呼吸治療全套p

1、呼吸治療,急診科 馬 遂,難點(diǎn),呼吸并發(fā)癥高發(fā)病率老年人ICU危重癥急診臨床傳染病呼吸并發(fā)癥難治引發(fā)全身衰竭引發(fā)全身感染高死亡率,臟器特點(diǎn),管道復(fù)雜（23級(jí)）、面積巨大（100m2）直接對(duì)外全身靜脈血的濾器-代謝功能上呼吸道有菌上開口與消化道相同容易受傷，不容易治療,呼吸治療任務(wù),維持氣體交換PaO2PaCO2呼吸道治療分泌物及時(shí)排除氣道通暢肺要張：V/Q適配肺水適度,氣體交換-目標(biāo),PaO2

2、D O2 = CaO2 x COCaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003SaO2 90% PaO2 60-65mmHgPaCO2pH>7.2PaCO2 35-55mmHg,維持氣體交換-手段,氧療法↑FiO2：常規(guī)氧療法↑氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機(jī)：無創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO,促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機(jī)：有創(chuàng)/無創(chuàng)ECLA裝置

3、減少CO2生成營(yíng)養(yǎng),呼吸道治療-手段,濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy,氧療法實(shí)施,PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高首選單腔或雙腔鼻導(dǎo)管監(jiān)測(cè)和維持適當(dāng)SaO2≧90%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量持續(xù)吸，不要間斷，除非SaO2,鼻導(dǎo)管,老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管,普通面罩,不密閉普通面罩孔隙大小不

4、等無氧噴口,Venturi 面罩,供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通氣量呼氣空隙較大,帶儲(chǔ)氣囊的面罩,氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲(chǔ)氣囊大小O2 流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空,CPAP SV+PEEP,三種技術(shù)Demand valve 有PEEP閥的呼吸機(jī)Reservoir bag 1.5-2 L、高C 80–100ml/cmH2OHig

5、h flow > 60 L/min，PEEP閥即使吸氣相仍開放兩種面罩：口鼻 / 鼻FiO2可隨意調(diào)21 – 100%產(chǎn)生PEEP的裝置：彈簧閥/呼吸機(jī)閥/水柱密閉扣緊：胃管？對(duì)ALI/ARDS好對(duì)急性左心衰也好，但要配合止痛鎮(zhèn)靜對(duì)COPD急發(fā)臨床價(jià)值有限,無創(chuàng)CPAP,,無創(chuàng)CPAP臨床應(yīng)用,通常只要 5 cm H2o of PEEP顯著臨床改善常在1小時(shí)后出現(xiàn)ET 只在 10% 以下的病人中需要通常耐受好,

6、氧帳,7 – 10L/M 60 – 80%解決出氣通風(fēng),氣管內(nèi)吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGEN,可能改善病人對(duì)氧療法的反應(yīng)減少解剖死腔100ml±增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加噴射與震蕩功效改善對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的耐受減少住院需求COPD/OSAS也可用,機(jī)械輔助呼吸,IPPB無創(chuàng)呼吸機(jī)：BiPAP有創(chuàng)呼吸機(jī)：多種呼吸機(jī)模式提高mPAP和改進(jìn)肺泡通氣配合FiO2改進(jìn)氣體交換,IPPB,I

7、ntermittent Positive Pressure Breathing，也無創(chuàng)IPP Ventilation？簡(jiǎn)易麻醉機(jī)+密閉面罩手工捏皮球，同步輔助短時(shí)間， 30’ Q4-8H,無創(chuàng)通氣(NIIPPV) Noninvasive intermittent positive pressure ventilation,DEM必備手段首選于呼吸衰竭對(duì)普通氧療法反應(yīng)差，RR > 25、但還不是很重(pH 7.30-7

8、.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR 7.25,有的地方也稱BiPAP,概念：PS+CPAP，不是APRV實(shí)施：無創(chuàng)呼吸機(jī)+密閉面罩高壓支持吸氣、低壓支持氧合對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求高隨時(shí)調(diào)整對(duì)病人要求高通常不作鎮(zhèn)靜，要求病人配合機(jī)器已在心源性肺水腫和COPD廣泛應(yīng)用，作為無創(chuàng)CPAP補(bǔ)充,有創(chuàng)通氣指征,嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR > 35 BPM或60和

