泌尿系統(tǒng)梗阻

1、四、泌尿系統(tǒng)梗阻,,概 述泌尿系統(tǒng)：尿液產(chǎn)生→腎盞→腎盂 →輸尿管→膀胱→尿道梗阻原因機(jī)械性和動(dòng)力性；先天性和后天性；泌尿系統(tǒng)疾病及其以外的疾病醫(yī)源性,尿路梗阻的部位和原因,泌尿系統(tǒng)梗阻原因腎臟　先天性：腎盂輸尿管交界處梗阻、多囊腎、海綿腎后天性：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、腎下垂,輸尿管先天性：輸尿管膨出、異位開口、 腔靜脈后輸尿管

2、后天性：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、腹膜后纖維化、臨近器官病變醫(yī)源性：,膀胱機(jī)械性：結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生、纖維化動(dòng)力性：神經(jīng)病原性膀胱尿道：狹窄、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、先天性尿道瓣膜、包莖,泌尿系統(tǒng)梗阻原因,泌尿系統(tǒng)梗阻－病理生理基本病理改變：梗阻以上的尿路擴(kuò)張初期：管壁肌肉增厚，增加收縮力后期：失代償，管壁變薄、肌肉萎 縮、張力降低結(jié)果：膀胱、輸尿管及腎盂擴(kuò)張，

3、 腎積水,腎臟初期：腎盂內(nèi)壓力升高，集合管、腎小管、腎小球壓力升高，腎小球?yàn)V過(guò)停止，尿液形成停止腎內(nèi)“安全閥”開放：腎盂淋巴返流、靜脈返流、腎竇返流、腎小管返流,腎 積 水概念：尿液從腎盂排出受阻，蓄積后造成腎內(nèi)壓力升高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎功能減退，稱為腎積水（hydronephrosis）。臨床表現(xiàn)：由于梗阻原因、部位和程度的差異，因此不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)和過(guò)程亦不同。,先天性疾?。喊l(fā)展緩慢，可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，后

4、期可出現(xiàn)腹部腫塊。后天性疾?。航Y(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、狹窄等引起的繼發(fā)性腎積水，主要為原發(fā)病的癥狀和體征。,腎積水的幾種特殊情況間歇性腎積水雙腎積水孤立腎積水妊娠期腎積水,腎積水的診斷明確有無(wú)腎積水查明腎積水的原因（原發(fā)疾?。⒉∽儾课?、梗阻程度、有無(wú)感染、腎功能損害情況。,診斷方法：病史與體檢反復(fù)尿感：多伴有尿路梗阻腹部腫塊：腎積水 膀胱脹大尿路刺激癥狀，排尿困難：

5、 下尿路梗阻,疼痛：尿量改變：貧血：進(jìn)行性腎功能減退高血壓：,輔助檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：血液、尿液超聲波：區(qū)分腎實(shí)性腫塊和腎積水，腎盂和輸尿管擴(kuò)張積水程度，腎皮質(zhì)厚度，積水原因，梗阻部位，測(cè)定殘余尿 ，無(wú)創(chuàng)檢查，快速方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，為首選檢查方法。,KUB+IVU：逆行腎盂造影：膀胱鏡插管順行性腎盂尿路造影：排尿性膀胱尿道造影：腎盂壓力測(cè)定：,CT：MRU：膀胱鏡檢查：輸尿

6、管鏡檢查：,尿道膀胱鏡檢查術(shù),腎積水－治療根據(jù)病因、有無(wú)感染、腎功能情況并結(jié)合病人年齡、全身情況綜合考慮。病因治療：最理想的治療是去除病因，保留患腎。腎造瘺術(shù)腎切除術(shù),尿路梗阻的治療：治療：總的治療原則是解除梗阻， 治療病因。腎功能正常，明確原因，解除梗阻和治療病因同時(shí)進(jìn)行；,尿路梗阻的治療：不能同時(shí)處理，先解除梗阻， 再治療病因；腎功能嚴(yán)重?fù)p害，立即解除梗阻， 治療合并癥；急性完

