美敦力泵大劑量向?qū)У膽?yīng)用

1、1,712胰島素泵大劑量向?qū)У膽?yīng)用 (Bolus Wizard),2,2003年11月被美國(guó)《大眾科學(xué)雜志》評(píng)選為最佳創(chuàng)新獎(jiǎng),美國(guó)最重要的100項(xiàng)發(fā)明之一!,邁向人工胰腺的重要一步 !,3,3,大劑量估算總量 = 就餐輸注量 + 補(bǔ)充輸注量*,（當(dāng)前血糖值–血糖目標(biāo)值）胰島素敏感系數(shù),食物碳水化合物系數(shù),,,,,*活性胰島素,,,WHEN？,就餐 和/或 解決高血糖時(shí),,4,大劑量向?qū)А筒洼斪⒘?食物（CHO）就餐輸注量

2、= 碳水化合物系數(shù),,5,碳水化合物的系數(shù) Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR) 定義: 1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量500法則(速效胰島素，Lispro/Aspart)　 500 ? TDD每日胰島素總量 = g/u450法則(短效胰島素，RI) 450 ? TDD每日胰島素總量 = g/u,6,碳水化合物系數(shù)（I

3、CR）——500/450 法則,7,,,根據(jù)碳水化合物的量來(lái)調(diào)整就餐輸注量,（一）設(shè)置碳水化合物的系數(shù)（ICR） 　如：某患者ICR為1:20 （二）根據(jù)此比例，按照每餐攝入的碳水化合物的量 來(lái)計(jì)算每餐所需的就餐輸注量。 如：午餐進(jìn)食CHO100g，則100/20 = 5u,8,8,大劑量估算總量 = 就餐輸注量 + 補(bǔ)充輸注量*,（當(dāng)前血糖值–血糖目標(biāo)值）胰島素敏感系數(shù),食物碳水化合物系數(shù),

4、,,,,*活性胰島素,,,WHEN？,就餐 和/或 解決高血糖時(shí),,9,大劑量向?qū)Аa(bǔ)充輸注量,（當(dāng)前血糖值–血糖目標(biāo)值）補(bǔ)充輸注量 = 胰島素敏感系數(shù),,10,胰島素補(bǔ)充輸注量計(jì)算,（當(dāng)前血糖—目標(biāo)血糖）計(jì)算公式：補(bǔ)充輸注量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則）

5、,,,ISF = 1500（1800）/ 每日總量 / 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時(shí)后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時(shí)間發(fā)生的高血糖,11,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,12,經(jīng)驗(yàn)的方法,餐前測(cè)得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖

6、 可80%給予——經(jīng)驗(yàn)考慮扣除殘存胰島素睡前測(cè)得高血糖 可50%-80%給予——經(jīng)驗(yàn)考慮扣除殘存胰島素,防止“矯枉過(guò)正”！,13,經(jīng)驗(yàn)的考慮存在風(fēng)險(xiǎn),我們需要科學(xué)的方法！,為糾正高血糖，反復(fù)補(bǔ)充劑量，導(dǎo)致胰島素累積,低血糖,,,14,大劑量向?qū)А钚砸葝u素,補(bǔ)充輸注量 = （當(dāng)前血糖值–血糖目標(biāo)值）* 胰島素敏感系

7、數(shù)* 活性胰島素,,15,活性胰島素(active insulin),定義：已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的大劑量胰島素?；钚砸葝u素不是血液中的胰島素殘余量（藥代學(xué)）， 而是細(xì)胞中胰島素發(fā)揮降糖作用的殘余量（藥效學(xué)）。,,16,胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)(PK),指胰島素在血液中出現(xiàn)的速度，一般與胰島素在血液中達(dá)到 “峰值”水平的速度有關(guān)。也是指輸注后，在一段時(shí)間內(nèi)人體對(duì)胰島素的作用（胰島素吸收和分布）。,17,NovoLog&

