ards三級(jí)護(hù)理查房

1、ARDS三級(jí)護(hù)理查房,急診科,病情介紹,1.病人信息：患者，男，56歲。2.主訴： 因反復(fù)咳嗽咳痰20余年胸悶氣促6年再發(fā) 伴加重3天入院 3.入院時(shí)間：2012年7月4日4：15入院 。4.入院診斷 :1 慢性阻塞性肺疾病 2 肺心病 3 Ⅱ型呼吸衰竭.,病史介紹,既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”數(shù)十年,入院時(shí)重病

2、病容，端坐呼吸，口唇面色發(fā)紺，桶狀胸，肺部叩診呈過(guò)度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小。聽(tīng)診呼吸音低，雙肺可聞及有干濕羅音，雙下肢輕度凹陷性水腫。,查體：,T：36.1 P：96次/分 R：28次 BP：122/80mmHg血象： 紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，伴有感 染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性分類升高。 X線： 肺動(dòng)脈高壓和右室肥大的表現(xiàn)。 心臟超聲檢查：示右心室肥大，肺動(dòng)脈,輔助檢查：,床旁血?dú)夥治觯?

3、 SPO2:73% PH：7.21 PO2：35mmHg PCO2：89mmHg HCO3-：21.6mmol/l， lac：7.2mmol/l。 Na+： 133mmol/l。,治療經(jīng)過(guò),病人入院后持續(xù)鼻導(dǎo)管用氧癥狀無(wú)明顯緩解，第2天出現(xiàn)嗜睡，對(duì)外界反應(yīng)差，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷肺性腦病，有應(yīng)用呼吸機(jī)的指征，即行氣管插管建立人工氣道，以呼

4、吸機(jī)輔助呼吸，深靜置管，置鼻飼管，腸外營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑抗感染等對(duì)癥支持治療。,護(hù)理診斷：,P1:氣體交換受損-----呼吸困難，呼吸道分泌物增多有關(guān) P2:清理呼吸道無(wú)效-------與疲乏，咳嗽無(wú)力，呼吸衰竭致虛弱, 痰液粘稠有關(guān)。 P3:活動(dòng)無(wú)耐力-------供氧需要失調(diào),代謝增加，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。,護(hù)理診斷:,P4:皮膚完整性受損危險(xiǎn) -----與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P5:患者及家屬焦慮、恐懼

5、 ------與知識(shí)缺乏，擔(dān)心疾病預(yù)后 P6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 -----消耗增加，進(jìn)食量不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng) 養(yǎng)失調(diào) P7:潛在并發(fā)癥——水、電解質(zhì)平衡紊亂,P1:氣體交換受損 -----呼吸困難，呼吸道分泌物增多有關(guān),護(hù)理措施（ Ⅰ1）： 1、 囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 2 、入院時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧2L /分），床旁備氣管插管箱和簡(jiǎn)易

6、呼吸器?！?3、 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人面色、心率、呼吸、氧飽和度，,護(hù)理措施（ Ⅰ1）：,4 、通氣不足者給予人工輔助呼吸 5、霧化吸入， 及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 6、指導(dǎo)病人堅(jiān)持縮唇腹式呼吸，隨時(shí)給病人提供支持與幫助。 7、盡量保證病人充足的休息時(shí)間。,P2:清理呼吸道無(wú)效　　-----與疲乏，咳嗽無(wú)力，呼吸衰竭致虛弱, 痰液粘稠有關(guān)。,護(hù)理措施（ Ⅰ2）：　1 指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定

7、時(shí)更換，以利排痰?！?給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出?！?保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不要超過(guò)15秒,護(hù)理措施（ Ⅰ2）：,4鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。 5定時(shí)翻身拍背促使痰液排出。 6指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識(shí)地用力咳嗽，將痰液咳出。 7囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml 以上,P3活動(dòng)無(wú)耐力 （ Ⅰ3） -----供氧需要失調(diào),代謝

8、增加，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。,護(hù)理措施　 1 觀察病人的活動(dòng)程度。　 2 遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢。 3 保證病人充足的睡眠。,護(hù)理措施（ Ⅰ3）,4 與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后在床邊活動(dòng)， 逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜。 5抬高床頭，讓病人坐起。 6病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。 7 根據(jù)病人需要將日用品放在易伸手拿的地方。,P4皮膚完整性受損

9、 -----與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理措施（ Ⅰ4）： 1 加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除嘔吐物和分泌物，以防窒息。 2做好皮膚護(hù)理定時(shí)翻身，六一散外涂受壓皮膚，防止褥瘡發(fā)生，以免加重肺部感染。 3 保持床單元干凈、平整，如污染及時(shí)更換,P5焦慮恐懼 與缺乏知識(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理措施（ Ⅰ5）： 1 向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過(guò)及主要治療和護(hù)理方法。 2 指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)

10、，進(jìn)行肺功能鍛煉等。 3 教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等。,護(hù)理措施（ Ⅰ5）：,4 通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)； 5 指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽技巧； 6 操作前向病人做好解釋，并說(shuō)明其目的和意義，以及注意事項(xiàng)； 7 向病人講解氧療的注意事項(xiàng)及氧療對(duì)疾病的作用；,P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ------消耗增加，進(jìn)食量不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng) 養(yǎng)失調(diào),護(hù)理措施（

