氨基甲酸酯類中毒查房

1、氨基甲酸酯類中毒,ICU 張偉維,提 問,1.阿托品化的指標(biāo)是哪些？2.氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒有哪些臨床表現(xiàn)？,總 綱,病情簡介,病理生理,治療要點,臨床表現(xiàn),護(hù)理診斷及措施,進(jìn)展,一.病情簡介,3床， 王飛飛，男，13歲.2012年1月7日患者因“自服滅多威20ml及阿維菌素20ml伴口吐白沫意識不清2小時”急診送入廣德路院區(qū)，考慮為“重度農(nóng)藥中毒”，予以洗胃、解毒等對癥處理后擬“農(nóng)藥中毒”收住腎內(nèi)科。 患

2、者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約1mm，對光反射消失，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，口吐白沫，大小便失禁。,病情簡介,患者入腎內(nèi)科立即給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，吸痰,速尿靜推促排泄，阿托品靜推，地塞米松靜推減輕肺水腫，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，積極完善相關(guān)檢查，明確診斷，T:36.1℃，P：146次/分，R：20次/分，BP：140/80mmhg.輔檢：2012.01.07 血紅蛋白131g/L，白細(xì)胞30.5*10^9/L ↑,膽堿

3、酯酶200u/L ↓，肌酸激酶同工酶54u/L ↑,肌酐67.8umol/L，葡萄糖17.46mmol/L ↓，鉀3.01mmol/L ↓。,病 程,2012.01.08 00：10患者出現(xiàn)呼吸急促，四肢抽搐，口唇紫紺，兩肺可聞及濕性羅音，心率146次/分，SPO275%。立即予安定控制抽搐，阿托品、地塞米松及速尿減少滲出，置胃管洗胃，緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣等治療。SPO298%。血氣分析示：堿剩余 -6.8mmol/

4、L，碳酸氫根20.7mmol/L ↓，PCO2 54.8mmHg ↑,PH 7.179 ↓, 病情危重，請我科會診后，轉(zhuǎn)入我科。診斷為;重度農(nóng)藥中毒，急性呼吸衰竭。,病 程,2012.01.08 09：40患者轉(zhuǎn)入我科后予心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣,完善相關(guān)檢查，患者神志昏迷，四肢抽搐，雙側(cè)瞳孔直徑現(xiàn)約為1.5mm，對光反射消失，雙肺濕羅音，呼吸音粗。 急查血氣分析示：PH 7.34,PCO2 42.4mmHg，PO2 276m

5、mHg，SPO2 100%。予補(bǔ)液、抗感染，力月西鎮(zhèn)靜控制抽搐，長托寧拮抗，5%GS+甘露醇分次胃注導(dǎo)瀉，利尿改善心衰等處理，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征。,病 程,01.07生化示：膽堿酯酶200u/L，有行血液灌流治療指征，家屬同意后于11:00行床旁血液灌流治療，治療過程順利，于16:30安全下機(jī).01.08生化示： 膽堿酯酶 u/L↓，神志清楚，給予試脫呼吸機(jī)成功，氧氣3L/min吸入， 血氧維持在98%左右?，F(xiàn)阿托品

6、以1mg Q4h iv。01.09生化示：膽堿酯酶 285u/L↓，肌酸激酶同工酶119.7u/L↑，患者神志清楚，各項生命體征基本平穩(wěn)。,病 程,01.10:患者神志清楚， 雙側(cè)瞳孔直徑現(xiàn)約為3mm，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)，氧氣3L/min吸入， 呼吸道通暢，甘露醇分次喂注后，解大便一次，阿托品1mg靜推Q6H，長托寧1mg肌注Q8H，能配合治療和護(hù)理。查生化示，膽堿酯酶。。。。。。。。。。。,氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒,中毒

