5．3．2形態(tài)與變移骶裂孔的形態(tài)、變異較大，寬度4MM-16MM，高度3MM-20MM，有人報告：骶裂孔形態(tài)多呈倒三角形（23%）、長

19、方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規(guī)則形（15%）。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對稱、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫(yī)生甚至麻醉專家謝榮也認(rèn)為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價值。,,5．3．3骶管內(nèi)容

20、與穿刺關(guān)系    骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4。7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數(shù)人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5。7CM至7。5CM，女性；4。5-6。4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應(yīng)超過3CM，囊在骶管內(nèi)緊貼后壁而遠(yuǎn)離前壁，前部布滿椎內(nèi)靜脈血管網(wǎng)，吻合豐富，血管固定不活動，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行

21、易出血。骶神經(jīng)根位于骶管硬膜外腔兩側(cè)，外包纖維鞘和脂肪。第1、2、3骶神經(jīng)根較粗大。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，肛門、肛管部主要有陰部神經(jīng)與肛門神經(jīng)支配。,,5．3．4  定位方法選點是要仔細(xì)體驗，手摸心會，注意總結(jié)自己的經(jīng)驗，提高穿刺成功率。腰腧穴的定位是麻醉成功的關(guān)鍵。,,A；直接觸摸法；兩骶角之間B：間接觸摸法，尾骨尖法定位首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4-6CM，以拇指壓此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四

22、骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為穿刺點。C：表面定位法；大小三角法從患者左右髂后上棘連線與骶裂孔中點形成一個呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡明易記。D：丁氏垂線法兩髂后上棘連線中點（即骶2棘突中點），垂直向下連線8cm，即可捫及凹陷。,,E；表面標(biāo)志法S2棘突中點到骶角連線中點的距離為5。7—7。5CM，即可從上

23、到下沿正線定位。F：5骨突定位法黃氏采用5骨突定位，認(rèn)為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時這個三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個，都能找出穿刺點部位。J；臀紋末端與骶尾關(guān)節(jié)聯(lián)合定位法肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時臀紋末端及骶尾關(guān)節(jié)上方1—2CM左右的凹陷處定位,,5．5  穿刺技巧 取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，以

24、5—10ml注射器手感操作較為靈敏，在選點處垂直進(jìn)針0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角標(biāo)志不清晰時，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長細(xì)而狹窄時，斜入法針尖穿過黃韌帶，進(jìn)入骶管的行程比垂直進(jìn)針要長，穿過韌帶時的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時，亦可在常規(guī)穿刺點上下左右少許移位，一般試穿均能成功。,,穿刺成功四要素的標(biāo)志為： （1）落

25、空感。 （2）抽無回液回血。 （3）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現(xiàn)象。 （4）注藥后組織無腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見皮下麻藥積聚而輕微隆起。 穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入，注完后再回抽無液，即拔針，十分鐘即可達(dá)到麻醉目的。,,5．6 不良反應(yīng)及處理 骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數(shù)病例在麻醉過程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等

26、。,,A 穿刺出血在不良反應(yīng)中出血比較常見，有人報告穿刺一次成功而出血者占26%，實踐臨床沒有這么多，僅約0.6%。多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。特別是碰到骶管，在前壁推進(jìn)，損傷和誤入血管的機(jī)率較高。對回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用其他麻醉。對回抽無血，注藥后有癥狀者，不能否認(rèn)因回抽而產(chǎn)生負(fù)壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項活瓣。所以對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)

27、現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。,,B．誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。 脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機(jī)率就越高。有報告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教訓(xùn)。  預(yù)防全脊麻措施采用穿刺點“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進(jìn)針”?！皩帨\勿深”，“入腔即?！?。注藥“寧少勿多”。注藥7—

28、8ml足夠，“邊推邊抽”的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻的可能，作好搶救 。,,C．腰腧麻醉致特異性反應(yīng)罕見，救治不及時，后果嚴(yán)重。注藥后出現(xiàn)脈緩，BP0/0，昏迷，H、P驟停。,,5. 7 骶麻配方：甲磺酸羅哌卡因10ml（89.4mg，魯抗制藥）+2%利多卡因5ml+生理鹽水5ml+腎上腺素1滴。1、麻醉效果好?；竞陀餐饴樽硇Ч粯樱瑹o一側(cè)偏麻，沒有1例再局麻加強(qiáng)。2、尿潴留減少。1例