11、Ⅰ6）： 1 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐； 2 避免食用產(chǎn)氣事物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能； 3 多食高膳食粗纖維的蔬菜、水果，多飲水，以保持大便通暢； 4 遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；,,P7潛在并發(fā)癥----水、電解質(zhì)平衡紊亂,護(hù)理措施（ Ⅰ9）： 1 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡情況，注意水電解質(zhì)平衡和出入量，準(zhǔn)確記錄尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。 2遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。糾正電解

12、質(zhì)平衡，輸入量不宜過(guò)多，滴數(shù)不宜過(guò)快，以防誘發(fā)或加重病情。,氧療的常用方式,1、鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧法：這種吸氧方法設(shè)備簡(jiǎn)單，使用方便。2、面罩吸氧法：可分為開(kāi)放式和密閉面罩法。 3、機(jī)械通氣給氧法：即用各種人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，利用呼吸機(jī)上的供氧裝置進(jìn)行氧療。,機(jī)械通氣是患者呼吸相關(guān)動(dòng)力的延伸,機(jī)械通氣的目的,1、改善通氣2、改善組織氧合3、盡量減少和防止肺損傷4、為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后,需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)

13、,1、呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分2、呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失3、PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg4、PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降5、呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,1、通氣泵衰竭為主的疾病2、換氣功能障礙為主的疾病3、呼吸中樞衰竭,,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥,1、大咯血2、多發(fā)肋骨骨折3、氣胸和縱隔氣腫4、肺大泡和肺囊腫5、低血容量性休

14、克未糾正者6、氣管食管瘺——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！,機(jī)械通氣,1、常用的機(jī)械通氣可分為無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類 2、對(duì)于病情相對(duì)較輕或在疾病處于早期階段的患者，若人機(jī)配合較好，可以考慮使用無(wú)創(chuàng)通氣。 3、如有惡化趨勢(shì)，應(yīng)考慮行有創(chuàng)通氣。,常用通氣模式,1、控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）2、壓力支持通氣（PSV）3、間歇指令通氣（I

15、MV）,報(bào)警的識(shí)別及處理（一）,壓力過(guò)高 原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分脫出、氣胸、人機(jī)對(duì)抗、肺順應(yīng)性降低、氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管、設(shè)置不當(dāng) 處理：排除原因、給予藥物、調(diào)整觸發(fā)敏感度、改 變呼吸機(jī)設(shè)置等壓力過(guò)低 管路脫落或漏氣、壓縮機(jī)、氧氣源,報(bào)警的識(shí)別及處理（二）,通氣量降低 原因：接口松脫、管道漏氣、氣囊破裂或充氣不足、自主呼吸減弱、呼吸機(jī)故障 處理：排除原因、對(duì)癥處理通氣量過(guò)高

16、 過(guò)度通氣、設(shè)置不當(dāng),報(bào)警的識(shí)別及處理（三）,呼吸機(jī)突然停止工作 原因：停電 插頭脫落 處理：一人手控呼吸，另一人恢復(fù)電源,機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥,撤機(jī)的條件,1、病人神志清楚且握手有力 2、循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 潮氣量>5ml/kg 呼吸15--25次/min ，spo2>90%3、自主呼吸有力 ，能咳嗽排痰4、無(wú)肺部并發(fā)癥5 、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常6

17、、帶氣管插管試停呼吸機(jī)后生命體征平穩(wěn),ARDS 相關(guān)知識(shí),概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療,概念,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。,病因,1.休克 各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過(guò)敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。 2.創(chuàng)傷 多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等 3.感

18、染 肺臟或全身性的細(xì)菌、病毒、真菌原蟲等的嚴(yán)重感染。 4.吸入有毒氣體 如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光氣、醛類、煙霧等 5.誤吸 胃液（特別是pH值<2.5溺水、羊水等。 6.藥物過(guò)量 巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸鎂、特布他林鏈激酶、熒光素等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國(guó)已有報(bào)道，值得注意,,8.血液系統(tǒng)疾病 大量輸人庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。 　9.其他 子痛或先兆子

19、癇、肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。 　　綜上所述創(chuàng)傷、感染、休克是發(fā)生ADRS的三大誘因,7.代謝紊亂 肝功能衰竭尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2%－18%并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，氣促、紫紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。,輔助檢查,1.肺功能監(jiān)測(cè) 肺容量和肺活量，殘氣，功能殘氣均減少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮氣量（VD/VT）>

20、0.6，提示需機(jī)械通氣。 2．X線胸片早期無(wú)陽(yáng)性體征，進(jìn)而出現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)和斑片狀陰影逐漸融合成大片狀浸潤(rùn)陰影（稱之為“白肺”）。3.動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2降低，是ARDS診斷和監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)參照范圍為53.2～66.7kPa(400～500mmHg)，ARDS時(shí)降至26.7kPa(200mmHg)。4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)PCWP有助于與急性左心衰竭相鑒別，若PCWP>18 mmHg，說(shuō)明