7、全性梗阻應(yīng)早作診療， 保護(hù)腎功能；,解除梗阻的方法：導(dǎo)尿恥骨上膀胱穿刺腎造瘺經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管皮膚造瘺,良性前列腺增生癥,教學(xué)目的：掌握BPH的臨表、診斷、鑒別診斷；掌握BPH治療目的，治療方法及適應(yīng)癥和禁忌癥；講授相關(guān)理論知識(shí)和原理；,前列腺功能：外分泌功能：最大附屬性腺，分泌前列腺液，是精液重要組成成分，對(duì)精子正常的功能具有重要作用，對(duì)生育非常重要。前列腺液的分泌受雄性激素的調(diào)控。,外分泌功能：前列腺液含

8、蛋白質(zhì)酶，特別是透明質(zhì)酸酶，利于精子穿過(guò)宮頸粘液栓及卵子的透明帶，促進(jìn)精、卵結(jié)合；前列腺的胰凝乳蛋白酶利于精液液化；前列腺液為精子提供能量，增強(qiáng)精子活力；前列腺液偏堿性，緩沖陰道酸性分泌物，利于精子在女性生殖道內(nèi)的生存。,前列腺功能：內(nèi)分泌功能：前列腺內(nèi)含有豐富的5α-還原酶，可將睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，DHT在BPH的發(fā)病過(guò)程中起重要作用；分泌的PGE有利于精子成熟。,前列腺功能：尿控功能：前列腺包繞尿道，其環(huán)狀平滑肌纖維圍繞尿道前列

9、腺部，參與構(gòu)成尿道內(nèi)括約肌。排尿沖動(dòng)時(shí)，隨著逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌松弛，使排尿順利進(jìn)行。,前列腺功能：運(yùn)輸功能：前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有尿道和兩條射精管穿過(guò)，射精時(shí)，前列腺和精囊腺的肌肉收縮，將輸精管和精囊腺中的內(nèi)容物經(jīng)射精管壓入后尿道，進(jìn)而排出體外。,前列腺結(jié)構(gòu)：位于直腸前，膀胱頸下方，尿生殖隔上方，栗子狀，底朝上，尖向下，主要由腺體組織、平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成。橫徑4厘米，縱徑3厘米，前后徑2厘米，重20 克。前列腺包繞后尿道，分為前、中、后

10、和兩側(cè)葉。老年BPH時(shí)兩側(cè)葉和中葉易增生；后葉是癌癥的常發(fā)部位。,前列腺結(jié)構(gòu)分區(qū)：基質(zhì)區(qū)：又稱前列腺前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)或前列腺前區(qū)，由非腺性組織構(gòu)成，為前列腺最大的組織部分，約占前列腺的1/3，主要位于前列腺的腹側(cè)。,前列腺結(jié)構(gòu)分區(qū)：中央?yún)^(qū)：兩射精管和尿道內(nèi)口至精阜間前列腺組織，占前列腺的25%；與外周區(qū)合占95%。中央?yún)^(qū)與外周區(qū)之間有明顯的界限，此區(qū)一般不發(fā)生前列腺癌和前列腺增生。,前列腺結(jié)構(gòu)分區(qū)：外周區(qū)：中央?yún)^(qū)周圍的組織為外周區(qū)

11、，約占70%，此區(qū)組成前列腺的外側(cè)、后側(cè)或背側(cè)部分。此區(qū)是前列腺炎和前列腺癌最好發(fā)的部位，前列腺隨機(jī)活檢標(biāo)本均取自于該區(qū)。,前列腺結(jié)構(gòu)分區(qū)：移行區(qū)：位于精阜之上、尿道周圍，所占區(qū)域最小，約5%~10%。此區(qū)是前列腺增生的好發(fā)部位。兩側(cè)葉增生實(shí)際是移行區(qū)腺體增生。中葉增生實(shí)為是尿道周圍腺體增生，多數(shù)突入膀胱。,前列腺增生癥－病理生理膀胱出口梗阻：前列腺增大使尿道狹窄、拉長(zhǎng)、扭曲，導(dǎo)致排尿阻力增加，膀胱壁增厚。膀胱功能異常：1）不穩(wěn)定

