深靜脈血栓診療結(jié)合指南

1、深靜脈血栓的診療,岳陽市中醫(yī)院 腦病一科,血栓和栓塞,血栓（thrombosis） 流動的血液在血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔 栓塞（embolism） 心臟或血管內(nèi)已形成的血栓脫落，順血流堵塞其他重要臟器血管的綜合征,一 概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，使靜脈回流障礙；下肢深靜脈血栓最為常見，且以左下肢多見。最嚴(yán)重的并

2、發(fā)癥為肺動脈栓塞,二 病因,魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素（魏爾嘯三聯(lián)征）靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 摘自：中華普通外科雜志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期,危險因素,危險因素：包括原發(fā)性因素（表1)和繼發(fā)性因素（表2)。DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、腫瘤患者等。,,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 摘自：中華普通外科雜志 2017 年

3、 9 月第 32 卷第 9 期,（一）靜脈血流滯緩,在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用常見于手術(shù)過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成,（二）血管壁損傷,血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用內(nèi)膜損傷啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓,（三）血液高凝狀態(tài),常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥（影響凝血功能）血小板數(shù)

4、增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。,三 病理,紅血栓 血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)白血栓 由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板構(gòu)成混合血栓 頭部為白血栓，頸部為白血栓和紅血栓的混合，尾部為紅血栓,血栓的發(fā)展,,向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端蔓延 纖維機(jī)化 再管化 破壞靜脈瓣膜血栓形成 溶解

5、 崩裂為栓子 肺動脈栓塞,,,,,,,,,,血栓沿著靜脈朝近端生長.,血栓脫落,肺栓塞,,血栓沿著靜脈朝近端生長.,四 臨床表現(xiàn)及分型,下肢DVT的三大表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜脈怒張（Homans征陽性）,疼痛,血栓形成后，深筋膜間隙內(nèi)壓力升高，壓迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性疼痛深靜脈血栓廣泛累及肌肉靜脈叢時，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞，形成股青腫、股白腫時，患肢疼痛劇烈,判斷嚴(yán)重程度

6、標(biāo)準(zhǔn)重度：患肢周徑＞健肢7cm以上中度：患肢周徑＞健肢4~6.9cm 輕度：患肢周徑＞健肢3.9cm,腫脹,臨床分型,中央型 ：髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜 脈血栓 周圍型 ：小腿肌肉靜脈叢血栓 、小腿深靜脈血栓混合型 ：全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓,股青腫,下肢高度水腫，淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽,股青腫,,股白腫,下肢嚴(yán)重

7、浮腫，腫脹呈凹陷性及高張力。合并感染，動脈持續(xù)性痙攣，全身肢體腫脹，皮膚蒼白及皮下小靜脈擴(kuò)張呈網(wǎng)狀,五 并發(fā)癥,肺動脈栓塞 ：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（胸痛、咯血及呼吸困難）深靜脈血栓形成后綜合征 ：下肢靜脈曲張，皮膚硬結(jié)、色素沉積、潰瘍。（溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血）,六 診斷,患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和（或）大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；對

8、于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。,（一）輔助檢查,1.血漿D-二聚體測定：敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估和VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。2.B超 ：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測,（一）輔助檢查,3.下肢靜脈造影 ：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時

9、間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評估其他方法的診斷價值，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等4.CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷5.核磁靜脈成像（有一定局限性）,（二）臨床可能性評估和診斷流程,1.DVT的臨床可能性評估：見下肢DVT診斷的臨床特征評分(表3)。臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,深靜脈

10、血栓形成的診斷和治療指南 摘自：中華普通外科雜志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期,2.DVT診斷流程,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 摘自：中華普通外科雜志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期,七 治療,(―)DVT的早期治療1.抗凝:抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。 溶栓 纖溶酶 祛聚 右旋糖酐、阿司匹林手術(shù)治療 靜脈血栓取栓術(shù)預(yù)

11、防并發(fā)癥 下腔靜脈濾器,（1)普通肝素:劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈注射，之后以10～20U.kg_l.h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)激活的部分凝血酶原時間（APTT)再做調(diào)整，使其延長至正常對照值的1.5～2.5倍。肝素可引起血小板減少癥（HIT)，常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，HIT診斷一旦成立，應(yīng)立即停用，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班、利伐沙班等）治療。（2)低分

12、子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3)維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5～6.0mg/天,2～3天后開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼

13、續(xù)華法林治療。華法林對胎兒有害、孕婦禁用。,,（4)直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。 (5)直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HI

14、T及存在HIT風(fēng)險的患者。,,2.溶栓治療：（1)溶栓藥物:尿激酶最常用，對急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見的不良反應(yīng)是出血；（2)降纖藥物:常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。,,（3)溶栓治療的適應(yīng)證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險。（4)溶栓治療的禁忌證:①溶栓藥物過敏；②近期（2～4

15、周內(nèi)）有活動性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。,3.手術(shù)取栓:是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。4.機(jī)械血栓清除術(shù)：經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(

16、PMT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：采用球囊擴(kuò)張、支架置入等方法6.下腔靜脈濾器:下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞（PE）的發(fā)生,,(二）DVT的慢性期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療2.其他治療：（1)靜脈活性藥:包括黃酮類、七葉皂背類等。（2)類肝素抗栓藥物:如舒洛地特，有硫酸

17、艾杜粘多糖和硫酸皮膚素兩個主要成分3.物理治療:間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。,八 護(hù) 理,,風(fēng)險評估,高危組:有DVT或肺動脈栓塞病史,有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)中危組：年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min,惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張

18、、癱瘓、長期臥床或心力衰竭低危組：年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在30min之內(nèi),護(hù)理評估,患肢疼痛發(fā)生的時間、部位患肢腫脹、淺靜脈擴(kuò)張程度，測量患肢周徑溶栓及抗凝治療期間有無出血傾向，如皮下出血點(diǎn)，鼻、牙齦出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)、傷口滲血，血尿或黑便等。,護(hù)理診斷,疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)自理缺陷 與急性期絕對臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、肺栓塞,護(hù)理措施,一般護(hù)理緩解疼痛預(yù)防出血預(yù)防栓塞,

19、一般護(hù)理,心理護(hù)理 休息與活動 急性期10~14天嚴(yán)格臥床。每日行數(shù)次踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每次3~5分鐘，以促進(jìn)靜脈回流,緩解疼痛,觀察和記錄病人患肢疼痛的情況，每日測量患肢周徑抬高患肢 患肢宜高于心臟平面20~30cm有效止痛 可遵醫(yī)囑給與有效止痛措施非藥物性措施 分散病人注意力,預(yù)防出血,監(jiān)測凝血酶原時間 觀察有無出血傾向 緊急處理出血 立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給與處理,預(yù)防肺栓塞,臥床

20、休息 急性期絕對臥床休息10~14天，禁止按摩、熱敷患肢肺動脈栓塞 囑病人平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，高濃度吸氧,出院指導(dǎo),絕對禁煙低脂、富含纖維素飲食適當(dāng)鍛煉使用彈力襪或彈力繃帶，避免久站久坐嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，用藥期間注意觀察有無出血情況，定期復(fù)查出凝血時間。,預(yù)防DVT,1.抬高腿部、盡早活動增加腿部的血流速度恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈血液淤積是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法2.梯度壓力