ards護理查房課件

1、ARDS護理查房 宣城市人民醫(yī)院ICU,姓名：梅** 性別：男 年齡：56歲職業(yè)：工人 住院號：162090入院診斷：ARDS 淹溺 硫化氫中毒,主訴：污物處理中突發(fā)昏迷30分鐘,病史,患者于2月3日下午在硫酸廠廢棄污物清潔過程中突發(fā)呼吸困難、暈厥，墜入污池，救起后神志昏迷，呼吸急促，口吐白沫，急診入我院。入科時患者呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔等

2、大等圓，直徑4mm，對光反應消失。全身皮膚黏膜呈綠色，余未見異常。?？茩z查：聽診肺部呼吸音粗，聞及干濕性啰音，可及大氣道痰鳴音，無胸膜摩擦音。余未見異常。入科后立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，氣道內(nèi)可吸出大量的血性痰；清潔全身皮膚及毛發(fā)，更換衣物；留置深靜脈置管，予抗感染、維持水電解平衡、加強營養(yǎng)等對癥支持治療；保留導尿，監(jiān)測出入量；保留胃管，胃腸減壓。T：不升 P：74次/分 R：15次/分

3、 BP：96/70 SpO2：72%實驗室檢查：鉀離子：3.41mmol/L,2月3日 16：50患者出現(xiàn)心率下降至40次/分，立即予持續(xù)胸外按壓，并反復靜脈推注腎上腺素、利多卡因。于16：55患者恢復竇性心律，予冰帽應用行腦保護治療。2月4日，請外院專家會診，行支氣管鏡下肺泡灌洗（2月3日胸片示：右肺大片狀高密度影，考慮吸入性改變） 最高T：39.1℃，予冰毯應用。 血常規(guī)示：WBC：23.71

4、15;109 NEWT:91.71% 胸部CT示：兩肺多發(fā)滲出性病變；兩側(cè)胸膜反應。2月5日：患者體溫相對穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停用冰毯。,2月6日：患者轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑2mm，對光反應靈敏。 血常規(guī)示:WBC:24.94×109 NEWT:91.71%2

5、月7日：患者神志清楚，予試脫機，患者呼吸平穩(wěn)，拔除氣管插管。停保留胃管、胃腸減壓。停冰帽應用。2月8日：改病重，流質(zhì)飲食?；颊咴V胸痛明顯，予止痛治療。2月18日患者胸痛明顯好轉(zhuǎn)。2月14日：痰培養(yǎng)示多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，于接觸隔離。2月20日：患者病情好轉(zhuǎn)，解除隔離，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科行進一步治療。目前患者仍在心血管一科治療。,護理診斷,2月3日,（一）意識障礙：與吸入有毒氣體肺部損傷缺氧有關(guān) 目標：患者神志轉(zhuǎn)清。 措

6、施：1、密切觀察患者的神志瞳孔及生命特征變化。 2、保持呼吸道通暢。 3、每班進行GCS評分，掌握病人的病情。 4、做好生活護理，保證患者的安全及舒適。 評價：2月7日患者神志轉(zhuǎn)清。,（二）呼吸形態(tài)改變：與氣管插管有關(guān) 目標：患者恢復自主呼吸，插管期間沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。 措施：1、保持呼吸道通暢，按需吸痰，嚴格無菌操作。 2、密切觀察患者的胸部起伏是否對稱，雙

7、側(cè)肺部呼吸音是否對稱。 3、做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。 4、患者神志轉(zhuǎn)清后予心理護理。 5、妥善固定插管，適當約束，防止意外脫管。 評價：2月7日遵醫(yī)囑拔除氣管插管。,2月3日,（三）清理呼吸道無效：與意識障礙、氣管插管有關(guān) 目標：保持呼吸道通暢 措施：1、按需吸痰，嚴格執(zhí)行無菌 操作。 2、觀察痰液的顏色、形狀及量。 3

8、、遵醫(yī)囑行霧化治療，加強氣道濕化，稀釋痰液，有利于痰液排出。 4、做好機械通氣患者的護理，抬高床頭，q6h口腔護理，預防呼吸機相關(guān)性肺炎。 評價：2月7日患者拔除氣管插管，自主呼吸正常。,2月3日,（四）心輸出量減少：與心跳驟停有關(guān) 目標：病人心跳恢復，組織灌注得到改善。 措施：1、遵醫(yī)囑應用藥物，補充血容量， 維持血壓。 2、遵醫(yī)囑應用藥物，糾正心律失

9、常。 3、保持呼吸道通暢，呼吸機輔助呼吸。 4、遵醫(yī)囑使用脫水利尿。 5、使用冰帽，行腦保護治療。 評價：2月3號16：55心跳恢復，組織灌注得到改善,2月3日,（五）潛在并發(fā)癥：心跳呼吸驟停 與血液循環(huán)不穩(wěn)定有關(guān) 目標：患者沒有再發(fā)生心跳呼吸驟停 措施：1、密切監(jiān)測患者血壓、心率及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