29、術(shù)后6h未輸液發(fā)生尿潴留，經(jīng)熱敷下腹部緩解，緩解之后未有其它不適。原來應(yīng)用1%利多卡因15例約有5例尿潴留，個別病人尿潴留緩解后有排尿不暢感。3、用藥容量減少。一般應(yīng)用10—13ml，最少1例用7ml麻醉效果也很滿意。用藥容量的減小對減少麻醉意外的發(fā)生很有意義。4、麻醉時間較長。羅哌卡因的理論麻醉時間為2—4h，加腎上腺素后能夠達(dá)到6h，一部分達(dá)10h，能夠更好的緩解和抵抗亞甲藍(lán)的燒灼感。5、麻醉時間和羅哌卡因的濃度呈正相關(guān)。,,

30、6、小兒肛門手術(shù)骶管麻醉的鎮(zhèn)痛問題 采用靜脈套管針、持續(xù)骶管麻醉用于小兒肛腸外科手術(shù)是一種理想的選擇。小兒骶裂孔清楚，容易辨認(rèn)，骶管腔小，硬膜菲薄，神經(jīng)纖細(xì)，骶管給藥容易阻滯完善，能滿足無痛、松馳的要求。持續(xù)骶管可重復(fù)注藥，有效降低局麻藥中毒的危險。安全并發(fā)癥少，特別是適用嬰幼兒手術(shù)，有獨到之處。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵找準(zhǔn)用藥劑量骶管內(nèi)曲馬多2MG/KG時鎮(zhèn)痛效果，最為滿意。附用小劑量氯胺酮可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。48H無需鎮(zhèn)痛者

31、達(dá)60%。,,7、局部麻醉局麻具有簡便易行，安全并發(fā)癥少的優(yōu)點，但有肛門松馳較差，注射時疼痛的缺憾。 局部麻醉最常用，但不是最安全的麻醉，有中毒的潛在危險。當(dāng)然還是在骶麻失敗或病情需要時的重要方法之一。雖然簡單易行，但也有技術(shù)和經(jīng)驗的問題，麻醉技巧是很重要的。 肛腸科局麻多采用二點法、四點法、六點法麻醉。體會用3點法麻醉較為合理，在6點處垂直進(jìn)針，麻醉肛門N和肛尾韌帶，退至皮下潛行

32、浸潤至3點到9點，再由3、9點區(qū)各浸潤至11點、1點區(qū)?？焖龠M(jìn)針至深層，邊退邊注，2%利多卡因10ml麻醉效果即很好，達(dá)到無痛狀態(tài)。對單發(fā)的血栓性外痔類小病灶，可少量麻藥直接病灶部注射，即可達(dá)到麻醉無痛完成手術(shù)的效果。,,8、氯胺酮基礎(chǔ)麻醉 其麻醉狀態(tài)與方式和傳統(tǒng)全麻有很大區(qū)別。它選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦和皮質(zhì)傳導(dǎo)，作用部位在丘腦，而不抑制整個中樞，興奮大腦邊緣葉，這種雙重效應(yīng)稱為，《分離麻醉》。可興奮血管S心率快BP上升至2

33、00MMHG腦血流增加，顱內(nèi)壓升高，適用于14歲以下小兒手術(shù)。每公斤體重5MG/IM不良反應(yīng)；惡心嘔吐，聽視幻覺，惡夢，等不愉快的感覺。,,9、異丙酚在肛門手術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 異丙酚因具有起效快、維持時間短、麻醉深度易調(diào)節(jié)、停藥清醒快、蘇醒質(zhì)量高而特別適用于肛腸外科手術(shù)，對于急度敏感和緊張的病人，及肛周膿腫的病人,尤其是伴有顱壓，眼壓高者。應(yīng)用異丙酚靜脈麻醉安全有效，不但減少患者的痛苦，而且也能提高手術(shù)質(zhì)量。作用機(jī)理不清。可能

34、是對脂膜的非特異性作用。對中樞N元NA通道有影響，可降低腦血流量，腦代謝率，顱內(nèi)壓和腦耗氧量，抑制腦電活動。可引起A壓下降。每支200MG/20ML，500MG/50ML不良反應(yīng)；注射部位的疼痛。,,二、平衡鎮(zhèn)痛 平衡鎮(zhèn)痛法：又稱“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”、“多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛”，是利用不同止痛藥物協(xié)同作用以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的效果，同時用藥劑量減低而副作用減少的一種鎮(zhèn)痛方法。實際上是合用多種方法處理或預(yù)防術(shù)后痛疼的措施。 1、手術(shù)中的

