危重病情判斷和急診工作方法

1、危重病情判斷和 急診工作方法,2009.4. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診科 褚 沛,2024/3/13,2,前言,急診是富有挑戰(zhàn)性的工作，急診病人常為診斷不明，病情變化迅速，有時難以預(yù)料，特別對低年資醫(yī)師，更感困惑。 急診工作的核心是對危重病人的病情

2、判斷。,2024/3/13,3,2024/3/13,4,,急診搶救固然是急診的重點工作。 對明確的危重搶救病人，如來診時就昏迷、休克，經(jīng)過努力搶救，即使病人死亡，家屬都能理解。 但對來診時貌似“輕癥”的病人，而最后死亡，家屬對此類病人的死亡往往不甚理解，常釀成醫(yī)療糾紛。,2024/3/13,5,2024/3/13,6,,為此我們提出“潛在危重病”和“真正危重

3、病”的概念，使急診一線醫(yī)師引起重視，并根據(jù)初始臨床表現(xiàn)提出判斷危重病情的指征。同時根據(jù)我國國情，提出我國急診的一些工作方法 。,2024/3/13,7,,,2024/3/13,8,,所謂“潛在危重病”通俗地說，就是“走著進來，抬著出去”的病人，是醫(yī)療糾紛的焦點。 避免醫(yī)療糾紛最重要的是吃透病情。 “急診工作不求有功，但求無過。”,2024/3/13,9,2024/3/13,10,一、危重病情判斷,急診醫(yī)師

4、對所面對的每個病人，必須要有三個判斷： （1）即死的還是非即死的； （2）致死的還是非致死的； （3）器質(zhì)性的還是功能性的。 如果是即死的病人，就不能慢條斯理地問病史，而應(yīng)立即給氧、建立靜脈通道等搶救措施，否則就可能發(fā)生糾紛。,2024/3/13,11,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,…,…,…,…,…,

5、急診＝院前急救＋急診科處理,,0時刻＝？,0時刻,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,2024/3/13,12,2024/3/13,13,,診治與病情的關(guān)系：危重病人首先搶救生命體征，而暫不力求診斷；如為輕癥病人，則先確診后再給治療；如病人來診時表現(xiàn)長吸氣或雙吸氣，即為瀕死； 如血壓為0/0、瞳孔不等大表示極危重。（見圖）,2024/3/13,14,,,2024/3/13,15,危重病情的指征如下：,1.昏迷或意識障礙

6、 昏迷病人都會意識到病情危重，老年人要考慮腦血管病、糖尿病合并高滲性昏迷或酮癥酸中毒、低血糖昏迷、安眠藥中毒、CO中毒等；年輕人要考慮顱內(nèi)感染（發(fā)熱）、中毒（不發(fā)熱）。,2024/3/13,16,,而在留觀過程中病人意識障礙，包括精神癥狀、譫妄應(yīng)意識到病情危重。如肺炎并膿毒癥、肝膿瘍，其它有胰性腦病、酒精戒斷、肝性腦病、尿毒癥、腦梗塞、垂體功能減退、結(jié)核等。,2024/3/13,17,,2.呼吸困難 為最常見的一種危重指

7、征，在四（五）大生命指征中HR或P和Bp量化概念很明確，如收縮壓250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意識到病情危重程度，但T、R和Spo2的量化概念，不如以上二個指征明確。而呼吸困難（喘憋）是極常見的危重指征。,2024/3/13,18,,呼吸次數(shù)（次/分） 正常 14—17 ＜20 SIRS ＞2

8、2 21—25 ARDS？ ＞25 25—30 ARDS ＞35 35—40 ＞40,2024/3/13,19,,（1）端坐呼吸常見是急性左心衰竭、哮喘或氣胸。老年人突然端坐呼吸常為急性左心衰竭；哮喘有既往史；年輕人突然端坐呼吸應(yīng)多考慮張力性氣胸。（2）呼吸困難最常見