8、#174; vs Humalog®藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù),Hedman, Diabetes Care 2001; 24(6):1120-21,18,胰島素的藥效學(xué)（PD）,胰島素藥效學(xué)主要研究胰島素如何影響人體，一般與胰島素具有降糖效應(yīng)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，即胰島素在細(xì)胞水平實(shí)際降低血糖的作用時(shí)間（胰島素的作用）。,19,胰島素活性隨時(shí)間的變化曲線,胰島素藥效學(xué)數(shù)據(jù),Adapted from Henry R: Diabetes Car

9、e 1999,20,藥代學(xué)（PK）≠ 藥效學(xué)（PD）,過(guò)去總認(rèn)為胰島素活性只與達(dá)峰時(shí)間或“藥代動(dòng)力學(xué)”相關(guān)，因此會(huì)簡(jiǎn)單認(rèn)為剩余胰島素是線性遞減曲線。用“藥代學(xué)”來(lái)衡量胰島素的降糖作用，是不準(zhǔn)確的。大劑量向?qū)魉邆涞南冗M(jìn)跟蹤能力，真正做到了精確地衡量“藥代學(xué)”和“藥效學(xué)”兩個(gè)方面，更準(zhǔn)確地輸注胰島素，更有效地控制血糖。,更準(zhǔn)確、更科學(xué),21,藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的比較,,Data from Mudaliar et al,Diabete

10、s Care，1999，P.1501,時(shí)間 (分鐘),峰值百分比,Insulin Aspart,22,我們需要知道胰島素在體內(nèi)怎樣、何時(shí)、在哪里起作用胰島素吸收胰島素分布胰島素作用科學(xué)研究提供的數(shù)據(jù)表明，隨時(shí)間的推移在體內(nèi)還殘留有多少活性胰島素,使用科學(xué)的方法來(lái)避免活性胰島素的體內(nèi)累積,,藥代動(dòng)力學(xué),,藥效學(xué),23,活性胰島素隨時(shí)間的變化曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0

12、,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,速效型,,,,常規(guī)型,,,,,,殘留量百分比,時(shí)間 (小時(shí)),24,,速效胰島素不同時(shí)間點(diǎn)的活性胰島素(％),在2小時(shí)40分時(shí)51% of 胰島素仍有活性,25,為什么活性胰島素使用藥效學(xué)？,在大劑量向?qū)е校覀兏P(guān)注活性胰島素的藥效學(xué)，是因?yàn)樗幮W(xué)是胰島素實(shí)際降糖的時(shí)間效果曲線利用Mudaliar等研究的活性胰島素曲線來(lái)計(jì)算體內(nèi)活性胰島素剩余量更安全和科學(xué)的方法,目的: 更好的控

13、制血糖,更少的低血糖發(fā)生率!,26,大劑量向?qū)Э勺詣?dòng)追蹤活性胰島素,活性胰島素是根據(jù)大劑量輸注后的時(shí)間和胰島素的類(lèi)型來(lái)確定的。大劑量向?qū)髯詣?dòng)計(jì)算活性胰島素并從估算值中減去 相應(yīng)數(shù)量，詳細(xì)信息會(huì)顯示在估算值詳細(xì)記錄的屏幕上。,,27,使用大劑量向?qū)У囊徊椒?根據(jù)預(yù)先的個(gè)性化設(shè)置您只需輸入的數(shù)據(jù)——當(dāng)前血糖值/攝入CHO量 自動(dòng)跟蹤體內(nèi)剩余活性胰島素量，機(jī)器自動(dòng)計(jì)算出估算值，檢查確認(rèn)并輸注,28,了解大劑量向?qū)У倪?/p>

14、輯,1、無(wú)活性胰島素時(shí)：就餐輸注量 + 補(bǔ)充輸注量2、有活性胰島素時(shí)：當(dāng)前血糖＞目標(biāo)血糖：需考慮活性胰島素 活性胰島素＜補(bǔ)充輸注量：就餐輸注量 +（補(bǔ)充輸注量-活性胰島素）活性胰島素＞補(bǔ)充輸注量：就餐輸注量 + 0當(dāng)前血糖＜目標(biāo)血糖：不考慮活性胰島素就餐輸注量 + 補(bǔ)充輸注量（負(fù)值）3、當(dāng)前血糖＜3.9mmol/L：處理低血糖，只能手動(dòng)輸注大劑量目標(biāo)血糖：建議設(shè)二段 早餐后-入睡前：4.4-7.8mmol/L

