兒科講課 ppt課件

1、兒科急診常用搶救技術(shù)及常見(jiàn)病,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急救中心高恒淼,內(nèi)容提要,兒科解剖生理特點(diǎn)常用急救技術(shù)和操作心肺復(fù)蘇術(shù)海氏急救法洗胃常見(jiàn)兒科癥狀及疾病驚厥重癥手足口病 麻疹暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎 中毒性痢疾,兒科解剖生理特點(diǎn),,兒童解剖生理特點(diǎn)及與臨床關(guān)系,神經(jīng)系統(tǒng)顱縫、囟門(mén)未閉合—顱內(nèi)高壓表現(xiàn)輕腦：激動(dòng)易泛化—抽搐常見(jiàn)脊髓：相對(duì)較長(zhǎng)（L3）—注意腰椎穿刺位置呼吸系統(tǒng)管腔狹窄枕突大，頸肌無(wú)力

2、，常因體位不當(dāng)引起氣道梗阻易鼻塞—張口呼吸，新生兒不會(huì)張口呼吸可致窒息喉為漏斗形，最狹窄部位為聲門(mén)下—容易喉梗阻容易因炎癥、痰或異物阻塞—肺不張等,兒童解剖生理特點(diǎn)及與臨床關(guān)系,呼吸系統(tǒng)咽鼓管平直—易患中耳炎扁桃體4~10歲最大—年長(zhǎng)兒易患扁桃體炎右側(cè)支氣管短粗，為氣管延伸—右側(cè)異物多見(jiàn)潮氣量相對(duì)低—呼吸頻率快肺泡數(shù)量少、胸廓呈桶狀—易發(fā)呼吸衰竭消化系統(tǒng)胃呈水平位、賁門(mén)松、幽門(mén)緊—易溢乳、嘔吐生長(zhǎng)發(fā)育快、消化吸收相

3、對(duì)差—易腹瀉腸系膜移動(dòng)度大—易發(fā)腸套疊肝相對(duì)較大、解毒能力低、有代償造血功能—易肝腫大,兒童解剖生理特點(diǎn)及與臨床關(guān)系,循環(huán)系統(tǒng)心臟呈橫位每搏輸出量低—心率快心室舒張期容積代償能力低—主要靠心率心臟代償功能差—容易心力衰竭血壓隨年齡變化—年齡增大、血壓逐漸增高,兒童不同年齡段生命體征正常值,足月新生兒收縮壓60mmHg，1歲以內(nèi)的嬰兒收縮壓80mmHg2歲以后小兒收縮壓=年齡×2+80mmHg,常用急救技術(shù)和操作

4、,,呼吸心跳驟停和心肺復(fù)蘇,,兒童心肺復(fù)蘇,Pediatric Basic Life Support (PBLS)Circulation 2010;122; S862-S875http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S862Pediatric Advanced Life Support (PALS)Circulation 2010;122; S876

5、-S908http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S876Neonatal ResuscitationCirculation 2010;122; S909-S919http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S909,2010 American Heart Associati

6、on Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care,兒童生存鏈,2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care,Key Changes in the 2010 AHA Guidelines for

7、 CPR and ECC,“Look, Listen and Feel” has been removed from the algorithm. Encourage Hands-Only (compression only) CPR for the untrained lay rescuer.Initiate chest compressions before giving rescue breaths (C-A-B rather

8、 than A-B-C).There is an increased focus on methods to ensure that high-quality CPR is performed. Many tasks performed by healthcare providers during resuscitation attempts can be performed concurrently by an integrate

9、d team of highly trained rescuers in appropriate settings.,心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn),突然昏迷瞳孔散大大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心音消失或心動(dòng)過(guò)緩呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難ECG：嚴(yán)重竇緩、等電位線、室顫、室速、電機(jī)械分離,心肺復(fù)蘇-評(píng)估,檢查患兒反應(yīng)輕拍患兒呼喚患兒，“你好嗎？”有反應(yīng)：回答、自主活動(dòng)、呻吟等有無(wú)創(chuàng)傷是否需醫(yī)療干預(yù)呼吸困難：擺好體位，保持氣道通暢單人在場(chǎng)：