10、 2、遵醫(yī)囑補液，補充循環(huán)血容量，監(jiān)測血氣，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 3、遵醫(yī)囑應用藥物，予抗感染抗休克治療，并注意觀察藥物的療效。 4、備好搶救藥械，隨時準備搶救。 評價：2月7日患者神志轉(zhuǎn)清，氣管插管拔除。,2月3日,（六）潛在并發(fā)癥：肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷、脂肪栓塞、血氣胸 與胸外心臟按壓有關(guān) 目標：患者沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥 措施：1、按壓定位正確 2、按壓手法、方法正確

11、 3、按壓深度把握準確 評價：2月4日患者沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,2月3日,（七）體溫不升：與末梢循環(huán)差，循環(huán)不穩(wěn)定有關(guān) 目標：體溫上升 措施：1、監(jiān)測體溫。 2、增加蓋被，調(diào)節(jié)室溫，局部保暖，使用熱水袋，但注意燙傷。 3、補充體液，改善內(nèi)循環(huán)。 4、減少能量的消耗。 評價：2月3日21：30體溫回升至37.7

12、℃，患者沒有出現(xiàn)燙傷等并發(fā)癥。,2月3日,2月4日,（八）感染：肺部感染 與墜入污池，吸入污物有關(guān) 目標：肺部感染控制，體溫恢復正常 措施：1、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 2、及時清除呼吸道分泌物，嚴格無菌操作。 3、及時留取痰標本，根據(jù)藥敏結(jié)果使用藥物。 4、監(jiān)測患者的體溫、血象及肺部體征變化。 5、使用祛痰藥物、霧化吸入解痙。 6、補充營養(yǎng)，保證熱量供給。 評價：

13、2月14患者體溫正常，痰液較多，肺部感染未完全控制,（九）體溫過高：與肺部感染有關(guān) 目標：體溫下降，控制在正常范圍之內(nèi) 措施：1、遵醫(yī)囑使用冰毯，行物理降溫。 2、監(jiān)測生命特征體征特別是體溫的變化。 3、注意觀察用冷局部皮膚，無凍傷等并發(fā)癥。 4、注意觀察末梢血運。 5、q2h翻身拍背。 評價：2月5日患者體溫相對穩(wěn)定，停止使用冰毯,2月4

14、日,（十）自理能力缺陷：與意識障礙有關(guān) 目標：患者清潔無異味，無長期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 措施：1、q2h翻身拍背。 2、口腔護理Tid，會陰護理Bid，溫水擦浴qd，每周洗頭一次，溫水洗臉洗腳一日兩次。 3、保證各種引流管通暢，觀察引流液的顏色形狀和量。 4、保持床單位清潔干燥，保證患者臥位舒適。 評價：2月18日無長期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者下床活動。,2月4日

15、,2月5日,（十一）營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量 與不能經(jīng)口進食有關(guān) 目標：營養(yǎng)充足，恢復經(jīng)口進食 措施：1、遵醫(yī)囑應用靜脈營養(yǎng)液 2 、逐步過渡至場內(nèi)營養(yǎng)治療。 3、注意防治相關(guān)并發(fā)癥。 評價：2月8日醫(yī)囑予流質(zhì)飲食,2月7日,（十二）焦慮：與擔心預后有關(guān) 目標：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 措施：1、保證病房環(huán)境清潔寬敞，整潔明亮。

16、 2、予心理護理，和病人進行有效愉快的交流，了解患者心理的變化，抓住問題所在，積極解決。 3、向患者介紹疾病相關(guān)知識，使病人了解自己的病情并積極配合治療。 評價：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,2月8日,（十三）疼痛：胸痛 與胸外心臟按壓有關(guān) 目標：疼痛緩解 措施：1、遵醫(yī)囑應用止疼藥物，并觀察療 效。 2、予心理護理，分散患者的注意力。 3、加強營養(yǎng)

17、，促進患者康復。 評價：2月18日患者胸痛明顯好轉(zhuǎn)。,2月14日,（十四）排便形態(tài)紊亂：考慮與食物受細菌污染有關(guān) 目標：患者腹瀉好轉(zhuǎn)，大便形態(tài)、次數(shù)正常 措施：1、觀察大便的顏色形狀及量，及時記錄并告知醫(yī)生。 2、完善大便相關(guān)檢查。 3、遵醫(yī)囑應用止瀉藥物蒙脫石散并觀察藥物療效。 4、積極補液，糾正水電解紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 5、補充白蛋白，糾正低蛋

18、白血癥。 評價：2月16日患者腹瀉好轉(zhuǎn)，大便成形。,（十五）肺部感染：與多重耐藥有關(guān) 目標：肺部感染好轉(zhuǎn)，接觸解除隔離 措施：1、醫(yī)囑予接觸隔離，做好隔離標識，提示醫(yī)務人員及家屬。 2、嚴格執(zhí)行多重耐藥消毒隔離措施。 3、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。預防交叉感染。 4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 評價：患者肺部感染有所好轉(zhuǎn)，2月20日解除隔離。,2月14日,ARDS,概念 AR