35、規(guī)范操作， 2、必要的擴(kuò)肛； 3、內(nèi)括約肌的切斷， 4、減壓引流的通暢， 5、局部長效麻醉藥的應(yīng)用。 通過這些措施，取的更好的治療效果和無痛狀態(tài)，減少術(shù)后的并發(fā)證的發(fā)生。,,三、長效鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 手術(shù)后內(nèi)括肌痙攣可發(fā)生劇烈疼痛，并可因疼而發(fā)排尿障礙等，因此手術(shù)后鎮(zhèn)痛是痔瘺圍手術(shù)期的關(guān)鍵,亦是肛腸外科多年來為之攻關(guān)的重要課題。70年代初任氏報告了亞甲蘭作肛腸術(shù)后長效止痛劑獲得較好的

36、效果，80年代又有研制出復(fù)方薄荷腦注液（泯痛爾）用于術(shù)中的麻醉和術(shù)后的止痛。其它亦有報告復(fù)方烏甲素注射液，復(fù)方漢防已注射液、祖師麻、強(qiáng)痛定、曲馬多、烏頭等作用在肛門創(chuàng)面部注射以達(dá)到長效止痛的目的。其機(jī)理不一，但各有利弊。,,1．長效鎮(zhèn)痛的藥物1．1  亞甲蘭長效止痛機(jī)理有較強(qiáng)的親神經(jīng)性，0.2%溶液皮內(nèi)、皮下注射作用于神經(jīng)末稍，直接阻斷了神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)，可逆性損害末稍神經(jīng)髓質(zhì)產(chǎn)生止痛效果，新生的髓質(zhì)大約于30天

37、才修復(fù)完畢，故起到長效無痛作用。能維持3—20余天，可防止術(shù)后痙攣性疼痛或尿儲留。但約有4小時潛伏期，此期間局部亞甲蘭有刺激性的灼痛反應(yīng)。若與長效的局麻藥布比卡因合用，則避免灼痛感。另外由于感覺神經(jīng)的麻痹，部分患者可有肛門溢液溢氣，甚至有溢糞之虞，造成患者的不便。有人報告該藥長強(qiáng)穴封閉注射顯效率91.2%，其原理為阻斷了淺部的尾神經(jīng)、深部的會陰神經(jīng)和肛門神經(jīng)的傳導(dǎo)，解除了手術(shù)刺激所致的括約肌痙攣及疼痛 。,,1．2  

38、;復(fù)方薄荷腦注射液   是一種高效、長效、低毒的新型局部止痛劑，不但有良好的局麻作用，而且可直接達(dá)到術(shù)后長期止痛的目的。止痛效果維持2—10天。局部注藥有反應(yīng)性短時灼痛，可直接骶管注入。,,1．3 布烏合劑    6ml局部注射，術(shù)后止痛達(dá)3天以上，烏頭液是川烏、草烏提出的生物鹼，近代醫(yī)學(xué)科學(xué)研究表明，烏頭的鎮(zhèn)痛部位在中樞N系統(tǒng)，主要在脊髓以上N結(jié)構(gòu)，為中樞性鎮(zhèn)疼藥，提高痛域作用明顯，臨床上用于治

39、療手術(shù)切口及炎癥引起的痛疼有顯著療效，止痛效果好，無毒付反應(yīng)。,,1．4 復(fù)方丹參注射液     5---10ML創(chuàng)面注射無痛顯效率92。3%，丹參具有抗凝，抗血栓和鈣拮抗作用，產(chǎn)生擴(kuò)血管效應(yīng)。從而減少了致痛物質(zhì)聚集。同時在缺血再灌注治療中，丹參能對抗氧自由基和超鈣負(fù)荷的毒性，進(jìn)進(jìn)一步減輕疼痛。降解中的黃酮體化合物，不但有強(qiáng)烈的腎上腺素合成酶的抑制作用，可以抑制PC的凝聚，促進(jìn)局部的血液循環(huán)防止致

