病例討論深靜脈血栓

1、制作人：姚梅娟 張曉璐,病例討論 下肢深靜脈血栓形成 （DVT）的護理,病例：,患者王鐵剛，男，年齡：46歲 主因“左下肢疼痛不適2天余”于2014年9月19日以“左下肢深靜脈血栓形成”急診收入。患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛，伴行走困難。未予治療，入院小腿腫脹明顯，急診行雙下肢彩超示：左下肢脛后靜脈血栓形成，COFI未探及血流信號。查體：T36.5℃ BP：120/80mmHg

2、 R：19次╱分 P：78 次╱分 雙側(cè)股動脈，腘動脈及足背動脈搏動良好，左下肢呈輕度非凹陷性水腫。四肢關(guān)節(jié)活動正常，四肢肌力正常。輔助檢查：1.左下肢脛后靜脈血栓形成2. 右下肢靜脈未見靜脈腔內(nèi)血栓3.雙下肢動脈未見明顯異常。既往史：腰椎間盤突出4年，口服中藥治療，無藥物及食物過敏史。 診斷：左下肢深靜脈血栓形成。卐,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,通過該病例的討論學(xué)習(xí)，能初步掌握下肢深靜脈血栓

3、的臨床表現(xiàn)、護理措施。熟悉下肢深靜脈血栓的護理診斷和健康教育。了解下肢深靜脈血栓的定義、病因、檢查方法。,定義：,深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=P

4、TE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。,一病因：,血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。手術(shù)過程中的長時間仰臥，長期肢體制動或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，

5、容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。,,下肢深靜脈血栓形成有周圍型、中心型和混合型周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。,二、臨床表現(xiàn),,中心型：也稱髂股

6、靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。,,混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易

7、與中心型鑒別。,,,下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。,,,以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。,常見部位：,,,,,三 、輔助檢查：,B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DV

8、T具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診斷DVT最準確的方法血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法） 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,護理診斷,一、疼痛: 與血栓形成血運不暢有關(guān)二、體液過多：與受累靜脈內(nèi)血液瘀滯，回流受阻有關(guān)三、有感染的危險：與帶入性創(chuàng)面有關(guān)四、自理缺陷：與患肢疼痛，行走困難有關(guān)五、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量：與貧血有關(guān)六、睡

9、眠形態(tài)紊亂:與擔(dān)心疾病預(yù)后以及下肢疼 痛、浮腫有關(guān)七、知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)八、焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后不良和環(huán)境改變有關(guān),五、護理措施：,（一）一般護理 （二）平臥位療法護理 （三）用藥護理 （四）腫消散外敷的護理（五）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（六）心理護理,（一）一般護理,抬高患肢，盡可能地滿足對舒適的需要。通過參加有趣的活動如看報、聽音樂、與家人交談等方法分散注意力。遵醫(yī)囑給予活血化瘀

10、等對癥治療。為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。保持局部皮膚清潔、干燥，床單位清潔干燥。避免搔抓，穿寬松舒適棉鞋。解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性。鼓勵病人清淡易消化飲食，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且多食用些含鐵豐富及富含纖維素的食品。保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。定期檢測病人營養(yǎng)狀況,,抬高患肢15～30º，保持環(huán)境安

11、靜，避免不良刺激。使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復(fù)。給予心理護理、有計劃安排護理活動。向病人及家屬宣教有關(guān)保健知識及疾病相關(guān)知識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵病人進行有效溝通。安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予其反饋。熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生和責(zé)任護士。多與病人交流了解病人心理狀況，積極開導(dǎo)病人，鼓勵病人保持樂觀積極的心態(tài)。保持病室環(huán)境安靜舒適，空氣通暢。解釋各種檢查和治療的必要性。病情穩(wěn)定后

12、即可開始做肢體的被動運動，即幫助病人受限肢體做伸曲運動。,（二）平臥位療法護理,急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。,（三）用藥護理,1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為

13、干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。,,4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈

14、暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。,（四）腫消散外敷的護理,腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。,,1、藥物：冰片10g、芒硝1000 g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下

15、，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物，5~7天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。,3、護理,a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm點、小腿以髕骨下緣10cm點測周長，以觀察芒硝外敷效果；d、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造

16、成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。,（五）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用,急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑

17、。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,（六）心理護理,臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)此類患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。我們對不同患者采取不同護理措施。 憂郁型患者的護理  護士反復(fù)進行開導(dǎo)安慰，說明憂則氣郁，思則氣結(jié)，而人體以氣機調(diào)暢為貴，氣行則血行，氣機郁結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。煩躁易怒型患者的護理&#

18、160; 護士要給予耐心說服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療。,七、健康宣教和出院指導(dǎo),注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；出院后仍需穿彈力襪3～6個月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時抬高患肢；堅持適量活動，不可長時間

19、保持同一姿勢，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)；禁煙；定期門診復(fù)查，隨診，如有不適及時就診。做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對預(yù)防血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下出血、腦出血等危險，囑患者嚴格按醫(yī)囑劑量按時服藥，定期復(fù)查凝血酶原時間。,,謝謝大家！,Contents,1、下肢深靜脈血栓的主要并發(fā)癥？,2、針對并發(fā)癥如何觀察,3、未發(fā)生時如何預(yù)防,肺栓塞的觀察,血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1

20、~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。,,肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。,出血的觀察,用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，

21、觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。,重在預(yù)防?。?！,1 臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人 的活動情況。定時更換體位， 1～2h/次，膝下墊枕，避免過

22、度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹慎。3 盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。,,4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時

23、用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。,,6 各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。,,7 勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。8 高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。 9 戒煙  由于煙中尼