7、途徑和機(jī)制,中毒途徑:(1)職業(yè)性中毒：多由于生產(chǎn)氨基甲酸酯類農(nóng)藥的設(shè)備密閉不嚴(yán)或使用中違反操作規(guī)定，防護(hù)不完善造成;(2)生活性中毒：多由于誤服、誤用引起，此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者.中毒機(jī)制：氨基甲酸酯類殺蟲劑可與乙酰膽堿酯酶的陰離子部位和酯解部位結(jié)合，形成氨基甲?；憠A酯酶，從而失去水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致膽堿酯酶蓄積并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。但氨基甲?；憠A酯酶易水解，膽堿酯酶活力恢復(fù)較快。,毒物的吸收和代謝,毒物的吸收和

8、代謝：氨基甲酸酯類殺蟲劑可經(jīng)消化道、呼吸道和皮膚吸收，吸收后主要分布于肝、腎、脂肪和肌肉中。主要在肝臟進(jìn)行代謝，一部分經(jīng)水解、氧化或與葡萄糖醛酸結(jié)合而解毒，一部分以原型或其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。,臨床表現(xiàn),口服中毒者可在10～30min內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)呼吸道或皮膚吸收者一般在2～6h內(nèi)發(fā)病。 　輕度中毒：有頭痛、頭暈、乏力、視物模糊、惡心、嘔吐、流涎、多汗、食欲不振、瞳孔縮小等?！≈卸戎卸荆怀鲜霭Y狀加重外，還出現(xiàn)肌纖維顫動。 　

9、重度中毒：除上述癥狀加重外，并有肺水腫、腦水腫或昏迷任何一項者，可診斷為重度中毒。,病情判斷,1.輕度中毒：以毒蕈堿樣癥狀為主，血膽堿酯酶活力為70%~50%.2.中度中毒：出現(xiàn)典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，血膽堿酯酶活力為50%~30%.3.重度中毒：除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外，并有肺水腫、腦水腫或昏迷任何一項者，血膽堿酯酶活力<30%.,如何進(jìn)行急救?,一.迅速清除毒物,口服中毒者要反復(fù)洗胃，可用清水、2%碳酸氫鈉,然后

10、用硫酸鎂或硫酸鈉導(dǎo)瀉，進(jìn)一步清除體內(nèi)毒物.皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水反復(fù)清洗皮膚、毛發(fā)和指甲及其空隙處，禁用熱水和酒精清洗，以免加快毒物吸收.眼部污染可用2%碳酸氫鈉、生理鹽水或清水反復(fù)沖洗.,二.特效解毒藥物的應(yīng)用,應(yīng)以阿托品、東莨菪堿等抗膽堿能藥物為主。輕度中毒者脫離接觸后緩解較快，可不用特效解毒藥物，必要時可口服或肌肉注射阿托品，1～2mg，必要時重復(fù)1～2次，但不必阿托品化。重度中毒者根

11、據(jù)病情應(yīng)盡快達(dá)阿托品化，但一般所需總劑量比有機(jī)磷中毒時小，用藥間隔時間可適當(dāng)延長，維持時間相對較短。單純氨基甲酸酯殺蟲劑中毒不用肟類復(fù)能劑,三.對癥治療,重度中毒患者要保持呼吸道通暢，監(jiān)護(hù)心肺功能，及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極防治呼吸衰竭。對肺水腫者，應(yīng)限制進(jìn)水量，給予甘露醇和糖皮質(zhì)激素。抽搐患者，可用安定，不宜用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。,阿托品化與阿托品中毒如何區(qū)別???,阿托品化與阿托品中毒的主

12、要區(qū)別,常見的護(hù)理診斷,P1:清理呼吸道無效P2：疼痛P3：潛在并發(fā)癥：阿托品中毒P4：有受傷的危險P5：恐懼與焦慮P6：有皮膚完整性受損的危險P7：知識缺乏,1.及時清除呼吸道分泌物，痰液粘稠予濕化吸痰2.指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、協(xié)助叩背，利于痰液排出。遵醫(yī)囑霧化吸入3.加強(qiáng)呼吸道內(nèi)濕化，溫化和清除痰栓 協(xié)助病人排痰 4.密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音,,清理呼吸道無效---與原發(fā)病有關(guān),P:2012.0