15、 入睡前-早餐前：4.4-6.1mmol/L,29,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量(不考慮）當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)ISF3、活性胰島素（無(wú)）4、估算總量：就餐 + 補(bǔ)充,例如:60 克ICR 1:15,,60/15 = 4 U,例如:當(dāng)前血糖值：5.5 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升ISF：2.7,估計(jì)總量,4 U,

16、組成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?,當(dāng)前血糖值 = 目標(biāo)血糖值,30,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)ISF3、活性胰島素（無(wú)）4、估計(jì)總量：就餐 + 補(bǔ)充,例如:60 克ICR 1:15,例如:當(dāng)前血糖值：10.9 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升ISF：2.7,估計(jì)總量,6 U,組成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?,當(dāng)前血糖值 ＞ 目標(biāo)血

17、糖值,,（10.9-5.5）/2.7 = 2,60/15 = 4 U,,31,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)ISF3、活性胰島素（無(wú)）4、估計(jì)總量：就餐 + 補(bǔ)充,例如:60 克ICR 1:15,例如:當(dāng)前血糖值：4.5 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升ISF：2.7,估計(jì)總量,3.6 U,組成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?,當(dāng)前血糖值 ＜

18、目標(biāo)血糖值,,(4.5-5.5)/2.7 = -0.4U,60/15 = 4 U,,32,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)ISF3、活性胰島素（考慮）4、估計(jì)總量：就餐+（補(bǔ)充-活性）,例如:0 克ICR 1:10,例如:當(dāng)前血糖值：10.9 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升ISF：2.7,估計(jì)總量,0.6 U,組成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?/p>

19、4,高血糖，活性胰島素＜補(bǔ)充輸注量,,（10.9-5.5）/2.7 = 2U,0/10 = 0 U,,活性胰島素:,1.4 U,33,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)ISF3、活性胰島素（考慮）4、估計(jì)總量：就餐 + 0,例如:60 克ICR 1:10,例如:當(dāng)前血糖值：10.9 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升ISF：2.7,估計(jì)總量,6 U,組

20、成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?,高血糖，活性胰島素＞補(bǔ)充輸注量,,（10.9-5.5）/2.7 = 2U,60/10 = 6 U,,活性胰島素:,3 U,34,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù) ISF3、活性胰島素（不考慮）4、估計(jì)總量：就餐 + 補(bǔ)充,例如:60 克ICR 1:10,例如:當(dāng)前血糖值：4.4 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升

21、ISF：2.7,估計(jì)總量,5.6 U,三個(gè)組成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?,當(dāng)前血糖值＜目標(biāo)血糖值，活性胰島素＞補(bǔ)充輸注量,,(4.4-5.5)/2.7 = -0.4U,60/10 = 6 U,,活性胰島素:,1 U,35,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù) ISF3、活性胰島素（無(wú)）4、估計(jì)總量：就餐 + 補(bǔ)充,例如:60 克ICR 1:10,例如:當(dāng)

22、前血糖值：3.5 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升ISF：2.7,估計(jì)總量,5.3 U,組成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?,當(dāng)前血糖值＜3.9mmol/L（低血糖）,,(3.5-5.5)/2.7 = -0.7U,60/10 = 6 U,,只能手動(dòng)輸注大劑量,36,1、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR2、補(bǔ)充輸注量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù)ISF3、活性胰島素（不考慮）4、估計(jì)總量：就餐 + 補(bǔ)充

23、,例如:60 克ICR 1:15,例如:當(dāng)前血糖值：3.8 毫摩爾/升目標(biāo)血糖值：5.5 毫摩爾/升ISF：2.7,估計(jì)總量,3.4 U,三個(gè)組成部分,大劑量向?qū)褂眠壿嫛纠?,當(dāng)前血糖值＜3.9mmol/L（低血糖）,,(3.8-5.5)/2.7 = -0.6U,60/15 = 4 U,,活性胰島素:,2 U,37,MiniMed低血糖只有血糖正常時(shí)才能輸注大劑量請(qǐng)治療低血糖，監(jiān)測(cè)血糖值,向?qū)Р粫?huì)讓患者輸注大劑量

