機(jī)械取栓術(shù)治療腦卒中更新版

1、,,,缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)及歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)( 2014 /2015 更新版),隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國國民的第一死因是影響國計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占80%,我國急性缺血性卒中現(xiàn)狀,腦動(dòng)脈供血減少或中斷 局部腦組織缺血或梗死,缺血性

2、腦卒中本質(zhì),對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每1分鐘將會(huì)死亡190萬個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維,血管再通與再灌注,血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局,血管再通與再灌注,機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性大動(dòng)脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再

3、灌注其原因多發(fā)性的微栓塞無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙,血管再通與再灌注,時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血,血管再通與再灌注,缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié) 盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán) 盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍,血管再通與再灌注,時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間 挽救大腦,靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓

4、 機(jī)械取栓,血管再通及再灌注策略,,,1995年美國神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時(shí)代,靜脈溶栓,,1996 年美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，是到目前為止唯一得到國際認(rèn)可的溶栓療法。,12,3小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療

5、獲益的患者不到3%,靜脈溶栓,2004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時(shí)的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet, 2004, 363: 768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5小時(shí)腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）,靜脈溶栓,AHA/ASA（美國）美國急性缺血性腦卒中治

6、療指南2013,靜脈溶栓,急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA治療,靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%,N Engl J Med 2013;368:893-903N Engl J Med 2015;372:11-20,靜脈溶

7、栓,靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓 機(jī)械取栓,血管再通及再灌注策略,動(dòng)脈溶栓,動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過靜脈（6小時(shí)）,動(dòng)脈溶栓,動(dòng)脈溶栓,其不足之處 對(duì)設(shè)備和人員的要求高 啟動(dòng)時(shí)間延遲 耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng) 有些栓子藥物難以溶解,靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓 機(jī)械取栓,血管再通及

8、再灌注策略,采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6-8小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇,機(jī)械取栓,The Impact of Recanalization on Ischem

9、ic Stroke Outcome：A Meta-Analysis,53個(gè)研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預(yù)方式不同，再通率分別為：自發(fā)性 (24.1%)靜脈溶栓 46.2%動(dòng)脈內(nèi)溶栓：63.2%動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓： 67.5%機(jī)械取栓：83.6%,Stroke 2007, 38:967-973,23,,前循環(huán)大動(dòng)脈,24,,機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)( 2014 /2015

10、 更新版),治療推薦1,對(duì)于發(fā)病6 h 內(nèi)且伴有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者，可在4． 5 h 內(nèi)靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新推薦) 。,治療推薦2,不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符合適應(yīng)證的靜脈溶栓患者，也不能因?yàn)殪o脈溶栓延誤機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新修改) 。,治療推薦3,符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí)

11、) 。,治療推薦4,就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先考慮使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)使用的可回收支架( A 級(jí)， Ia 類推薦，KSU A 級(jí);新推薦) 。,治療推薦5,如果能夠快速、完全且安全地完成目標(biāo)血管再通，神經(jīng)介入醫(yī)師可以自主使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的其他機(jī)械血栓清除裝置或抽吸裝置( C 級(jí)，2a 類推薦，KSU C 級(jí); 新推薦) 。,如果患者存在靜脈溶栓禁忌證( 例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍) ，則機(jī)械血栓清除是大血管閉塞

12、的一線治療方案( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新修改并升級(jí)) 。,治療推薦6,急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過多模式影像學(xué)評(píng)估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械血栓清除治療( C 級(jí)，4 類推薦，KSU C 級(jí)) ; 或由當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究( 新推薦) 。,治療推薦7,評(píng)價(jià)血栓清除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究均應(yīng)用了無創(chuàng)動(dòng)脈血管成像( 腦血管和頸部血管CT 或MRI 成像) 來選擇頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和( 或) MCA 或M2 段主干閉

13、塞的患者。,對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)科共同決定，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、一名神經(jīng)介入醫(yī)師。治療應(yīng)該在有豐富卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)麻醉經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行( C 級(jí)，5類推薦，GCP，KSU C 級(jí)) 。,治療推薦8,機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)符合國家或國際要求，且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師完成( B 級(jí)， 2b 類推薦，KSU B 級(jí);修改原循證級(jí)別) 。,治療推薦9,應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式，無論選擇何種方式，均不應(yīng)延誤機(jī)械血栓

14、清除術(shù)( C 級(jí)，2b 類推薦，KSU C 級(jí); 修改) 。,治療推薦10,患者選擇1,進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過無創(chuàng)性影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)血管閉塞( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新推薦) 。,,,,如果在基線期無法獲取血管影像，發(fā)病3 h 內(nèi)NIHSS≥9 分，或6 h 內(nèi)NIHSS≥7 分可能提示大血管閉塞( B 級(jí)，2a 類推薦，KSU B 級(jí); 新推薦) 。,患者選擇2,NIHSS評(píng)分,影像上提示大面積腦梗死

15、( 應(yīng)用ASPECTS 評(píng)分) 的患者可能不適用血栓清除術(shù)( B 級(jí)，2 類證據(jù)，KSU B 級(jí);新推薦) 。,患者選擇3,,,10個(gè)區(qū)域,皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域:（1）尾狀核（C）（2）豆?fàn)詈耍↙）（3）內(nèi)囊（IC）大腦中動(dòng)脈皮層：（4）大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)（M1）（5）島葉皮質(zhì)（I）（6）大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2）（7）大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)（M3）（8）M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M4）（9）M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M

16、5）（10）M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M6）,ASPECTS的應(yīng)用,（1）ASPECTS=10分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性較小，神經(jīng)功能缺損很可能會(huì)自然恢復(fù)，沒有必要進(jìn)行溶栓治療；（2）ASPECTS=7~9分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性很大，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，是溶栓治療的最佳對(duì)象；（3）ASPECTS＜7分時(shí)，由于缺血累及的范圍較大，溶栓治療導(dǎo)致顱內(nèi)出血的可能性很大，不適合溶栓。,,腦梗死及缺血半暗帶的體積可以用于篩選患者，并