19、DS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。,二、臨床特征ARDS具有以下臨床特征： ①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??； ②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正； ③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低； ④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高

20、，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影； ⑤無心功能不全證據(jù)。,三、治療,（一）原發(fā)病治療 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ARDS的常見病因。目前認為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ARDS的必要措施。,（二）呼吸支持治療,1.氧療ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血

21、癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。,2.無創(chuàng)機械通氣（NIV） NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用卻存在很多爭議。 3.有創(chuàng)機械通氣 （1）機械通氣的時機選擇 ARDS患者應積極

22、進行機械通氣治療 （2）肺保護性通氣策略 ： 1）小潮氣量、允許高碳酸血癥(PHC)。一般認為pH不應低于7.20，PaCO2不應高于80mmHg。 2）最佳呼氣末正壓（PEEP） 3）氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O （3）肺復張策略 ：肺復張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復張。 （4）其他：半臥位；常規(guī)機械

23、通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣；盡量保留自主呼吸；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛但不推薦常規(guī)使用肌松劑。,,4.液體通氣：目前正在進行隨機對照研究中。5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）：建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復 ECMO并不改善ARDS患者預后,（三）ALI/ARDS藥物治療,1.液體管理 減少血管的容量和壓力,可以減少肺水腫,改善肺功能。但通過利尿和適當限制輸液量，必須顧及維持有效循環(huán)血

24、容量,以保證心輸出量和周圍組織灌注,特別是在應用高水平PEEP時。 通常以液體輕度負平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)為比較合理的選擇。 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。,不常規(guī)使用,2.糖皮質(zhì)激素3.一氧化氮（NO）吸入肺泡表面活性物質(zhì)5.前列腺素E16.抗氧化劑、自由基清除劑7.細胞因子單克隆抗體或拮抗劑8.重組人活化

25、蛋白C9.魚油,護理措施,檢測呼吸機使用時各種參數(shù) 呼吸的觀察 腎功能觀察 ：尿量的觀察是重點。循環(huán)功能的變化  體溫、皮膚觀察 神經(jīng)精神癥狀和體征 預防和控制呼吸機相關(guān)感染 心理護理 營養(yǎng)支持 基礎(chǔ)護理,心肺復蘇,心肺復蘇基本生命支持術(shù)又稱徒手或初步心肺復蘇(cardio pulmonaryresuscitation)簡稱CPR ,指專業(yè)或非專業(yè)人員不用任何設(shè)備保證氣道通暢，支持呼吸和循環(huán)，

26、維持患者腦、心和其他組織的供氧，維持生命。,心肺復蘇的三個階段,基礎(chǔ)生命支持（BLS)高級生命支持（ALS)延期生命支持（PLS),CPR的并發(fā)癥,1、胃腸脹氣2、肝、脾破裂3、胸骨、肋骨骨折4、血氣胸5、頭血管損傷,6、肺大泡破裂7、通氣不足8、心臟損傷9、心包破裂10、栓塞,腦復蘇,腦復蘇：腦復蘇是心肺復蘇成敗的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴于腦灌注壓

27、。所以維持平均動脈壓，降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注尤為重要。,快速補液，血管活性藥維持血壓稍高于正?；蛘?，長時間高壓對腦組織有害，MAP130至150 mmHg.,不主張輔助過度通氣，目標：PH：7.35至7.45PCO2：25至35mmHg，PO2>100mmHg..,腦復蘇的措施—,亞低溫療法,亞低溫,鈣內(nèi)流↓,代謝率↓,腦血流↓,顱內(nèi)壓↓,腦復蘇的措施—,亞低溫療法,腦復蘇的措施—,亞低溫療法,

28、心輸出量的降低；心律失常，心動過緩最常見；多尿，導致血容量不足，血流動力學不穩(wěn)定。胰島素敏感性下降，分泌減少，導致血糖升高 。影響血小板及凝血功能，導致凝血障礙與出血傾向。損害免疫，感染機率上升。,亞低溫療法并發(fā)癥,高滲性脫水劑,常用藥物： 甘露醇 甘油果糖 血清白蛋白 血漿,心肺復蘇后的護理,一般護理： 1、環(huán)境、臥位 2、營養(yǎng) 3、預防感染和損傷病情監(jiān)測： 1、生命體征

29、 2、組織灌注情況 3、輔助實驗室檢查 4、并發(fā)癥的預防及觀察,治療配合護理 1、維持良好的呼吸功能：①保持呼吸道通暢，給氧。②正確使用人工呼吸機 2、維持穩(wěn)定的循環(huán)功能：①嚴密監(jiān)測循環(huán)功能。②根據(jù)醫(yī)囑正確使用血管活性藥物、強心藥物等。③調(diào)整輸液速度，防止心力衰竭等并發(fā)癥。 3、維持合適的體溫：①低溫冬眠治療者，降溫、復溫過程須緩慢平穩(wěn)的進行。②復蘇后，體溫過低者予保暖。③對發(fā)熱病人，采取降溫措施。