泵治療的大劑量馬學(xué)毅

1、胰島素泵治療的追加量（分類、計算、校正）,解放軍總醫(yī)院第304臨床部內(nèi)分泌科馬學(xué)毅,胰島素泵基本功能,模擬胰島素的基礎(chǔ)分泌 模擬進(jìn)食后快速大量分泌胰島素,,,,,,,,,,,,餐前大劑量分泌,餐前大劑量分泌,,餐前大劑量分泌,運動時降低基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)分泌,,圖1 生理狀態(tài)自身胰島素分泌： 由基礎(chǔ)分泌 　　與進(jìn)餐時大量分泌 　　兩部分組成， 運動時能自動減少基礎(chǔ)胰島素分泌。,,,,,,,,,,,餐前追加量,餐前追加量,

2、,餐前追加量,運動前降低基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率,,圖２ 胰島素泵模擬分泌： 由基礎(chǔ)輸入 　　 與進(jìn)餐時追加量　　　兩部分組成， 運動時能自動減少基礎(chǔ)量輸出。,追加量的含義,在泵基礎(chǔ)率不斷輸入的情況下，任何時間通過泵上的按鈕再追加注入一定劑量的胰島素—追加量。這種追加輸入的胰島素是為了抑制急劇升高的血糖水平，其直接的效果就是降低高血糖。追加劑量要比基礎(chǔ)率大的多，也有人稱之為餐前大劑量,,追加量的重要作用,用好“追加量”這一功能

3、，可使泵使用者真正達(dá)到生活、飲食靈活自由，血糖控制良好、平穩(wěn)、安全,追加量分為：,餐前追加量：無論主餐還是加餐糾正高血糖時的補(bǔ)充追加量,胰島素泵治療時為什么　要給追加胰島素,抑制進(jìn)食后急劇升高的血糖當(dāng)泵的基礎(chǔ)率的設(shè)置正確時，血糖的高低主要受下列因素影響：所吃的食物中CHO含量餐前追加量的多少進(jìn)食前后體力活動量大小,進(jìn)食前追加量的準(zhǔn)確計算要根據(jù)所吃的食物種類、數(shù)量而定,所有的食物均含有：碳水化合物（CHO）：淀粉與糖類統(tǒng)稱

4、脂肪蛋白質(zhì)水維生素、礦物質(zhì) 對餐后血糖直接影響最大的是ＣＨＯ，90％～100％的CHO最終都會轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟潜晃?，使進(jìn)食后的血糖升高,,脂肪、蛋白質(zhì)類食物就較少直接升高血糖（雖然在某些1型或2型糖尿病人脂肪、蛋白質(zhì)飲食也會引起較大的血糖波動）對絕大多數(shù)泵治療者，僅計算食物中的碳水化合物含量就能準(zhǔn)確估算出血糖升高程度以及需要給多少追加量,,胰島素泵的追加量的計算是根據(jù)食物中的CHO重量計算，而不是根據(jù)其中的熱量計算的。因為熱量

5、與血糖的升高不全相關(guān),,對絕大多數(shù)泵治療者僅計算食物中的碳水化合物含量就能準(zhǔn)確估算出血糖升高程度以及需要給多少追加量胰島素。,學(xué)會計算追加量,對以下的人保持血糖穩(wěn)定特別重要：對胰島素非常敏感的糖尿病人每日胰島素用量很小的人 （如<20u/日）矮小消瘦的糖尿病人活動量或運動量很大的糖尿病人,準(zhǔn)確計算追加量需要了解,吃什么樣的食物、吃多少大約能升高多少血糖？1個單位胰島

6、素能降低多少血糖？每吃多少克ＣＨＯ需要1個單位胰島素？,食物中碳水化合物的來源,各種谷類薯類（如小米、玉米、紅薯，土豆等）各類糧食（大米、小麥、燕麥，蕎麥等）各類甜點類（如蛋糕、餅干、松餅、曲奇，巧克力派點心等）冷凍甜食類（如冰激凌、冰棒，雪糕等）各類含糖飲料（如果汁、可口可樂、雪碧，冰紅茶等）某些含淀粉量高的蔬菜（如碗豆、山藥、南瓜、胡蘿卜，藕、菱角等）,,水果類（新鮮的、冷凍的、罐裝的，曬干的）各類乳制品（如牛奶、羊奶

