泌尿系統(tǒng)藥物

1、第一節(jié) 利尿藥DIURETICS,定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄， 使尿量增多的藥物可用于治療腎功能衰竭、水腫、高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥,一、 利尿基礎(chǔ),原尿生成：腎小球?yàn)V過離子和水分重吸收：近曲小管 髄袢升枝粗段 遠(yuǎn)曲小管

2、 集合管尿液的稀釋和濃縮過程：尿液低滲和髓質(zhì)高滲,利尿效能與藥物作用部位的關(guān)系,Na+再吸收 效能 近曲小管 60 %~65% 低，why?髓袢升枝粗段 30~35% 高遠(yuǎn)曲小管和集合管 5~10% 低,,,,,,皮質(zhì)部 髓質(zhì)部,,,,乙酰唑

3、胺,,近曲小管,遠(yuǎn)曲小管,.,.,.,髓袢升枝粗段,高滲髓質(zhì),中效利尿藥,.,髄袢,高效利尿藥,.,低效利尿藥,集合管,.,離子?,? 水,按效能分三類 按作用部位分四類 按K＋的排泄分兩類,利尿藥分類方法,二、常用利尿藥,特點(diǎn)1 利尿作用迅速、強(qiáng)大；2 利尿作用較少受腎小球?yàn)V過率及體內(nèi)酸堿平衡的影響；3 口服注射均有效,(一)高效利尿藥,呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿， furosemide),【藥動(dòng)學(xué)】吸收: 口服吸收迅速，

4、 20~30min起效 1~1.5 h達(dá)高峰， 維持6~8 h 靜脈注射 2~5 min起效， 30 min達(dá)高峰， 維持4~6h分布: 血漿蛋白結(jié)合率 95%~99% 消除: 原型腎排(主) 膽道排 1/3，不易蓄積,藥理作用1 利尿作用（1）特點(diǎn): 強(qiáng)大

5、， 迅速； 對腎小球?yàn)V過率低和其他利尿藥無效者有效（2）離子: 尿中排出大量的Cl– 、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+, Cl–, Na+排出→低氯堿中毒 K+排出→低血鉀 Ca2+, Mg2+排出→低血鈣、低血鎂,furosemide,（3）原理 特異性地與髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體的Cl–結(jié)合部位結(jié)合，抑制K+、Na+、Cl–的重吸收，使尿中K+、Na+、Cl–濃度增高使髓質(zhì)間

6、隙滲透壓降低，降低了腎臟的稀釋功能和濃縮功能，產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用，排出大量等滲尿,furosemide,,,2 擴(kuò)張血管，增加腎血流量,擴(kuò)張,容量血管,腎 血 管,腎血流量↑→濾過率↑,→原尿↑， 對急性腎功能衰竭有利,擴(kuò)張肺血管→肺動(dòng)脈壓↓ 通過利尿→血容量↓ →左室充盈壓與前負(fù)荷↓ →緩解左心衰引起的肺水腫，減輕心功能障礙引起的充血性心衰,furosemide,臨床應(yīng)用 1. 嚴(yán)重水腫①心源性水腫：充血性心力衰竭

7、：泵功能↓→ 靜脈系統(tǒng)淤血→回心血量↓→水腫；②肝源性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓ →水鈉潴留；營養(yǎng)不良→血漿蛋白合成↓ →血漿膠體滲透壓↓ →水腫；③腎源性水腫：腎病綜合征， 慢性腎功能衰竭→蛋白尿→血漿膠體滲透壓↓ →水腫；,furosemide,2. 急性肺水腫(首選): 急性左心衰引起,利尿→血容量 →回心血量 → 前負(fù)荷,擴(kuò)張A → 阻力 → 后負(fù)荷,,心功能改善，緩解肺水腫,3. 腦水腫: 利尿