12、性膀胱；2）低順應(yīng)性膀胱；3）高順應(yīng)性膀胱（膀胱無(wú)力）。上尿路積水、腎功能不全,BPH的流行病學(xué)：組織學(xué)BPH：45歲后開始增生， 51～60歲占20％，61～70歲占50％。臨床型BPH：50歲后開始發(fā)病， 50～59歲占17.8％，60～69歲占30.5％　69歲以上達(dá)50％。,自然病史：呈緩慢發(fā)展趨勢(shì)，最終影響患者生活質(zhì)量和引起并發(fā)癥。BPH的病因和危險(xiǎn)因素：正常睪丸：太監(jiān)不會(huì)出現(xiàn)BPH。年齡

13、增長(zhǎng)：環(huán)境和飲食：遺傳傾向：,,前列腺增生癥－臨床表現(xiàn)尿頻、排尿不盡；進(jìn)行性排尿困難（尿線細(xì)無(wú)力、 射程短、間斷性排尿、排尿費(fèi)力 費(fèi)時(shí)）；尿潴留和充盈性尿失禁；上尿路積水、腎功能不全；可伴有血尿、結(jié)石。,主訴：典型 “進(jìn)行性排尿困難××時(shí)間”早期膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多或急迫性尿失禁、排尿不盡；晚期梗阻癥狀：排尿躊躇、費(fèi)力、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿程短、尿線變細(xì)無(wú)力、排尿間斷、終末余瀝

14、、尿潴留、充盈性尿失禁,并發(fā)癥表現(xiàn)：血尿　腎功能不全　　　腹股溝斜疝　尿路或生殖系感染 　　　　　膀胱結(jié)石　脫肛　 內(nèi)痔 尿潴留 治療經(jīng)過(guò)及療效：導(dǎo)尿 理療 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 藥物治療,IPSS評(píng)分：,既往史：糖尿病 高血壓 冠心病 骨盆骨折 尿道狹窄 脊椎損傷 尿道手術(shù) 慢阻肺 肺心病 支氣管

15、哮喘服用影響膀胱收縮或增加膀胱出口阻力藥 　神經(jīng)系統(tǒng)病變(外傷、中風(fēng)、帕金森病),體格檢查：全身檢查：T P R Bp 營(yíng)養(yǎng) 意識(shí) 　 體重 步態(tài) 有無(wú)貧血 下肢水腫 髖膝關(guān)節(jié)功能,體格檢查：泌尿生殖系檢查： 視診：觀察面容、氣味、步態(tài)判斷腎功能和心肺功能，觀察排尿全過(guò)程，觀察下腹部和腹股溝腫塊，嗅診；,觸診：肝、腎、膀胱及腹塊雙合診叩診：膀胱充盈狀況，移動(dòng)性濁音聽診：主動(dòng)脈

16、和腎血管區(qū)聽診雜音外生殖器檢查：包莖、尿道口狹窄尿道纖維變，有無(wú)尿石，會(huì)陰部疤痕腹股溝淋巴結(jié)和疝，陰囊內(nèi)容物檢查,直腸指診： 檢查內(nèi)容：腺體大小、形狀、質(zhì)地、硬度、對(duì)稱性、中間溝、光滑度、活動(dòng)度和邊界，結(jié)節(jié)或壓痛，精囊觸及，直腸(粘膜活動(dòng)性、腫塊、括約肌張力、隨意肌收縮力、肛管感覺、指套血染情況),直腸指診：檢查方法：取彎腰位、側(cè)臥位、截石位，術(shù)者戴手套，食指涂石蠟油按摩肛門，肛反射消失后，指腹壓開肛門，進(jìn)入直腸； 注意事