40、疼物質(zhì)的局部聚集，能提高痛域。具有較好的臨床鎮(zhèn)痛作用。,,2、微量鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛 亦有人用硬膜外或骶管置管后分次注藥，滴注法給藥或用微量鎮(zhèn)痛泵，控制持續(xù)慢速注藥，或病人自控鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥：嗎啡5mg（曲馬多100mg）、氟派利多5mg、布比10ml、N.S100ml/48h鎮(zhèn)痛泵自控止痛法（PCA）。這種新型止痛技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有良好的效果，但常會出現(xiàn)排尿困難，麻非付反應(yīng)惡心嘔吐，R抑制，價格較高，不易推廣。自控鎮(zhèn)痛法（簡稱

41、PCA）：PCA運(yùn)用程序化微泵技術(shù)，具有連續(xù)給藥的優(yōu)點。目前常用的是鎮(zhèn)痛泵，藥物配方：甲磺酸羅哌卡因178.8mg（20ml）+舒芬太尼0.1，生理鹽水加至100ml。,,四、術(shù)后綜合鎮(zhèn)痛 肛腸術(shù)后的精心護(hù)理和正確換藥是保證創(chuàng)口順利愈合的重要內(nèi)容，亦是無痛技術(shù)中極為重要的環(huán)節(jié)。1、口服鎮(zhèn)痛 肛腸術(shù)后48小時以內(nèi)主要反應(yīng)之一疼痛，肛腸科醫(yī)生應(yīng)把病人的痛疼看作是舉起一面引起醫(yī)生注意的“紅旗”，鼓勵他們有疼就說，答應(yīng)病人有疼必

42、止，酌情給予止痛劑，甚至中樞性鎮(zhèn)疼劑，如氨酚待因、嗎啡等口服，術(shù)后3—5小時曲馬多膠囊0.1、芬必得膠囊1?？诜?，以后不再服用。,,2、術(shù)后不要禁食，鼓勵早排便，在術(shù)后第二天即可排便。因為控便時間越長，便頭越干，使術(shù)后首次排便困難，越易掙擴(kuò)傷口引起痛疼或出血；排便時間增長，更易造成繼發(fā)性肛緣水腫而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用涼鹽水清洗坐浴，不會增加出血，并能減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,,3、長效麻醉藥術(shù)后止痛： 甲磺酸

43、羅哌卡因10ml（89.4mg，魯抗制藥）+亞甲藍(lán)20mg（2ml）+生理鹽水8ml+腎上腺腺素1滴，皮試針頭創(chuàng)面淺層和創(chuàng)沿皮膚注射。,,4、止痛藥納肛止痛： 術(shù)畢肛內(nèi)塞入吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉栓、嗎啡栓等，止痛效果滿意。 肛門栓劑作全身治療與口服制劑相比，更為安全有效，它有如下優(yōu)點：藥物不受胃腸pH或酶的破壞而失去活性，同時，直腸給藥可減少藥物對胃腸道的刺激。藥物經(jīng)直腸吸收，不會像口服藥物那樣受肝臟首過作用

44、破壞，還可減少藥物對肝臟的損害。直腸吸收比口服干擾因素少，對不能或者不愿吞服藥片、藥丸及膠囊的患者，特別是對嬰兒和兒童，可用此法給藥。對伴有嘔吐的患者，通過此種方法治療也不失為一種有效途徑。,,,,5、換藥 換藥時要在創(chuàng)面噴上地卡因溶液，使表面麻醉，然后再對創(chuàng)面隧道沖洗消毒，消除糞污及表面結(jié)扎的線頭等異物。 操作要輕柔，消毒棉棒或涂藥時應(yīng)從而無創(chuàng)區(qū)進(jìn)，從創(chuàng)面部出，以免刺激損傷創(chuàng)面，引起疼痛。油紗粗細(xì)要得當(dāng)，不要過多，應(yīng)填入創(chuàng)道中

45、，并留有空隙以便引流。,,6、中藥熏洗對肛腸術(shù)后的止痛與創(chuàng)面愈合有著不可輕視的作用。特別是對術(shù)后肛緣腫脹所致的疼痛效果特別顯著。方劑中選藥應(yīng)根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗而定，多采用苦參、黃柏、月石、川椒、白先皮、冰片等，臨床效果優(yōu)佳?？捎星鍩?、解毒、活血,化瘀、消腫、止痛之功效，坐浴后可涂九華膏、太寧栓，肛潔凈，或熊膽痔膏、濕潤燒傷膏.創(chuàng)面氦氖激光照射.。亦可用針灸、理療等措施鎮(zhèn)痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,,總之，肛門手術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛是多方位、多領(lǐng)域的