24、，即使他準(zhǔn)備進(jìn)餐。但是，該患者可以：1、手動(dòng)輸注大劑量 或 2、可選擇使用大劑量向?qū)?- 輸入空白血糖值 - 輸入碳水化合物(減少10–15克) - 允許向?qū)Ч烙?jì)大劑量值,注釋:如果當(dāng)前血糖值低于3.9毫摩爾/升,胰島素泵屏幕顯示,38,提 示,基礎(chǔ)胰島素沒(méi)有作為 “活性胰島素”被跟蹤！只計(jì)算就餐輸注量時(shí)，不會(huì)考慮活性胰島素！只對(duì)高血糖估計(jì)補(bǔ)充輸注量時(shí)，考慮了活性胰島素！,39,,＊注：輸入BG≤3.9m

25、mol/L時(shí)，大劑量向?qū)Р挥栌?jì)算。,40,使用712大劑量向?qū)?舉例-1,一個(gè)45歲的中年男子佩戴712胰島素泵他的胰島素敏感系數(shù)（ISF）為1：1.1 他的目標(biāo)血糖值7.8 mmol/L輸注12單位大劑量3小時(shí)后測(cè)血糖為12.2mmol/L該計(jì)算器自動(dòng)測(cè)出上次大劑量后活性胰島素為4.9單位請(qǐng)問(wèn)他應(yīng)該打多少單位的估算總量?,41,0 U,42,臨 床 舉 例 - 2,患者：王XX, 男性，1DM，使用短效胰島素

26、進(jìn)行CSII治療。712大劑量向?qū)е蓄A(yù)設(shè)參數(shù)：胰島素敏感系數(shù)為2.3mmol/L 目標(biāo)血糖值7.8 mmol/L早餐前注射12U，早餐后2小時(shí)血糖是16.1mmol/L 問(wèn)：此時(shí)該患者需要追加胰島素嗎？如要追加應(yīng)加多少？,0U,43,臨 床 舉 例 - 3,712大劑量向?qū)е蓄A(yù)設(shè)參數(shù)：胰島素敏感系數(shù)為2.3mmol/L 目標(biāo)血糖值7.8 mmol/L午餐前注射10U，午餐后2小時(shí)血糖是12.9mmol

27、/L 問(wèn)：此時(shí)該患者需要追加胰島素嗎？如要追加應(yīng)加多少？,0.8U,44,糾正高血糖 避免低血糖 減少醫(yī)生的工作時(shí)間,科學(xué)的計(jì)算方法和跟蹤方法——可信賴(lài)的結(jié)果！,大劑量向?qū)?，一步操作，?jiǎn)單方便,45,712胰島素泵,,46,醫(yī)生的好助手,可信賴(lài)：活性胰島素藥效學(xué)、科學(xué)的方法（電腦軟件計(jì)算）、泵的性能穩(wěn)定、國(guó)外的廣泛應(yīng)用、規(guī)避低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)工作：減少醫(yī)生計(jì)算時(shí)間、協(xié)助醫(yī)生解決臨時(shí)緊急的高血糖問(wèn)題簡(jiǎn)單方便：一步操

28、作（輸入血糖、一步到位；病人易學(xué)易用）、中文在線幫助,47,醫(yī)生：？已熟練掌握泵的基本功能喜歡接受新事物希望嚴(yán)格控制病人血糖擔(dān)心低血糖發(fā)生,助 手,48,病人的保健醫(yī),技術(shù)好：國(guó)外先進(jìn)技術(shù)、廣泛應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、計(jì)算準(zhǔn)確、規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)、泵的性能穩(wěn)定方便——隨叫隨到：貼身服務(wù)、輸入血糖一步到位、在線提示經(jīng)濟(jì)實(shí)惠：醫(yī)生治療費(fèi)用（時(shí)間、費(fèi)用）、避免低血糖潛在風(fēng)險(xiǎn),49,病人：？ 已熟練掌握泵的基本功能有糖尿病知識(shí)及自我管理能力