10、呼叫EMS后迅速返回，并反復(fù)評(píng)估無(wú)反應(yīng)立刻呼叫，尋求幫助,心肺復(fù)蘇-評(píng)估,同時(shí)評(píng)估呼吸呼吸規(guī)則：不需CPR無(wú)創(chuàng)傷，讓患兒側(cè)臥位有創(chuàng)傷，保護(hù)脊柱反復(fù)評(píng)估無(wú)呼吸或僅有嘆氣樣呼吸—開(kāi)始CPR,心肺復(fù)蘇-確定優(yōu)先處理,無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或僅有嘆息樣呼吸立即予30次有效胸外按壓開(kāi)放氣道人工呼吸12~20次/分2分鐘后查脈搏HR<60bpm，繼續(xù)胸外按壓,心肺復(fù)蘇-胸外心臟按壓,背部置于硬性平面按壓部位：兩側(cè)乳頭連線和胸

11、骨交界處下方-胸骨下1/3按壓深度：胸廓前后徑的1/2~1/3嬰兒：約4cm兒童：約5cm頻率：最低100次/分,心肺復(fù)蘇-胸外心臟按壓,心肺復(fù)蘇-胸外心臟按壓,心肺復(fù)蘇-開(kāi)放氣道,心肺復(fù)蘇-人工呼吸,心肺復(fù)蘇-人工呼吸,心肺復(fù)蘇-人工呼吸,心肺復(fù)蘇-檢查脈搏,心肺復(fù)蘇-協(xié)調(diào)胸外按壓和人工呼吸,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓頻率：100次/分深度適宜：胸廓前后徑1/3~1/2快速按壓每次按壓后胸廓完全恢復(fù)盡量縮短停止胸外按壓的時(shí)間

12、胸外按壓:人工呼吸單人復(fù)蘇30:2雙人復(fù)蘇15:2避免過(guò)度通氣,心肺復(fù)蘇-血管通路和藥物治療,盡快建立血管通路靜脈通路(IV)骨髓通路(IO)氣管插管內(nèi)給藥（ET）,心肺復(fù)蘇-常用藥物及劑量,腎上腺素：各種類型心跳呼吸驟停IV/IO：濃度1:10000；劑量：0.1ml/kg, q3~5min必要時(shí)持續(xù)IV/IO：0.1~1 μg/(kg·min)ET：濃度1:1000；劑量：0.1ml/kg, q3~5m

13、in利多卡因：室速、室顫IV/IO：負(fù)荷量1mg/kg，可重復(fù)達(dá)5mg/kg然后持續(xù)IV/IO: 20~50μg/(kg·min)ET：靜脈劑量的2~3倍,心肺復(fù)蘇-常用藥物及劑量,阿托品：有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩IV/IO： 0.01mg/kg。單次最小劑量0.1mg，最大劑量0.5mgET：靜脈劑量的2~3倍納洛酮：麻醉劑過(guò)量或中毒IV/IO：0.1mg/kg ET：靜脈劑量的2~3倍,心肺復(fù)蘇-常用藥物及劑量,

14、碳酸氫鈉：僅用于確認(rèn)的代謝性酸中毒，并保證通氣IV/IO：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定劑量或1~2mEq/kg葡萄糖：僅用于低血糖IV/IO：0.5~1g/kg然后以4~6mg/(kg·min)持續(xù)IV/IO氯化鈣：僅用于低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過(guò)量、高鉀血癥IV/IO：0.2ml/kg,終止復(fù)蘇的指征,自主呼吸恢復(fù)，心率升至60次/分以上只要有心跳，即應(yīng)繼續(xù)復(fù)蘇心肺復(fù)蘇30分鐘后無(wú)自主呼吸無(wú)自主心跳瞳孔散大固定,上氣

15、道異物-海氏急救法,,上氣道異物,上氣道異物表現(xiàn):突發(fā)呼吸困難，失聲，青紫，可有嗆咳現(xiàn)場(chǎng)處理氣管異物表現(xiàn)：?jiǎn)芸?、呼吸困難、無(wú)失聲，青紫需到醫(yī)院,上氣道異物處理,嬰兒,上氣道異物處理,兒童,上氣道異物處理,洗 胃,,洗胃,適應(yīng)癥急性口服中毒—清除未吸收的毒物排出胃內(nèi)潴留物—幽門(mén)梗阻某些手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備禁忌癥腐蝕性毒物中毒食道靜脈曲張食道閉鎖、狹窄容易誤吸的情況,洗胃-胃管的選擇,洗胃-胃容量和每次注入液量,兒科

