泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診治

1、www.themegallery.com,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診治和預(yù)防,,發(fā)病率,1、男性多于女性（3~4/1）；2、上尿路多于下尿路；3、南方地區(qū)多于北方地區(qū)； 黑龍江省--4% 河南省--12% 貴州省--59%4、原發(fā)性結(jié)石多于繼發(fā)性結(jié)石。,泌尿系結(jié)石按部位可分為上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石，按X線是否顯影分為陽性結(jié)石、陰性結(jié)石。,損壞腎臟，引起積水、感染、腎衰、

2、癌變,影響尿路結(jié)石形成的因素,包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素,形成結(jié)石物質(zhì)排出過多 尿PH改變 尿量減少 尿中抑制物含量減少,結(jié)石成分及其性質(zhì),病理生理,由于輸尿管內(nèi)徑自上而下由粗變細(xì)，結(jié)石常停留或嵌頓于生理狹窄處，并以輸尿管下 l／3處最為多見。,,梗阻以上腎盂輸尿管擴(kuò)張積水；腎功能減退；雙側(cè)輸尿管結(jié)石可致無尿；結(jié)石，梗阻和感染互為因果，結(jié)石逐

3、漸增大；腎盂大結(jié)石往往癥狀輕，對腎功能影響小，但長期刺激可產(chǎn)生腎盂癌。,臨床表現(xiàn),疼痛,血尿,與結(jié)石的部位、大小、是否移動(dòng)、梗阻程度有關(guān),40~60%，腎絞痛renal colic、腰部脹痛,Hematuria, 80%，鏡下2/3、肉眼1/3,腎絞痛Renal colic： 突發(fā)腰部刀割樣疼痛、表情痛苦、坐臥不寧 放射至下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè) 面色蒼白、全身冷汗、惡心嘔吐 陣發(fā)性，可自行緩解，緩解后無癥狀,感染,無尿,尿毒癥

4、,發(fā)熱,腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)睪丸；輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右側(cè)極易與急 性闌尾炎混淆。輸尿管膀胱壁內(nèi)段或輸尿管口結(jié)石 膀胱刺激癥狀 尿道和陰莖頭部放射痛。,,影像學(xué)檢查,,在X平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石

5、為透X線結(jié)石，胱氨酸結(jié)石密度低，X平片上顯影比較淡。,,,,其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。此外，還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度,,,IVU,KUB,,,,平掃,,增強(qiáng),,雙輸尿管結(jié)石磁共振檢查,治 療,根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定。,,結(jié)石小于0.6cm，光滑，無尿路梗

6、阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。,,,飲食調(diào)節(jié),含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物 牛奶、奶制品含鈣量高 濃茶、菠菜、等含草酸量高 避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食 食用含纖維素豐富之食物 尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟,控制感染,調(diào)節(jié)尿PH值,,,腎絞痛治療,阿托品、黃體酮、杜冷丁,中西醫(yī)結(jié)合療法,針刺腎俞、京門、三陰交 中

7、草藥：金錢草、海金砂。 中成藥：凈石靈，結(jié)石通,⑴結(jié)石的大小　 小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管。 ⑵結(jié)石的位置 腎盂結(jié)石容易粉碎。⑶結(jié)石的成分　　磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎。 　　一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。 ⑷解剖異常 ⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間

8、　　推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次 間隔時(shí)間以10-14天為宜,禁忌癥 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、出血性疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐 ?2 65µmol／L、急性尿路感染、妊娠婦女下段輸尿管結(jié)石、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等,適應(yīng)證 ⑴所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。 ⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑 > 1.5cm的大結(jié)石。 ⑶特殊病人的腎結(jié)石

9、：肥胖病人 、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄。馬蹄腎、孤立腎 、移植腎 、無萎縮、無積水腎結(jié)石。,,禁忌證⑴未糾正的全身出血性疾病。⑵嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。⑶未控制的糖尿病和高血壓者。⑷盆腔游走腎或重度腎下垂者。⑸脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。⑹服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。,適應(yīng)證

10、 ⑴輸尿管下段結(jié)石。 ⑵輸尿管中段結(jié)石。 ⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 ⑷ESWL后的“石街”。 ⑸結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 ⑹透X線的輸尿管結(jié)石。 ⑺停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難,,禁忌癥 ⑴不能控制的全身出血性疾病?！、茋?yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。?、俏纯刂频拿谀虻栏腥尽！、葒?yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決?！、蓢?yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。,

11、術(shù)后放置雙J管　遇有下列情況，建議放置雙J管：?。?）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)?！。?）輸尿管粘膜明顯水腫或有出血?！。?）輸尿管損傷或穿孔。?。?）伴有息肉形成?！。?）伴輸尿管狹窄，有/無同時(shí)輸尿管狹窄內(nèi)切開?！。?）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需術(shù)后排石?！。?）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療。?。?）伴有明顯的上尿路感染。,適應(yīng)證 ⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結(jié)石治

12、療方式存在禁忌癥。⑵ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。⑶存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良。,,可供選擇的手術(shù)方式,1）輸尿管切開取石術(shù)2）腎盂切開取石術(shù)3）腎竇腎孟切開取石術(shù)4）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)5）無萎縮性腎切開取石術(shù)6）腎部分切除術(shù)7）凝塊法腎盂切開取石術(shù)8）腎切除術(shù) 結(jié)石引起腎

13、嚴(yán)重破壞、損失功能，或合并腎積膿時(shí)，而對側(cè)腎功能良好，可切除病腎,雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 （1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石： 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)； 條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。 （2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石： 先處理輸尿管結(jié)石。,（3）雙側(cè)腎結(jié)石的手術(shù)治療原則 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎臟。

14、 先處理易于取出和安全的一側(cè)。 若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。,（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)： 若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。 若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，留置雙豬尾導(dǎo)管引流， 經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。,治 療,腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法，可以同時(shí)處理下尿路梗阻病變，例

15、如尿道狹窄、前列腺增生等。 體外沖擊波碎石術(shù)：兒童膀胱結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石，可選擇ESWL；成人原發(fā)性膀胱結(jié)石≤3mm可以采用ESWL。,,膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療：恥骨上膀胱切開取石手術(shù)不應(yīng)作為膀胱結(jié)石的首選治療方法，僅適用于需要同時(shí)處理膀胱內(nèi)其他病變的病例使用。開放手術(shù)治療的相對適應(yīng)證：①較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；②巨大結(jié)石；③嚴(yán)重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；⑥同時(shí)合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。

16、,,絕大多數(shù)來自腎和膀胱，尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石。半數(shù)以上尿道結(jié)石位于前尿道。,,臨床表現(xiàn) 急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛； 排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿疼。治療 前尿道結(jié)石：可注入無菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出 后尿道結(jié)石：麻醉下，推入膀胱。按膀胱結(jié)石處理,1．一般性預(yù)防方法與上尿路結(jié)石保守療法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。2&#