7、，酸奶等，但不包括奶酪）各類酒類（如啤酒、白酒，果酒）蜂蜜、糖漿，糖蜜果醬、果凍，蜜餞糖果類：各種糖塊、白糖，紅糖,注意,肉類、魚類、蛋類、奶酪類，油類均不是ＣＨＯ類食物。 除了含有較多淀粉的蔬菜（土豆、豌豆、山藥、紅薯、南瓜、胡蘿卜，藕、菱角等），其它蔬菜因ＣＨＯ含量很少可以不記入ＣＨＯ量計算。 豆類即含蛋白質(zhì)也含碳水化合物。,ＣＨＯ食物重量≠所含ＣＨＯ的重量,以下ＣＨＯ類食物均含12克ＣＨＯ：一杯牛奶重224克一塊

8、長方形的全麥薄脆餅干重14克、一湯匙白糖重12克，,,每1gＣＨＯ可以平均升高血糖3～4mg/dl（相當(dāng)于0.17－0.22 mmol/L），在體重特別輕的人（<30公斤）及兒童，1gＣＨＯ可能會升高血糖達(dá)6mg/dl（0.3mmol/L）,,泵治療中餐前追加量的計算完全是按食物中的CHO重量來計算的，而不是按食物的實際重量或所含的熱卡來計算的，這就要求我們要學(xué)會估算不同種類食物中CHO重量。,每天能吃多少克ＣＨＯ？,每日熱量

9、÷８＝每日ＣＨＯ重量（克）,,先計算每日能吃多少熱量,根據(jù)一個人（包括兩性）日常生活中體力活動量大小了解自己的熱量因子（又叫卡路里因子）每日能吃的熱量=理想體重×熱量因子÷0.45（常數(shù)）,,,身高160cm男子，23歲，體重50公斤，每日中等活動量從表1中查到他的理想體重為60公斤，從表2中查到他的熱量因子是15，則他每日能吃的熱量=他的理想體重×熱量因子÷0.45（計算常數(shù)

10、）＝60×15÷0.45＝1983≈2000千卡。,健康飲食,總熱量的50－60％應(yīng)當(dāng)來自碳水化合物（CHO）， 如按50％熱量來自CHO計算，則2000×0.5＝1000千卡 ，這1000千卡熱量應(yīng)來自面包、大米、白面、谷類、蔬菜、水果，牛奶等食物，由于1克CHO產(chǎn)熱4千卡，所以1000千卡÷4千卡/克＝250克，這就是這位患者每天能吃的總CHO克重，,,這里所說的碳水化合物（CHO）克重并不是

11、熟食的重量，而是熟食中CHO的含量。250克應(yīng)包括三餐以及所有加餐、零食在內(nèi)的全部碳水化合物重量。,用三種方法來安排飲食：,早餐1/3，午餐1/3，晚餐1/6，睡前加餐1/6一日三次正餐+二次加餐三餐平均分配碳水化合物重量（克）≠食物重量（克）當(dāng)胰島素泵的基礎(chǔ)率使用正確時，不再需要用加餐來預(yù)防低血糖，這與過去多次皮下注射胰島素時必須加餐來預(yù)防低血糖是根本不同的。,每天總碳水化合物數(shù)量的改變由以下幾個因素來決定的,身高與體重

12、每天的飲食習(xí)慣、工作生活作息安排喜愛吃的食物、體力活動量大小身體健康狀態(tài)糖尿病治療目標(biāo)治療糖尿病的藥物與給藥時間方式,食物成分對餐后血糖的影響,怎樣計算各種食物中碳水化合物含量：,一、從食品外包裝的說明中直接獲知其中碳水化合物含量：,紳士牌芝士條包裝筒標(biāo)簽上的營養(yǎng)說明,總脂肪 12g 占每日熱量比例（％） 18％飽和脂肪 2.5g

13、 13％ 不飽和脂肪 1.0g 單不飽和脂肪 4.5g 膽固醇 0mg 0％

14、 鈉 320mg 14％ 總碳水化合物 13g 4％ 糖 1g

15、 膳食纖維 <1g 3％ 維生素A 2％維生素C 0 鈣

16、 0鎂 0蛋白質(zhì) 2g,例如,一位患者每注射1u追加量可以吃15克CHO，要吃紳士牌芝士條1份（含總CHO13g）追加量=13÷15＝0.8~0.9u一筒芝士條重184克，一份重28克，他需要在秤上秤28克（約30克）芝士，并在吃前追加注入約0.8單位追加量