8、作用→血液濃縮→血漿滲透壓 →消除腦水腫,furosemide,,,,,,,4. 防治急性腎功能衰竭：沖洗腎小管，防止腎小管壞死；增加血流量， 改善缺氧(無尿者不用)5. 高鈣血癥：抑制Ca2+的重吸收，血鈣↓6. 解毒(結(jié)合輸液)：巴比妥， 水楊酸中毒等,furosemide,不良反應(yīng)1 水電解質(zhì)紊亂(過度利尿引起) 低血容量，低Na+血癥，低K+血癥，低Ca2+血癥，低Mg2+血癥，低氯性堿中毒2 高尿酸

9、血癥: 與尿酸競爭排泄?高尿酸血癥 (誘發(fā)痛風(fēng)),furosemide,3 耳毒性: 大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生，與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān)(忌與氨基糖苷類合用)4 其它: 惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血； 粒細(xì)胞減少， 血小板減少，溶血，致畸,furosemide,(二)中效利尿藥　 噻嗪類　 (最弱)氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)

10、戊甲噻嗪(最強(qiáng)),藥理作用及臨床應(yīng)用?利尿作用: 溫和持久，排出Na+, Cl–, K+, HCO3– 作用部位：髓袢升枝皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管起始部　 機(jī) 制：抑制Na+、Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制NaCl的重吸收→腎稀釋功能,圖示,,2 降壓作用: 基礎(chǔ)降壓藥，用于各種高血壓 1）單用——治療輕度高血壓 2）與其它降壓藥聯(lián)合應(yīng)用?減輕血管舒張藥引起的水鈉潴留 機(jī)制：初期：排Na+利尿?細(xì)胞外

11、液 , 血容量 ; 長期（3~4周后）: （1）排Na+ ?血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量 ? Na+-Ca2+雙向交換 ?細(xì)胞內(nèi)Ca2+ ; （2）降低血管平滑肌對NA的敏感性,,,,,,3 抗利尿作用：減少尿崩癥時(shí)的尿量(50%)機(jī)制： ①抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)PDE? cAMP ? 水通透性 ?水吸收

12、②排Na+ ?血鈉濃度 ?血漿滲透壓 ? 尿崩癥患者口渴感 ?飲水 、尿量,,,,,,,,,【臨床應(yīng)用】 ? 各種水腫：用于各種原因引起的水腫 1）輕、中度心源性水腫療效較好: 注意補(bǔ)K+和調(diào)整強(qiáng)心苷劑量，以防血K+過低引起強(qiáng)心苷中毒 2）腎源性水腫：腎功能損害程度輕者療效好 3）肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用，以防血K+過低誘發(fā)肝昏迷,? 高血壓：治療高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一，

13、多與其它降壓藥合用? 尿崩癥：對腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效,【不良反應(yīng)】? 電解質(zhì)紊亂：低血K+, 低血Mg2+, 低血Na+ ? 高尿酸血癥：利尿?細(xì)胞外液血容量 ?近曲小管對尿酸再吸收 (誘發(fā)或加重痛風(fēng)),,,? 代謝性障礙(與劑量有關(guān)) 高血糖癥: 抑制胰島素釋放——糖尿病人慎用 高脂血癥: 血清低密度脂蛋白、甘油三脂 及膽固醇?, ——高血脂癥者慎用? 其

14、它：胃腸道癥狀, 過敏反應(yīng), 溶血性貧血, 血小板減少, 光敏性皮炎, 急性腮腺炎等,(三) 低效利尿藥 保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥 螺內(nèi)酯(antisterone, 安體舒通)對抗醛固酮,利尿作用弱、 慢、久,螺內(nèi)酯(排鈉保鉀),醛固酮,不良反應(yīng) 高鉀血癥，性激素樣副作用，胃腸道反應(yīng)， 粒細(xì)胞減少及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)禁忌癥

15、禁用于高血鉀,第二節(jié) 脫水藥,滲透性利尿藥 osmotic diuretics,特點(diǎn): 1. 不易從毛細(xì)血管透入組織液 2. 不易被代謝，可經(jīng)腎小球?yàn)V過 3. 不易被腎小管再吸收作用：脫水、利尿,甘露醇（mannitol） 一 藥理作用 1 脫水作用(口服不吸收): 靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管壁，升高血漿滲透壓，組織液向血漿轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