汪水林護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房,汪水林,病情匯報(bào),38床，金青年，男，33歲，住院號(hào)150001，患者家屬代訴患者入院前一小時(shí)行走時(shí)不慎被汽車(chē)撞倒后至頭部，腰部外傷，患者傷后神智清楚，自覺(jué)頭痛腰痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁等癥，肇事者急呼“120”將患者送入我院就診，門(mén)診行頭顱CT檢查提示：腦挫裂傷。11月20日神經(jīng)外科以“腦挫裂傷”收住入院。收住后左側(cè)眼眶皮膚裂傷予以清創(chuàng)縫合，患者神智清，精神欠佳，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)發(fā)熱，畏寒，無(wú)胸悶，氣短，

2、無(wú)腹痛，腹脹等癥，未進(jìn)食及飲水，近期體重?zé)o明顯增減。11月28日請(qǐng)我科醫(yī)師會(huì)診：患者生命體征平穩(wěn)，呼叫睜眼，回答切題，遵囑動(dòng)作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心，肺，腹未見(jiàn)明顯異常。四肢對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)深、淺感覺(jué)正常。右側(cè)髂部疼痛腫脹。經(jīng)會(huì)診后， 由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入我科，進(jìn)一步診斷治療。轉(zhuǎn)入診斷：左側(cè)眼眶皮膚裂傷，骨盆骨折。,專(zhuān)科情況：,患者生命體征平穩(wěn)，神志清，精神欠佳，眼眶皮膚裂傷已愈合。右側(cè)髂部疼痛腫脹，

3、功能障礙，右下肢活動(dòng)受限。入院后給予對(duì)癥治療。,輔助檢查,行骨盆CR檢查-提示：右髂骨骨折；右側(cè)恥骨上，下支骨折；右側(cè)恥骨梳骨折；右骶髂關(guān)節(jié)分離。行骨盆CT+三維重建示：右側(cè)恥骨，坐骨支骨折；右側(cè)髂骨骨折。,治療經(jīng)過(guò)：,患者入科后診斷明確，病情相對(duì)平穩(wěn)，給予補(bǔ)液等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。于2012年12月3日在插管全麻下行骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。于13：50時(shí)返回病房，T:36 P：84 R:21

4、BP: 140/76。麻醉清醒，精神欠佳，切口敷料包扎完好，無(wú)滲出，切口雙引流管暢通，尿管暢通，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液對(duì)癥治療。12月4日16:30停一級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，給二級(jí)護(hù)理。12月6日拔除引流管。12月7日拔除尿管。術(shù)中輸血400ML。,術(shù)前護(hù)理診斷,1.疼痛：與骨折創(chuàng)傷有關(guān)2.恐懼/焦慮：與對(duì)疾病的不了解有關(guān)、3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部組織受壓有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：

5、 5. 活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 6.便秘：與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)7知識(shí)缺乏：與患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)有關(guān),術(shù)前護(hù)理措施,,1.疼痛的護(hù)理：根據(jù)疼痛的原因采取相應(yīng)的措施。藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及有無(wú)不良反應(yīng)。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，以免引起或加重患者疼痛。2. 心理護(hù)理：做好入院宣教，消除陌生感，熱情接待病人，向病人及家屬介紹與病情有關(guān)的問(wèn)題。給予心

6、理安慰，精神支持，減輕其焦慮恐懼。進(jìn)行各項(xiàng)操作及檢查前向患者做好宣教。患者能配合治療及護(hù)理。,,,3.皮膚完整性受損的護(hù)理:取平臥位，向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，皮膚護(hù)理的重要性，定時(shí)抬臀，注意保持床鋪整潔，皮膚清潔干燥，定時(shí)給患者按摩骶尾部，協(xié)助病人更換體位，移動(dòng)患者時(shí)防止拖拉，防止壓瘡的行成。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。臥氣墊床時(shí)保持床單位清潔平整，皮膚清潔，定時(shí)抬臀。4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素的食物，以滿(mǎn)足

7、機(jī)體的需要5.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理：協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。與病人一起制定適宜的鍛煉和康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)和關(guān)節(jié)活動(dòng)。身體其他部位的關(guān)節(jié)，肢體亦進(jìn)行功能鍛煉?；灸軡M(mǎn)足患者日常生活需要,術(shù)前護(hù)理措施,6. 便秘的護(hù)理：評(píng)估患者大小便的次數(shù)，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，以利于腸蠕動(dòng)，保證足夠飲水量。在保證高熱量，高蛋白，高維生素的基礎(chǔ)上進(jìn)食水果和含纖維素豐富

8、的食物。順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)?？诜m量蜂蜜，緩瀉藥，必要時(shí)灌腸。未發(fā)生便秘。7.知識(shí)缺乏：向患者及家屬講解相應(yīng)的治療和護(hù)理措施、藥物名稱(chēng)、作用及注意事項(xiàng)。講解體位擺放，功能鍛煉方法?；颊呒凹覍賹?duì)疾病有一定了解并能適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉,,存在的護(hù)理目標(biāo)：1.疼痛：與骨折有關(guān)2.恐懼/焦慮：與對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的不了解有關(guān)、3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部組織受壓有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量： 5.