17、即可。,Elsie’s牌低脂酸奶,每份1杯（重225克）每包裝4杯，每杯含120卡路里、脂肪 0 營養(yǎng)成分： 占每日熱量比例：總脂肪 0 0％飽和脂肪酸 0 0％膽固醇 5mg 2％鹽

18、 180mg 8％總碳水化合物 17g 6％膳食纖維 0g 0％糖 17g蛋白質(zhì) 12g,,已知自己每吃10克CHO需要1u Bolus從食品標(biāo)簽上知道這杯低脂酸奶含有碳水化合物17g，要吃這樣的一杯（225g）酸奶時，只要事先給（1

19、7÷10＝）1.7u Bolus就可以了。,二、,從營養(yǎng)成份表中查找CHO重量,從營養(yǎng)成份表中查找CHO重量,每份10gCHO,47.6gCHO,25gCHO,CHO 50g,CHO55g,38gCHO,65gCHO,47gCHO,33.3gCHO,,對所要吃的食物進(jìn)行秤量從表找出所吃要的食品中碳水化合物含量（克重）這份食物碳水化合物（克）= 食物重量（克）×每100克食物中碳水化合物重量（克）÷100

20、,這就需要每一位泵使用者事先必備一套秤量工具：,（1）小型臺式秤（2）不同大小的杯子或碗（自己標(biāo)記上：1杯、1/2杯、1/3杯、1/4杯），或直接購買有準(zhǔn)確刻度的杯或碗。（3）不同大小的湯匙對所要吃的食物進(jìn)行秤重，然后計算出其中所含的碳水化合物重量。,17.2×2.5=43gCHO,5.3×1.65=8.7gCHO,4.2×4=16.8gCHO,（0.8×5.4）+（0.6×8.8

21、）=4.3+5.28=9.6gCHO,一頓復(fù)合中餐中CHO含量計算,要吃150g蒸南瓜，從表中查到100g南瓜含CHO是5.3克，則150g蒸南瓜中含有8.7g CHO；還要吃一份炒土豆絲（用250g生土豆）每100克土豆含CHO17.2g，則這份炒土豆絲含43gCHO，家常豆腐400g（ 100g豆腐含4.2gCHO）則這份家常豆腐共含16.8g CHO，青椒80g+胡羅卜60g+肉絲150g=（0.8×5.4）+（0.6

22、×8.8）=4.3+5.28=9.6g CHO 。這一餐吃的總CHO重量＝8.7g+43g+16.8g+9.6g =78.1克。,,三、利用碳水化合物因子表進(jìn)行計算食物中CHO含量,利用碳水化合物因子表進(jìn)行計算,（1）首先秤一下該食品的實際重量（克）（2）從前表中查到該食品的CHO因子（3）用食物重量×CHO因子＝它所含CHO重量（克）,例如,一位患者想吃意大利面條，他首先秤一下自己的空盤子的重量，然后盛上自己

23、想吃的意大利面條，秤重，減去空盤重量即等于意大利面條重量，假設(shè)意大利面條共重200克，從表中查到面條的CHO因子是0.26這份面條所含的CHO重量＝200×0.26＝56克，這份200克面條實際含的CHO只重56克。,例如,要吃250g葡萄， 葡萄的CHO因 子是0.17，其中 的CHO含量為：250×0.17=42.5g,如何計算每吃多少克碳水化合物食物需要1單位追加量胰島素？,方法一：500定律：

24、適用于超短效胰島素450定律：適用于短效胰島素,,1、首先算出TDD2、用500（或450）÷TDD =1U追加量胰島素可以吃多少克CHO食物。,例如,一位患者全天胰島素泵總量（基礎(chǔ)率+總追加量）=46U，且血糖控制良好。采用超短效胰島素治療采用500定律：500÷46=11他每吃11克碳水化合物食物需要1U追加量胰島素他的INS：CHO=1：11,方法二：,根據(jù)全天所能吃的食物中　的ＣＨＯ總重量計算

25、ＣＨＯ總重量（克）÷胰島素泵總追加劑量＝每吃多少克ＣＨＯ需要1Ｕ胰島素，,例如,一位患者全天飲食總碳水化合物為250克，（包括糧食、蔬菜、水果、牛奶等）他每天胰島素總量為50u，且血糖控制良好 胰島素泵的基礎(chǔ)率、追加量各占總量之50%則總追加量=50×0.5=25 U250克÷25U= 10g /1U Bolus，這位患者每吃10克CHO需要追加1U Bolus （他的INS：CHO=1：10）,