17、項(xiàng)：肛檢前應(yīng)行血PSA檢測(cè)，肛檢前排空膀胱；注意肛門括約肌松緊度；,神經(jīng)反射檢查：跖反射 踝反射 肛反射 提睪反射 球海綿體反射 腹壁反射,重要輔助和特殊檢查結(jié)果：尿常規(guī)：血尿 膿尿 蛋白尿 尿糖腎功能：血清肌酐、尿素氮值超聲：測(cè)定前列腺形態(tài)、結(jié)構(gòu)、 體積、重量、突入膀胱情況、殘余尿，早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，觀察上尿路形態(tài)、功能,超聲： 前列腺體積＝0.52×(前列腺三徑的乘積) 前列腺重量＝0.546&

18、#215;(前列腺三徑的乘積)血清PSA：tPSA fPSA fPSA/tPSA PSAV PSAD,尿流率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)排出的尿量，單位ml/s，真實(shí)反映尿道阻力，對(duì)BPH有無(wú)BOO和療效判斷有價(jià)值，包括Qmax平均尿流率，排尿時(shí)間，尿量Qmax影響因素：尿量、年齡、 尿道阻力、逼尿肌功能、精神因素、 個(gè)體差異,尿流率測(cè)定是客觀評(píng)價(jià)排尿功能的檢查方法。最大尿流率（Q）：

19、 正常超過(guò)15 ml/s 梗阻小于10 ml/s 可疑梗阻10-15 ml/s,殘余尿(PVR)：正常值5～12ml，通過(guò) B超或?qū)蚍y(cè)定。排尿日記：BPH患者排尿日記,壓力-流率測(cè)定：確定尿流率降低是BPH的BOO抑或逼尿肌收縮無(wú)力所致的唯一方法，借尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)同步測(cè)定排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、逼尿肌收縮壓及尿流率，其中最重要的參數(shù)為Qmax時(shí)的逼尿肌壓力( P

20、det at Qmax )。,上尿路檢查：B超或KUB+IVU，了解感染、血尿、結(jié)石和腎功能膀胱鏡檢查和膀胱造影：觀察前列腺大小，突入膀胱情況，可否合并膀胱結(jié)石、憩室或腫瘤。,膀胱鏡見前列腺三葉肥大,膀胱鏡見膀胱小梁,BPH合并膀胱憩室,,,,膀胱鏡見膀胱結(jié)石,檢查項(xiàng)目：必需檢查：病史，尿常規(guī)，IPSS評(píng)分，體檢及肛診；推薦檢查：腎功能，PSA，尿流率，殘余尿，排尿日記；選擇性檢查：尿動(dòng)力學(xué)檢查，B超，IVU，內(nèi)鏡檢查；,BPH

21、癥狀產(chǎn)生的機(jī)理：排尿癥狀與前列腺增生的關(guān)系： LUTS與前列腺大小不成正比，與前列腺增生部位關(guān)系更密切；同西方人“大雞蛋大蛋黃”相比，國(guó)人的 “小雞蛋大蛋黃” 更易產(chǎn)生癥狀。,產(chǎn)生排尿癥狀的原理：逼尿肌收縮功能受損： 肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白比例下降，膠原纖維和彈力纖維比例失調(diào)；,逼尿肌不穩(wěn)定去神經(jīng)超敏膀胱腎上腺能受體功能改變傳入神經(jīng)功能紊亂抑制性機(jī)制失衡逼尿肌超微結(jié)構(gòu)的紊亂,鑒別診斷：前列腺癌：膀胱頸攣縮：尿道