13、1.08,I:,神志清，協(xié)助下咳痰,2012.01.09,O:,疼痛----與藥物中毒有關(guān),病人疼痛降至在最低限度，主訴疼痛減輕 。,P2012.01.08,I:,O:2012.01.10,I:,1.患者主訴頭痛、腹痛，遵醫(yī)囑給予安定，甘露醇洗胃導(dǎo)瀉，遵醫(yī)囑使用阿托品. 2.加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，向患者解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，以利于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。

14、 3.盡可能地滿足病人對舒適的需要。,P2012.01.08,疼痛----與藥物中毒有關(guān),P2012.01.08,疼痛----與藥物中毒有關(guān),未出現(xiàn)阿托品中毒,P2012.01.08,I:,O:2012.01.10,I:,1.密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)不正常的生命體征，區(qū)分阿托品化和阿托品中毒.2.拔除口插管后，給予患者清淡飲食，少量多餐,已達(dá)到機(jī)體需要,逐步過渡到正常飲食.3.定時監(jiān)測血清電解質(zhì)，尤其是白蛋白.,P

15、2012.01.08,潛在并發(fā)癥---阿托品中毒,P2012.01.08,患者無受傷,O:2012.01.10,有受傷的危險----與阿托品應(yīng)用有關(guān),1.加強(qiáng)對病人病情的觀察2.加強(qiáng)防護(hù)措施，如床旁上防護(hù)欄，系防護(hù)腕帶.3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如力月西.4.病室環(huán)境應(yīng)安全、安靜，無可致患者躁動不安的因素.,P2012.01.08,I:,,P,I:,:2012.01.09,O:2012.01.10,病人焦慮程度降

16、低，能配合治療和護(hù)理,,,為病人提供舒適安全的環(huán)境， 加強(qiáng)對對病人的心理護(hù)理，病人清醒時告知中毒的相關(guān)知識及其治療和預(yù)后，告訴病人不要擔(dān)心，鼓勵其對治療充滿希望. 在家屬探視時間內(nèi)，可告知家屬給予患者鼓勵，增強(qiáng)患者的社會支持系統(tǒng). 做好患者的生活護(hù)理，如晨晚間口腔護(hù)理、床上擦浴和會陰護(hù)理，及時更換弄臟的被服.,,恐懼與焦慮---與疾病本身和年齡有關(guān),有皮膚完整性受損的危險,1.加強(qiáng)對病人皮膚的觀察，定時翻身，更換臥

17、位.保持床單位清潔干燥，及時更換污染潮濕了的床單被套和衣物.2.及時清理患者的大小便,保持皮膚干燥，無污物污染.,皮膚完整,P2012.01.08,I:,O:2012.01.10,有皮膚完整性受損的危險,P2012.01.08,1.加強(qiáng)對病人皮膚的觀察，定時翻身，更換臥位.保持床單位清潔干燥，及時更換污染潮濕了的床單被套和衣物.2.及時清理患者的大小便,保持皮膚干燥，無污物污染.,I:,I:,O:2012.01.1

18、0,知識缺乏-與文化程度和年齡有關(guān),1.病人清醒以后，向其解釋農(nóng)藥中毒的嚴(yán)重性及其危害性.2.告知患者本病的治療和預(yù)后，以及在治療期間的主意事項.3.患者在我科治療期間，進(jìn)行過血流灌流，告知他此治療的目的和如何保護(hù)右股深靜脈血濾置管.,患者已了解疾病相關(guān)知識,P2012.01.08,氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒治療進(jìn)展,治療氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒可概括為四字：清——清楚未進(jìn)入血液中的毒素，如洗胃，清洗衣物、皮膚和頭發(fā)，輕泄劑的使用

19、等.解——即解毒，阻止或減輕毒物對機(jī)體的損害或毒性作用，如特異性或非特異性解毒劑.排——即加速對進(jìn)入血液中的毒素及其代謝產(chǎn)物的排泄，如利尿、血液透析、血漿置換等.維——維持機(jī)體的水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持重要生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸、意識等）,特效解毒劑,1.阿托品：首次應(yīng)足量，輕度中毒2～4mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg.一般宜肌注，禁靜脈滴注，情況危急時可靜脈推注.須重復(fù)用藥.注意阿托品化指征.當(dāng)出