26、,當(dāng)進(jìn)食了某種食物4h后血糖升高值不超過進(jìn)食前的血糖值+1.7mmol /L（30mg/d1）時，所計算出的這個CHO/INS比例就很合適（超短效胰島素看餐后3h血糖）,進(jìn)食前追加量的計算,方法一：根據(jù)INS:CHO比例計算首先：確定自己每吃多少克ＣＨＯ需要1Ｕ追加量？其次：確定自己要吃的食物中有多少克ＣＨＯ？最后：計算出進(jìn)食這種食物前需要多少單位追加量？,假如還是前面那位患者，要吃250g（含43gCHO） 的葡萄,由于這位患者

27、每吃10克CHO需要追加1U Bolus （INS：CHO =1：10）進(jìn)食43g葡萄前就需要：43÷10/1U = 4.3U 的追加量,方法二：根據(jù)全日的總追加量與總CHO量計算：,先找出全天吃的CHO總重量多少克？全天總追加量是多少U ？將全天吃的CHO總重量÷總追加量=每1單位追加量可以吃的CHO重量,例如,全天吃的CHO總重量是250克全天總追加量為15U則250g÷15U=16-17g/

28、1U每吃16gCHO需要1單位追加量。,方法三：500/450公式,先算出TDD采用短效胰島素者用450÷TDD=1U追加量胰島素可以吃多少克CHO食物。假如每吃16gCHO需要1UBolus,,飲食計劃為： 早餐 50g CHO 午餐 75g CHO

29、 晚餐 100g CHO 睡前加餐 25g CHO 則 早餐前Bolus =50÷16≈3u 午餐前Bolus =75÷16≈4.7-5u 晚餐前Bolus =100÷16≈6u 睡前加餐前Bolus =25÷16≈1.

30、5-1.6u 只要在早餐前、午餐前、晚餐前及睡前加餐前分別通過泵注入3u、5u、6u、1.5u的Bolus即可。,如何判定餐前追加量是否準(zhǔn)確？,第一步：準(zhǔn)確計算要吃的這一餐中ＣＨＯ含量第二步：計算出自己每吃多少克CHO需要1單位胰島素第三步：準(zhǔn)確計算出吃這一餐要給多少餐前追加量第四步：餐前15分鐘自測血糖，當(dāng)餐前血糖在80-150mg/dl（4.4-8.3mmol/L）此前4h內(nèi)無低血糖、3.5h內(nèi)未再進(jìn)食并未給任何在追加量

31、時則可以開始檢測追加量是否準(zhǔn)確。,,第五步：采用短效胰島素者，于餐前30分鐘，注入上述計算出的餐前追加量，采用超短效胰島素者，于餐前5-15分鐘注入追加量后進(jìn)食。第六步：于餐后1h自測血糖1次，進(jìn)食后可接收的血糖增高速度為餐后1h血糖較餐前血糖升高40-80mg/dl（2.2到4.4mmol /L ）如餐后1h血糖升高<40mg/dl（2.2mmol /L ）則餐前追加量太大，以后應(yīng)每半小時測一次血糖，以避免低血糖。,,如餐后1

32、h血糖超過240mg/dl（13.3mmol/L），提示所給的追加量太少，補(bǔ)充注入糾正高血糖的追加劑量結(jié)束檢測。如監(jiān)測中任何時間的血糖<65mg/dl（3.6mmol/L），表示追加量太大，應(yīng)立即終止檢測。,餐前追加量太少的標(biāo)志,餐前血糖或加餐前的血糖很理想，但進(jìn)食后血糖升高，直至下一餐或睡前血糖仍未下降。,餐前追加量太多的標(biāo)志,餐前血糖或加餐前血糖很理想，但進(jìn)食后1-4h內(nèi)血糖下降太多或太快,,,,,,,,,,,,,,,,血糖

33、（mg/dl）,200,150 　　　　　　　　　　　　　　　追加量太少　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　追加量正好100,50 　　　　　　　　 　　　　　　追加量太多,圖3 以餐后不同時間檢測的血糖水平判斷追加量是否正確：如餐后2h血糖恢復(fù)至餐前水平時必將于餐后3-4h發(fā)生低血糖而以餐后3-3.5h血糖恢復(fù)至餐前水平時的追加量最合適。,進(jìn)餐

