壓瘡講課 ppt課件

1、,壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 心腦一科 劉文,,,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心、愛護(hù)、體貼病人的精神,培養(yǎng)學(xué)生觀察、分析和總結(jié)能力,1、掌握壓瘡概念2、準(zhǔn)確敘述壓瘡產(chǎn)生的原因、好發(fā)部位 3、掌握壓瘡分期及臨床表現(xiàn),我們要做到什么呢？,,,圖片展示，引入課題,,,壓瘡,,定義,壓瘡,原

2、因,預(yù)防,護(hù)理措施,,,,,,,,,,,分期,定義,原因,預(yù)防,護(hù)理措施,,,,,,,,壓瘡,,什么是壓瘡呢？？,壓瘡(pressure ulcer),是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,定義,,,,,局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧,組織營養(yǎng)不良,組織發(fā)生潰爛、壞死,,,,壓瘡是如何發(fā)生的呢？？,患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)

3、致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2℃,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤，無膿液。患者護(hù)理診斷為壓瘡。,課堂討論,提問：哪些因素導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡？,,,1.全身營養(yǎng)障礙:營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素2.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄3.體溫升高4.矯形器械使用不當(dāng)5. 機(jī)體活動(dòng)或感覺障礙6.急性應(yīng)激因素,壓瘡---內(nèi)源性因素,,壓瘡

4、---外源性因素,,2.皮膚受潮濕或排泄物的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,,,正確評(píng)估病人,哪些人有發(fā)生 壓瘡的危險(xiǎn)？,危險(xiǎn)的程度如何？,,壓瘡的高危人群,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力,,壓瘡的高危人群,疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動(dòng)減少石膏固定

5、：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少,,患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2℃,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤，無膿液?；颊咦o(hù)理診斷為壓瘡。,案例分析,,評(píng)估危險(xiǎn)因素,常用的評(píng)估法有 Braden評(píng)分法—普通病房

6、 Norton評(píng)分法—老年人,,1、仰 臥 位,2、側(cè) 臥 位,猜一猜,3、俯 臥 位,4、坐位,,重點(diǎn),壓瘡好發(fā)部位,,壓瘡好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,——和體位有關(guān),,臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位也不同,,,拓展內(nèi)容,,翻身--減壓,900,,300,,判斷?,,,判斷?,,,判斷?,臨床用具,,,失禁的管理,,,壓瘡的預(yù)防措施,避免局部組織長期受壓（5方面）避免摩擦

7、力和剪切力的作用保護(hù)患者皮膚,避免局部不良刺激促進(jìn)皮膚血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病鼓勵(lì)患者活動(dòng)實(shí)施健康教育,勤翻身,勤按摩,勤觀察,勤更換,勤整理,勤擦洗,關(guān)鍵點(diǎn),六勤,,Ⅰ期：瘀血紅潤期,Ⅱ期：炎性浸潤期,Ⅲ期：淺表潰瘍期,Ⅳ期：壞死潰瘍期,五、壓瘡的分期及護(hù)理,分為四期,重難點(diǎn),,壓瘡的分級(jí)——國際分級(jí)方法,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,,瘀血紅潤期：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)

8、正常。,壓瘡的分期--- Ⅰ期,,stage1,,具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。,Ⅰ期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展,,炎性浸潤期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。,壓瘡的分期--- Ⅱ期,,stage2,,具體：1.未破的小水

9、泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。,Ⅱ期護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚,預(yù)防感染,濕性愈合,,淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰后，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。,壓瘡的分期--- Ⅲ期,,stage3,,具體： 1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液

10、沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2。保濕敷料為瘡面提供一個(gè)適宜的環(huán)境，促進(jìn)新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠,Ⅲ 期護(hù)理重點(diǎn)：保持瘡面清潔、促進(jìn)肉芽組織生長,吸收滲液、抗感染敷料,,壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。

11、,壓瘡的分期--- Ⅳ期,,stage4,壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。,,stage4,,Ⅳ期護(hù)理重點(diǎn)：清除焦痂、去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長 。,具體：1.感染瘡面定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用治療藥物。2.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)

12、缺損組織。,,難以分期的壓瘡,全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期,美國補(bǔ)充的分期方法,,可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е?/p>

13、充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,,,討論?,,以患者的頭為中心(身體縱軸平行為長)傷口的長、寬、深和潛行二維面積的評(píng)估：長和寬三維面積的評(píng)估：長、寬、

14、深體積測量：無菌生理鹽水注入和回抽測量,傷口的測量,拓展,傷口測量,二維面積:長?寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測得深度使用測量尺拍照,頭,腳,傷口測量,三維面積:長?寬?深測量傷口的深度和長和寬，其方向用時(shí)鐘描述 工具：傷口尺、棉棒、換藥鉗/鑷,,頭,腳,傷口測量——竇道,瘺管,潛行,,舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有4厘米的竇道.,使用測量工具或參照物,傷口尺 棉棒

15、 換藥器械,時(shí)鐘法,,發(fā)生壓瘡了，怎么辦？？,,,為輔,為主,,記得要與患者和家屬溝通哦！,,患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2℃,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤，無膿液。患者護(hù)理診斷為壓瘡。判斷褥瘡的分期為 （） a. 瘀血紅潤期 b. 炎性浸潤期 c. 淺度潰瘍期 d. 壞死潰瘍期 e.