9、活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 6.便秘：與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱有關(guān),術(shù)后護(hù)理診斷,1、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)2.組織灌流量不足：手術(shù)出血 3.恐懼/焦慮：與對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的不了解有關(guān)、4.感染：與手術(shù)切口感染、留置導(dǎo)尿有關(guān)5.體溫過(guò)高：與感染有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：呼吸道，泌尿系統(tǒng)感染，壓瘡7. 生活自理能力缺陷：與肢體活動(dòng)受限有關(guān)8 .廢用綜合癥的發(fā)生：9.排尿異常：與手術(shù)麻醉

10、有關(guān)10.便秘：與術(shù)后活動(dòng)減少腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：,術(shù)后護(hù)理措施,1.疼痛的護(hù)理：根據(jù)疼痛的原因采取相應(yīng)的措施。藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及有無(wú)不良反應(yīng)。物理方法：應(yīng)用局部冷敷，起到減輕疼痛的作用?；颊咛弁茨苋棠汀?.體液不足：根據(jù)醫(yī)囑輸血，輸液，及時(shí)處理出血，保證血壓在正常范圍。加強(qiáng)觀察：觀察病人意識(shí)，體溫，脈搏，呼吸，血壓尿量變化并記錄，患肢骨折遠(yuǎn)端脈搏情況，皮膚黏膜情況，皮溫，色澤，有無(wú)腫脹的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。

11、患者生命體征平穩(wěn)，血壓正常。 3及時(shí)告知手術(shù)效果，告訴他手術(shù)很順利，傳達(dá)有利信息，給予 鼓勵(lì)和支持，以免患者術(shù)后過(guò)度痛苦和焦慮。幫助患者緩解疼痛減輕疼痛。鼓勵(lì)病人積極對(duì)待人生,,,4預(yù)防感染： 監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染癥狀和體征，定時(shí)監(jiān)測(cè)病人體溫和脈搏。增高時(shí)常提示有感染的發(fā)生。若骨折處疼痛減輕后又進(jìn)行性加重或呈搏動(dòng)性疼痛，皮膚紅，腫，熱，傷口有膿液滲出或有異味時(shí)，應(yīng)警惕是否繼發(fā)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 加強(qiáng)傷口護(hù)理：嚴(yán)格按無(wú)

12、菌技術(shù)清洗傷口和更換敷料，保持敷料清潔干燥。 合理應(yīng)用抗菌藥物：遵醫(yī)囑及時(shí)和合理安排藥物的應(yīng)用時(shí)間和方式，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。無(wú)感染發(fā)生5.密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)及意識(shí)障礙等癥狀，定時(shí)測(cè)量體溫，每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天以后，改為每日1次。發(fā)熱時(shí)可用物理降溫或藥物降溫。物理降溫有局部和全身冷遼兩種方法。局部冷遼采用冷毛巾、冰袋局部冷敷，通過(guò)傳導(dǎo)方式散熱；全身用冷可采用溫水拭浴、酒精拭浴，達(dá)到降溫的目的。采用

13、降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄和交班。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。多飲水。促進(jìn)患者舒適：注意休息，注意清潔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。做好心理護(hù)理：注意經(jīng)常探視患者，耐心解答各種問(wèn)題盡量滿(mǎn)足患者的需要，給予精神安慰。術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常,6.預(yù)防并發(fā)癥：,1.呼吸道感染：應(yīng)當(dāng)重復(fù)講述咳嗽方法，深呼吸，鼓勵(lì)大膽咳嗽扣背排痰，并告訴他們適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，傷口是不會(huì)裂開(kāi)的。2.防止泌尿系

14、感染：告知患者多飲水，起到自然沖洗尿路的作用。留置尿管期間，加強(qiáng)尿道口和尿管護(hù)理，每日消毒尿道口，更換尿袋，保持尿管通暢，12月7日，拔除尿管，未發(fā)生尿路感染。3.預(yù)防壓瘡：向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，皮膚護(hù)理的重要性，定時(shí)抬臀，注意保持床鋪整潔，皮膚清潔干燥，定時(shí)給患者按摩骶尾部，協(xié)助病人更換體位，移動(dòng)患者時(shí)防止拖拉，防止壓瘡的行成。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。臥氣墊床時(shí)保持床單位清潔平整，皮膚清潔，定時(shí)抬臀。逐漸翻身。便秘的護(hù)理：評(píng)估患

15、者大小便的次數(shù)，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，以利于腸蠕動(dòng)，保證足夠飲水量。在保證高熱量，高蛋白，高維生素的基礎(chǔ)上進(jìn)食水果和含纖維素豐富的食物。順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)?？诜m量蜂蜜，緩瀉藥，必要時(shí)灌腸。未發(fā)生便秘。,7.dvt：向患者及家屬講解dvt發(fā)生的過(guò)程與預(yù)防，鼓勵(lì)每日飲水量大于3000ml，多吃水果蔬菜以降低血液粘滯度；觀察有無(wú)患肢腫脹，發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，股四頭肌收縮，踝泵運(yùn)動(dòng)；從踝關(guān)節(jié)

16、從下往上按摩雙下肢。《現(xiàn)在可用氣壓泵治療》目前未發(fā)生dvt,8. 預(yù)防廢用綜合征：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)量不足有關(guān) 向患者及家屬講解功能鍛煉的重，性及計(jì)劃；保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；經(jīng)常進(jìn)行肢體按摩和肢體被動(dòng)活動(dòng)；鼓勵(lì)并協(xié)助肢體做主動(dòng)活動(dòng)；鼓勵(lì)患者最大程度的發(fā)揮自理能力，如洗漱、進(jìn)食、穿衣。鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，股四頭肌收縮，踝泵運(yùn)動(dòng)；從踝關(guān)節(jié)從下往上按摩雙下肢。練習(xí)肌肉力量和耐力?；颊吒麝P(guān)節(jié)，肌肉功能良好,術(shù)晨留置尿管，加強(qiáng)尿道口和