34、 　　 1h 　　2h 　 3h,,,,現(xiàn)在休息,糾正高血糖的補(bǔ)充追加量,,計算胰島素敏感因子（ISF）,1、1500定律——計算胰島素敏感因子（適用于采用短效胰島素者）： ISF=1500÷ TDD (u/日),,2、1800定律——（適用于采用超短效胰島素者）：ISF=1800÷ TDD (u/日)ISF表示1U胰島素能降低多少血糖？,計算糾正高血糖的補(bǔ)充追加量：,（1）計算一下當(dāng)前的高

35、血糖較平日目標(biāo)血糖高了多少？（2）根據(jù)ISF計算糾正高血糖所需補(bǔ)充的追加劑量：補(bǔ)充追加量=（實測血糖—目標(biāo)血糖）÷ISF,餐前高血糖時追加劑量的計算,餐前高血糖時的追加劑量=進(jìn)食前追加量+糾正高血糖的補(bǔ)充追加量。,全天胰島素應(yīng)用正確的標(biāo)志：,（1）很少需要使用糾正高血糖的補(bǔ)充追加量（2）很少發(fā)生低血糖。,多次加餐時追加劑量的計算：“體內(nèi)未被消耗的胰島素規(guī)律”,,,,,,,,,,,,,,,,午餐前追加量 加餐追加量

36、 晚餐追加量 糾正高血糖追加量,糾正高血糖追加量,,12 14 18 20 22 24體內(nèi)未被消耗的胰島素規(guī)律：數(shù)小時內(nèi)連續(xù)幾次注入追加量發(fā)生了重疊相加降糖作用,追加量小結(jié)與應(yīng)掌握的重點,1、餐前追加量總和（包括三餐

37、前與加餐前所給的追加量）大約等于全天胰島素總劑量之50%（范圍40—60%）2、追加量分為：（1）進(jìn)食碳水化合物時的追加量（無論三餐還是加餐）。（2）糾正高血糖時的補(bǔ)充追加量。,追加量小結(jié)與應(yīng)掌握的重點,3、500/450定律—計算每吃多少克碳水化合物需要1單位追加量4、脂肪，蛋白質(zhì)類食物很少或基本不含碳水化合物，進(jìn)食這兩類食物一般不需給追加量，只有進(jìn)食碳水化合物類食物才需給追加量。,追加量小結(jié)與應(yīng)掌握的重點,5、食物中碳水化合

38、物重量≠食物重量。6、計算食物中CHO重量可以：（1）從食物成分表、食品標(biāo)簽上直接查到該食物中CHO重量（2）食物重量×該食物的CHO因子 =該食物中CHO克重。,追加量小結(jié)與應(yīng)掌握的重點,7、餐前追加量計算：餐前追加量=食物的ＣＨＯ克重÷1Ｕ胰島素可吃的ＣＨＯ克重8、胰島素敏感因子：表示1Ｕ胰島素可以降低多少血糖1500定律用于短效胰島素治療者1800定律用于超短效胰島素治療者,,9、糾正意外的高

39、血糖需注入補(bǔ)充追加量；補(bǔ)充追加量=（實測血糖—目標(biāo)血糖）÷胰島素敏感因子；10、“體內(nèi)未用完胰島素規(guī)律”——胰島素在體內(nèi)是逐步被消耗的，短時間內(nèi)多次注入的追加量會在體內(nèi)重疊增強(qiáng)降糖作用。,,（1）16—20%規(guī)律：適用于肥胖、年齡較大、胰島素用量大及采用短效胰島素治療者；（2）25—30%規(guī)律：適用于青少年、瘦小者、胰島素敏感者以及采用超短效胰島素治療者。,,11、判斷餐前追加量是否合適與安全是根據(jù)：采用短效胰島素治療

40、者以餐后4-5h血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)血糖范圍或較目標(biāo)血糖略高30mg（1.7mmol/l）為宜。采用超短效胰島素治療者以餐后3-3.5h血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)血糖范圍或較目標(biāo)血糖略高30mg/dl（1.7mmol/l）為宜。,,12、判斷糾正意外的高血糖而補(bǔ)充的追加量是否合適與安全也是根據(jù)：采用短效胰島素治療者以餐后4-5h血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)血糖范圍或較目標(biāo)血糖范圍略高 30mg/dl（<1.7mmol/l）為宜。采用超短效胰島素