9、呼酸pH <7.25嗜睡、意識(shí)障礙低BP、休克、心衰其它并發(fā)癥（代謝紊亂、嚴(yán)重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無效,,,,,,,,,,,保護(hù)SVDiaphragm Position during Tidal Breathing,Awake spontaneous,Paralyzed,,,,吸入氣在肺內(nèi)分布不同,有創(chuàng)通氣目標(biāo),SaO2將 PaCO2 在24 – 48 HRS內(nèi)逐漸降到 50MM Hg 而維持

10、PaO2 在 60 休息，最好 < 4天PSV+SIMV+PEEP可解決95%淺麻醉—必要,呼吸道治療-手段,濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy,濕化,保護(hù)呼吸道黏膜稀釋分泌物,AIR50 % HUMIDIFIED20 º C <10 mg / L,ALVEOLI100 % HUMIDIFIED37 º

11、; C44 mg / L,,Nose,濕化技術(shù),濕化罐入口溫度35-36℃95-100%飽和吸氧的水瓶不行熱水面盆 – 上呼吸道霧化器超聲、噴射冷的人工鼻 熱濕交換器,顆粒大小與到達(dá)部位,霧化器,將水和液體藥物霧化顆粒size 2 - 5 ?m氣管插管好于口器，面罩最差注意教病人技術(shù)即使顆粒合適、方法正確約 80% 落在口咽部10% 留在霧化器和管道壁上10% 進(jìn)入肺內(nèi),超聲霧化,超聲原理可達(dá) 6 m

12、l / 1 分鐘顆粒 ~ 2 ?m可能引起水?dāng)z入過多主用于藥物吸入,噴射原理,,Nebulizer Location,,Nebulizer Outlet,,人工鼻,交換效率，可留下 70 %呼吸阻力↑細(xì)菌污染?,呼吸道清理,分泌物滯留會(huì)導(dǎo)致肺不張肺炎V/Q 不配低氧血癥,呼吸道清理技術(shù),經(jīng)口吸引清理口腔、咽部，配合口腔護(hù)理和沖洗清理和吸引鼻腔經(jīng)鼻盲插，直接吸引主氣管經(jīng)直達(dá)喉鏡，直視下吸引主氣管有人工氣道時(shí)，

13、同樣原理沒有人工氣道時(shí)清理需注意深部有人工氣道時(shí)清理需注意淺部,纖維氣管鏡直視吸引,最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸,氣管鏡吸痰,不利創(chuàng)傷肺泡萎陷↑迷走張力注意預(yù)氧合氣管鏡與吸痰管口徑時(shí)間必須再過充,胸部物理治療 新專業(yè),咳嗽輔助Cough assist吸氣輔助Incentive Spirometry胸肺物理治療Chest PhysiotherapyPercussionVibration：機(jī)械

14、震蕩器Shaking體位引流Postural drainage,吸氣練習(xí)器Incentive spirometry,Percussion,Vibration,呼吸治療中的藥物,支氣管擴(kuò)張藥減輕黏膜水腫的藥物液化分泌物的藥物,氣管內(nèi)給藥的裝置,霧化器Nebulizer計(jì)量吸入器 MDI（Metered Dose Inhaler）干粉吸入器 DPI（Dry Powder Inhaler）吸入間隔裝置 Spacer,兩種不同技

15、術(shù)霧化器的比較,噴射JET無加溫顆粒較小裝置簡(jiǎn)單便宜噪音大,超聲ULTRASONIC同時(shí)加熱顆粒較大裝置貴噪音小,MDI 及與Spacer合用,優(yōu)點(diǎn)方便，藥物已經(jīng)配好比nebulizer準(zhǔn)備時(shí)間短比nebulizer價(jià)格便宜無污染噴出顆粒速度快30m/s缺點(diǎn)有溶劑,機(jī)械通氣條件下應(yīng)用MDI,無創(chuàng)MV不能用,經(jīng)ETT霧化影響效果的因素,氣管插管與氣管切開管不同ETT材料粗細(xì)口徑靜電霧化器種類及與呼吸