22、狹窄：膀胱癌：,鑒別診斷：膀胱結(jié)石：神經(jīng)原膀胱功能障礙：不穩(wěn)定膀胱；逼尿肌/尿道括約肌協(xié)同失調(diào)；逼尿肌收縮功能受損：,BPH的治療：BPH的治療目的：減輕癥狀，改善生活質(zhì)量；解除梗阻，防治并發(fā)癥；,BPH的治療：BPH治療方法及適應(yīng)癥：待機(jī)處理：藥物治療：微創(chuàng)療法：手術(shù)療法：,觀察等待：年齡輕，無(wú)明顯梗阻癥狀，對(duì)工作生活無(wú)明顯影響。藥物治療：梗阻癥狀輕，對(duì)工作生活輕度影響，或心、腦、肺腎功能不耐受手術(shù)；藥物

23、分α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑及植物藥。,BPH保守治療機(jī)理：BPH引起的病理生理變化：主要有BOO及逼尿肌功能異常，這是產(chǎn)生LUTS的主要病理基礎(chǔ)。產(chǎn)生BOO的原因：靜力性因素：腺體體積增大，機(jī)械梗阻動(dòng)力性因素：α1– AR ，功能性梗阻,BPH保守治療的藥物：α–AR阻滯劑：5α–還原酶抑制劑：植物制劑：,α受體阻滯劑：降低尿道平滑肌張 力，減少尿道阻力，改善排尿功能， 特拉唑嗪 酚芐明。

24、5α還原酶抑制劑：抑制睪酮轉(zhuǎn)變 為雙氫睪酮。,α–AR阻滯劑：α–AR類型：α1–AR：主要分布于前列腺，包括α1A–　α1B–、α1C–和α1D–AR四種亞型，α1A–和α1C–AR 藥性和分布一致，占70％， α1B–AR和α1D–AR占α1–AR 30％。 α2–AR ：主要分布于心腦血管,α–AR阻滯劑的分類：非選擇性α–AR (－)

25、：如酚芐明，　　 　　　　同時(shí)阻斷α1–AR和α2–AR，Tid；短效選擇性α1–AR (－) ：哌唑嗪和阿呋唑嗪；長(zhǎng)效選擇性α1–AR(－)：特拉唑嗪或多沙唑嗪長(zhǎng)效選擇性α1A–AR (－) ：坦索羅辛（哈樂(lè)）,5α–還原酶抑制劑： 5α–還原酶使睪酮轉(zhuǎn)化為DHT，而前列腺內(nèi)主要是DHT； 5α–還原酶(－)可阻止睪酮轉(zhuǎn)化為DHT，降低DHT含量，抑制前列腺增生，縮小前列腺體積，緩解BOO的靜力性因素，減輕LUTS。,5α

26、–還原酶類型： Ⅰ型5α–還原酶分布于皮膚和肝臟； Ⅱ型分布于前列腺、精囊、附睪和肝臟非那雄胺（Finasteride）是Ⅱ型5α–還原酶(－) ，中文名為保列治或保列舒，5 mg，qN。,植物制劑：植物制劑含自由脂肪酸、自由脂肪醇和植物固醇，常見藥有前列康、癃閉舒、舍尼通、澤桂癃爽、愛活尿通等植物制劑可能的作用機(jī)制：抗雌激素作用抗雄激素作用,植物制劑可能的作用機(jī)制：抑制5α–還原酶降低體內(nèi)雄激素結(jié)合球蛋白

27、α–AR阻滯劑抑制bFGF和EGF,植物制劑可能的作用機(jī)制：清除體內(nèi)自由基抗炎和抗水腫作用降低膀胱流出道阻力縮小前列腺體積保護(hù)逼尿肌功能，保持膀胱順應(yīng)性,BPH手術(shù)的適應(yīng)癥：癥狀重，明顯影響正常工作生活；殘余尿＞50ml；雙側(cè)上尿路積水，影響腎功能；反復(fù)尿路感染和血尿；膀胱內(nèi)合并結(jié)石、腫瘤、憩室等病變；多次出現(xiàn)急性尿潴留；,BPH手術(shù)的禁忌癥：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的處理：手術(shù)并發(fā)癥及其注意事項(xiàng)：,BPH手術(shù)的方法