16、急診常見(jiàn)急癥,,驚厥的急診處理,,驚厥的急診處理,驚厥是大腦神經(jīng)元暫時(shí)性功能紊亂，表現(xiàn)：全身或局部骨骼肌群突然陣攣或強(qiáng)直性收縮常伴不同程度意識(shí)障礙。小兒最常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)急癥，約5%～6%小兒曾有驚厥史，發(fā)生率為成人的10～15倍。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)典型發(fā)作意識(shí)喪失全身骨骼肌不自主、持續(xù)地強(qiáng)直性收縮乃至角弓反張，或出現(xiàn)不同肌群交替收縮，肢體有節(jié)律的抽動(dòng)影響呼吸時(shí)紫紺明顯口吐沫、尿失禁常見(jiàn)于癲癇大發(fā)

17、作嬰幼兒驚厥多為限局性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、肌陣攣或強(qiáng)直發(fā)作等有時(shí)僅雙眼上翻、凝視或斜視、屏氣驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，可數(shù)秒鐘乃至數(shù)分鐘,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)新生兒驚厥：更不典型。輕微驚厥是常見(jiàn)的一種驚厥形式呼吸暫停、雙眼強(qiáng)直偏視，眼瞼抽搐，似頻頻眨眼伴流涎、吸吮和咀嚼動(dòng)作有時(shí)可出現(xiàn)類似游泳或踏自行車樣的復(fù)雜動(dòng)作。驚厥持續(xù)狀態(tài)（convulsive status），即驚厥持續(xù)30分鐘以上或反復(fù)驚厥在發(fā)作間期

18、仍意識(shí)不清。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)暈厥：是一過(guò)性腦缺血缺氧突然意識(shí)喪失，跌倒脈弱、慢，血壓下降常有誘發(fā)因素與前驅(qū)癥狀，可很快自然蘇醒無(wú)肌肉抽搐，EEG亦無(wú)異常屏氣發(fā)作：見(jiàn)于嬰幼兒，常由情緒反應(yīng)誘發(fā)啼哭時(shí)突然呼吸停止，屏氣發(fā)紺嚴(yán)重時(shí)可有短時(shí)間肌肉強(qiáng)直或陣攣1-2分鐘后自行緩解，EEG無(wú)異常。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)癔?。憾嘁?jiàn)于年長(zhǎng)兒常有情感誘因發(fā)作時(shí)常呈強(qiáng)直狀，持續(xù)時(shí)

19、久，但不易跌倒受傷無(wú)發(fā)紺，眼球活動(dòng)正常，EEG正常暗示可誘發(fā)或終止發(fā)作。,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài) 地西泮每次0.3～0.5mg/kg，最大劑量10mg，靜注（每分鐘1～2mg、新生兒0.2mg/min）5‘起效，但作用短暫，必要時(shí)15分鐘后可重復(fù)一次也可肛門(mén)灌腸，肌注因不易吸收很少用。勞拉西泮：為驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥每次0.05～0.1mg/kg，最大劑量4mg，緩慢靜注必要時(shí)間隔15分鐘后重復(fù)

20、1～2次維持時(shí)間長(zhǎng)，呼吸抑制較輕氯硝西泮:用于持續(xù)狀態(tài)劑量0.01～0.1mg/kg，靜脈緩慢注射，劑量個(gè)體差異較大米噠唑倫負(fù)荷量0.05~0.1mg/kg,維持量1~6μg/kg.min,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài)苯巴比妥：負(fù)荷量10mg/kg，IM。維持量5mg/kg.d丙戊酸鈉：負(fù)荷量50mg/kg，15~30分鐘內(nèi)IV；10mg/kg.h×5h；1mg/kg.h×8~10h；

21、改口服苯妥英鈉：首次10mg/kg,速度0.5~1mg/(kg.min)，必要時(shí)1小時(shí)后加用5mg/kg，此后24小時(shí)可分次再用10mg/kg，全日總量<25mg/kg保持氣道通暢，糾正缺氧和酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂,驚厥的急診處理,明確病因無(wú)熱驚厥：代謝性因素、原發(fā)或繼發(fā)癲癇發(fā)熱伴驚厥：感染相關(guān)性疾病高熱驚厥顱內(nèi)感染顱外感染,驚厥的急診處理,病人安置病因已明確，短期內(nèi)再發(fā)可能性極小，可回家觀察，定期隨診病因明確，有