16、機(jī)連接位置操作者經(jīng)驗(yàn)呼吸機(jī)設(shè)定條件，如VT、F、吸氣時(shí)間、吸氣末屏氣時(shí)間等呼吸機(jī)管道條件，干燥好,氣管內(nèi)給藥方式的選擇,嬰幼兒< 4 years 霧化器Nebulizer兒童慢性4 y/oMDI/Spacer7 y/oMDI成人慢性MDICOPD急發(fā)Nebulizer呼吸機(jī)Nebulizer/MDI,Aerosol treatment,Repeat.,Repeat.,20 min.,

17、20 min.,20 min.,PEFR,>70%,40 - 70 %,25 - 40 %,<25 %,IV STEROIDS,IV STEROIDS,INTUBATEIV STEROIDS,ADMIT TOHOSPITAL,ADMIT TO ICU,60 min.,PEFR,DISCHARGE,,,,,,,,,,,,,REPEAT AEROSOL,,,,,,>70%,,,< 70 %,,,支氣管擴(kuò)張

18、藥,循證醫(yī)學(xué)證明吸入和/或全身性使用支氣管擴(kuò)張藥對(duì)COPD急發(fā)明確有效(Evidence A)支氣管擴(kuò)張藥在COPD是主要對(duì)癥治療藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服支氣管擴(kuò)張藥主張并用，與單用一種支氣管擴(kuò)張藥相比，聯(lián)合用更好,常用支氣管擴(kuò)張藥,Beta 2 腎上腺素能受體興奮劑,β受體興奮- 支氣管平滑肌細(xì)胞中C-AMP增加 –舒張肥大細(xì)胞中C-AMP增加- 減少Ag:Ab反應(yīng)的

19、介質(zhì)釋放制劑：持續(xù)霧化Aerosol 或 MDI、口服、iv短效Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘靈/喘樂寧/Albuterol/Ventolin）Terbutalin （特布他林/博利康尼/喘康速）間羥異丙腎上腺素Metaproterenol起效3’，高峰10’，作用時(shí)間4小時(shí)左右，長(zhǎng)期用功效減退長(zhǎng)效Fometerol （福莫特羅）起效快salmeterol （沙美特羅）起效較慢作用時(shí)間 >12 hours

20、副作用: 心動(dòng)過速, 顫抖, 低鉀，高血糖,β2 受體興奮劑氣道內(nèi)應(yīng)用,臨床濕化與霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥,所有COPD急發(fā)應(yīng)常規(guī)支氣管擴(kuò)張藥?kù)F化和水蒸汽濕化 3-4/日 30’/次抗膽堿藥：溴化異丙托品/IPRATROPIUM愛全樂 (0.025% 20ml)， 0.1-0.5mg/次 （0.4-2ml）β2-興奮劑Fenoterol 非諾特羅0.5%20ml, 0.1ml TidSabutamol 沙丁胺醇全樂寧 5mg/

21、ml*20ml，1-2ml/次 Tid與溴化異丙托品合成可必特2.5ml/支, 2.5ml/次 Tid含溴化異丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol 沙美特羅50/100/250ug/支，50ug/次MDI 定量噴霧劑: 愛全樂、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘樂寧(Sabutamol)DPI 干粉吸入：Formoterol(β),可用于霧化器吸入的其它藥,糖皮質(zhì)激素:

22、budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊蟲: pentamidine祛痰藥: acetyl cysteine乙酰半胱胺酸,腎上腺皮質(zhì)激素,↓小氣道的炎癥 & 水腫發(fā)揮作用不是當(dāng)時(shí)即刻的，約須6-8 hs甚至更長(zhǎng)霧化吸入或IV,皮質(zhì)激素 霧化吸入,氣管內(nèi)糖皮質(zhì)激素的吸入,改善肺功減少全身激素使用抑制抗原抗體反應(yīng)的支氣管痙攣配合其它藥物作用，推薦與Beta-2興奮劑藥理作用互補(bǔ)