22、可能再發(fā)，住院或急診室留觀病因初步考慮癲癇或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病繼發(fā)驚厥，神經(jīng)科診斷治療顱內(nèi)占位性病變：神經(jīng)外科診治顱內(nèi)或顱外感染：住院治療,驚厥的急診處理-護(hù)理,抽搐發(fā)作時(shí)保持氣道通暢防止誤傷：咬傷、摔傷吸氧一般護(hù)理保持呼吸道通暢，防止誤吸保持室內(nèi)空氣新鮮、溫濕度適宜、環(huán)境安靜集中進(jìn)行各種護(hù)理、檢查及治療 飲食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)退熱教育家長(zhǎng),手足口病,,手足口病-概述,是由多種腸道病毒引起的急性傳染性疾病以嬰

23、幼兒發(fā)病為主以發(fā)熱、手、足、口腔及臀部出現(xiàn)皮疹或皰疹為主要特征重癥病例：為神經(jīng)系統(tǒng)受累和急性循環(huán)呼吸衰竭病原體：Cox A16;EV 71傳播途徑糞-口途徑接觸傳播飛沫傳播潛伏期：多為2-10天，平均3-5天,手足口病-發(fā)病機(jī)理,手足口病-臨床表現(xiàn),皮疹特點(diǎn)分布：口腔、手足臀部小皰疹，周圍有紅暈不疼不癢不破潰不結(jié)痂不留疤,手足口病-臨床表現(xiàn),普通病例急性起病發(fā)熱口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑

24、丘疹、皰疹多在一周內(nèi)痊愈,手足口病-臨床表現(xiàn),重癥病例定義：出現(xiàn)CNS受損、肺水腫、循環(huán)障礙。見(jiàn)于少數(shù)（尤其<3歲者）病例，多發(fā)于發(fā)病1-5天重型：神經(jīng)系統(tǒng)受損意識(shí)障礙、易驚、肢體抖動(dòng)嘔吐、頭痛眼球運(yùn)動(dòng)障礙、驚厥、遲緩性麻痹腦膜刺激征（+）、病理反射（+）、生理反射（-/++)危重型：循環(huán)、呼吸受損頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),手足口病-臨床表現(xiàn),重癥早期識(shí)

25、別持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓,手足口病-治療,普通病例重點(diǎn)是觀察病情，主要觀察指標(biāo)精神狀態(tài)生命體征：心率、呼吸、血壓，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)對(duì)癥治療做好患兒家長(zhǎng)告知工作,手足口病-治療,重癥病例早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對(duì)癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持降低顱內(nèi)壓呼吸支持循環(huán)支持酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球,手足口病-護(hù)理

26、,消毒隔離：物理隔離和個(gè)人防護(hù) 皮膚及黏膜護(hù)理 仔細(xì)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥早期表現(xiàn)危重患兒建立兩條靜脈通路保持氣道通暢需機(jī)械通氣者做好人工氣道護(hù)理按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予藥物治療做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備工作,麻 疹,,麻疹-概述,麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病有高度的傳染性疾病 傳播途徑：呼吸道、冬春多見(jiàn)潛伏期：8~14天麻疹疫苗可有效預(yù)防,麻疹-臨床表現(xiàn),前驅(qū)期3～4天，發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道癥狀雙

27、眼結(jié)膜炎，流淚，畏光 2～3日起頰粘膜可見(jiàn)麻疹粘膜斑出疹期3～4天出皮疹 耳后、發(fā)際及頸部開(kāi)始約3天后自上而下遍及面部、軀干和四肢皮疹為紅色斑丘疹，大小不等，有融合，疹間皮膚正常皮疹發(fā)作時(shí)，全身各種癥狀也達(dá)到極點(diǎn),麻疹-臨床表現(xiàn),恢復(fù)期皮疹出透后，開(kāi)始逐漸消退，體溫下降 疹退處有麥麩狀脫屑 留有色素沉著，經(jīng)1～2周完全消失 并發(fā)癥呼吸道感染：喉炎、肺炎腦炎,麻疹-臨床表現(xiàn),麻疹-臨床表現(xiàn),麻疹-治療,出疹期清

28、熱解毒透疹盡量不用或少用退熱藥可用溫水擦浴降溫并發(fā)癥肺炎：根據(jù)感染細(xì)菌種類選擇抗生素喉炎：抗感染、激素腦炎：降顱壓、控制驚厥,麻疹-護(hù)理,隔離：隔離時(shí)間為5天，有并發(fā)癥者10天注意口腔和眼部清潔 臥床休息避免強(qiáng)光刺激給予清淡、易消化的食物，充足的維生素多飲水,暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎（暴腦）,,暴腦-概述,流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型起病急驟，病情兇險(xiǎn)，未及時(shí)搶救常于24小時(shí)之內(nèi)危及生命，病死率達(dá)50%，嬰幼兒可達(dá)80%

29、由腦膜炎雙球菌引起冬春季節(jié)多見(jiàn)呼吸道傳播潛伏期：1～7天，一般2～3天,暴腦-臨床表現(xiàn),休克型多見(jiàn)于兒童 突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎靡皮膚出血點(diǎn)和瘀斑：迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死休克：面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚花紋，呈脈搏細(xì)速，血壓下降腦膜刺激征缺如 腦脊液大多清亮，細(xì)胞數(shù)正常或輕度增加血培養(yǎng)常為陽(yáng)性,暴腦-臨床表現(xiàn),腦膜腦炎型 多見(jiàn)于兒童 嚴(yán)重的中毒癥狀頻繁驚厥、迅速陷入昏

30、迷 部分病人出現(xiàn)腦疝 混合型 兼具休克型和腦膜腦炎型特點(diǎn),暴腦-臨床表現(xiàn),暴腦-臨床表現(xiàn),暴腦-臨床表現(xiàn),暴腦-臨床表現(xiàn),皮膚出血點(diǎn)涂片可見(jiàn)革蘭陰性雙球菌自腦脊液或血中培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌血清學(xué)檢查,暴腦-治療,抗感染：青霉素、磺胺嘧啶支持治療抗休克呼吸支持控制DIC對(duì)癥治療 控制驚厥降低顱內(nèi)壓退熱,暴腦-護(hù)理,隔離：癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日保持病房安靜，空氣新鮮 密切觀察生命體征保持呼吸道通暢

31、抽搐者防止舌咬傷昏迷患兒眼部護(hù)理皮膚瘀斑和壞死的護(hù)理,中毒性痢疾,,中毒性痢疾-概述,細(xì)菌性痢疾廣義：一些病原菌感染引起的痢疾樣病變狹義：志賀菌屬（又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病共同表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、膿血便中毒性痢疾內(nèi)毒素→血液→兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)釋放增加→急性微循環(huán)障礙、休克、腦水腫等病原菌：志賀菌屬好發(fā)季節(jié)：夏秋季潛伏期：2小時(shí)—7天，多數(shù)1~2天,中毒性痢疾-臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒發(fā)病急，

32、病情重，進(jìn)展快 全身癥狀重，但起病時(shí)多無(wú)腹瀉起病時(shí)即有高熱、精神萎靡等重病表現(xiàn),中毒性痢疾-臨床表現(xiàn),休克型：較常見(jiàn)。主要表現(xiàn)：感染性休克有面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷、紫紺少尿或無(wú)尿。脈搏：細(xì)速甚至觸不到血壓：早期可正常，以后降低腦型：以嚴(yán)重腦癥狀為主煩躁不安、嗜睡、昏迷抽搐、瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍或消失呼吸異常、呼吸衰竭混合型：兼具休克型和腦型表現(xiàn),中毒性痢疾-臨床表現(xiàn),可疑病人肛管取便便常規(guī)鏡檢可

33、見(jiàn)大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞更有助于診斷。便培養(yǎng)：確診依據(jù)。同時(shí)做藥敏試驗(yàn),中毒性痢疾-治療,抗感染：喹諾酮類、氨基糖甙類、三代頭孢菌素抗休克擴(kuò)容血管活性藥控制驚厥、降低顱內(nèi)壓保持氣道通暢糖皮質(zhì)激素,中毒性痢疾-治療,對(duì)癥治療脫水—補(bǔ)液酸中毒—糾酸電解質(zhì)紊亂—糾正腹痛—解痙劑發(fā)熱—降溫,中毒性痢疾-護(hù)理,隔離-臨床癥狀消失后1周或2次糞培養(yǎng)陰性保持環(huán)境安靜 絕對(duì)臥床休息、密切監(jiān)測(cè)生命體征，腦型或混合型者