23、激素增強(qiáng)beta-2受體基因表達(dá)，增強(qiáng)藥物敏感性beta-2 興奮劑也使糖激素受體更敏感,靜脈皮質(zhì)激素,氫化可的松 2mg /kg St. and 2mg/kg Q4h甲基強(qiáng)的松龍 80-125 mg St. and 80 mg Q6h,腎上腺皮質(zhì)激素IV沖擊,甲強(qiáng)龍Methylprednisone0.5mg/kg iv Q6H 連3天琥珀酸氫考2-4mg/kg iv Q4-6H 連3天噴霧吸入,茶堿類,磷酸二酯

24、酶（Phosphodiesterase） 抑制劑氨茶堿老藥，口服或IV治療血濃度: 10mg/L中毒濃度 > 20 mg/L效果差，尤其急診安全性差，副作用多急診不推薦,氨茶堿IV用法,負(fù)荷,氨茶堿IV,維持劑量,抗膽堿藥,異丙托銨，異丙阿托品 Ipratropium抑制迷走反射，減輕氣管黏膜水腫擬交感（Sympathomimetics）的輔助藥,異丙阿托品,異丙托溴銨IPRATROPIUM BROMIDE,

25、霧化 - 0.5 mg/次MDI - 18 ?g/puff (2 puffs) Q4h可與 ? stimulants混用如有作用，約用后 20分鐘起效效果有限,臨床IV應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥,氨茶堿500mg bolus <20mg/min, then 2-6mg/kg/hr 2-6mg/kg/10-15’，監(jiān)測(cè)血濃度其它較少采用，多經(jīng)氣管內(nèi)霧化吸入或口服β2-興奮劑Sabutamol 5μg/分開始，3-20 μg/

26、分維持Isoprenaline異丙腎/ Mexyphamine 甲氧苯丙胺/麻黃素已少用抗膽堿藥溴化異丙托品/IPRATROPIUM無IV,祛痰藥氣管內(nèi)及IV應(yīng)用,沐舒坦（鹽酸氨溴索Ambroxol HCl）15mg/2ml 1-2支 iv 慢>5’ 3/日痰易凈（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉劑，注射用水稀釋至20ml（5%），霧化吸入或氣管內(nèi)滴入 1-2ml/次 3-4/日靡蛋白酶（α

27、-Chymotrypsin）稀釋成0.5mg/ml，霧化吸3-5ml/次或氣管內(nèi)滴入3-4/日霧化可達(dá)細(xì)支氣管，滴入僅在大氣道如霧化應(yīng)與其它霧化藥分別進(jìn)行,粘膜動(dòng)力治療MUCOKINETIC THERAPY,霧化吸入 Bland aerosols半胱氨酸 N-acetyl cysteine (NAC)沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）,非藥物霧化吸入BLAND AEROSOLS,使粘稠分泌物稀釋易

28、于排出鹽水 – 高滲、低滲、等滲蒸餾水Distilled water高滲 - 激發(fā)咳嗽和支氣管盥洗Bronchorrhoea,半胱氨酸局部用N - ACETYL CYSTEINE,10 % and 20 % 溶液霧化或直接滴入氣管味道不好 – 惡心 & 嘔吐局部刺激 – 咳嗽 & 支氣管痙攣,其它藥物,呼吸興奮藥：無證據(jù)證明有用血管擴(kuò)張藥：心衰時(shí)使用鎮(zhèn)咳藥：禁忌麻醉鎮(zhèn)靜藥：無MV時(shí)避免免疫調(diào)節(jié)藥：不

29、推薦使用,其它呼吸治療,NO（Nitric Oxide）吸入營(yíng)養(yǎng)部分液體通氣–氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA （Extra Pulmonary Respiratory techniques）,NO吸入改善V/Q,營(yíng)養(yǎng),低碳水化合物，高熱卡，腸內(nèi)Mixture of Eicosapentaenoic acid (EPA) + Gamma linolenic acid (GLA) + Antioxidant