9、病因不是肺而是心臟疾病，即心力衰竭等。,2024/3/13,20,,（3）最危急的病因是氣道阻塞。 如有鼾聲表示阻塞在咽部，多見于重癥腦血管病深度昏迷的病人，此類病人由于原發(fā)病不能治愈，最終預(yù)后不良，但保持呼吸道通暢，仍為急救措施之一。 如有喉喘鳴表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，這多數(shù)可搶救成功。,2024/3/13,21,,（4）診斷呼吸困難時應(yīng)首先排除氣胸、胸腔積液和心包積液。因為此類呼吸困難的處理和功能障

10、礙性呼吸困難（心力衰竭和呼吸衰竭）的處理有原則的區(qū)別，心衰和呼衰病人給血管擴張劑原則上不會大錯，而如氣胸或胸腔、心包積液則應(yīng)胸腔、心包穿刺方能緩解癥狀。,2024/3/13,22,,（5）肺炎合并呼吸困難提示病變廣泛，胸片示“白肺”或合并ARDS。在這些病例中，有的在病情危重前幾天，已有呼吸困難，但均輸液后放回家。（6）肺梗塞發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計美國65萬人／年，尸檢60%，誤診70%，是住院病人的第三位死因。,2024/3/13,23,,

11、（7）呼吸肌麻痹所致呼吸困難，其表現(xiàn)和上述呼吸困難不同，表現(xiàn)不出呼吸急促，而只是病人自感憋氣，如低鉀血癥、重癥肌無力、有機磷中毒中間綜合征、格林巴利綜合癥和腦干病變等，對這些病人應(yīng)重視其主訴，必要時監(jiān)測Spo2或做血氣分析檢查。,2024/3/13,24,,（8）其它如尿毒癥合并呼吸困難提示肺水腫或尿毒癥肺；嚴重貧血合并呼吸困難提示左心衰竭，且極難挽救；腹痛合并呼吸急促提示重癥胰腺炎可能。,2024/3/13,25,,3.休克征

12、其表現(xiàn)為血壓下降，四肢厥冷，少尿。想到休克，診斷休克，何類休克，何等程度的休克。年輕病人，平素體健，又有嘔吐腹瀉病史，常為低血容量性休克，可迅速糾正；而長期臥床的病人伴隨休克，可能是終末性肺炎等所致。,2024/3/13,26,,4.腦干征兆眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。腦干征兆是在上述病情基礎(chǔ)上，有咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等球麻痹癥狀，或有眼震、動眼神經(jīng)麻痹體征，急診科醫(yī)師應(yīng)掌握這些致命性神經(jīng)系統(tǒng)檢查法。眩暈、頭

13、疼者一般要做頭顱CT。,2024/3/13,27,,5.腹脹 在急診所見的腹脹，不外腸道積氣（氣脹）或腹腔積液（水脹），兩者都是危重的病征。 腸道積氣多見腸麻痹或稱假性腸梗阻，是胃腸功能衰竭，可稱腸休克，相當于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可謂MODS表現(xiàn)之一，治療相當困難。 急癥病人合并腹腔積液常見于重癥胰腺炎、宮外孕、繼發(fā)性或原發(fā)性腹膜炎，其中多發(fā)性漿膜腔積液應(yīng)引起重視。,2024/3/13,28,,6.血液病危象

14、我們設(shè)定的標準是，血紅蛋白＜30g/L；白細胞＜1.0×109/L或＞100.0×109/L；血小板＜10.0×109/L。,2024/3/13,29,,7.抽搐 應(yīng)視為危重癥之一，如不能控制，最終致死。常見于腦血管病、繼發(fā)性癲癇、尿毒癥、肺心病、肝性腦病、缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高、高滲昏迷、低血糖、中暑、顱內(nèi)感染、某些藥物中毒（如三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪、安定類、巴比妥類等）、毒品中毒、重度有機磷農(nóng)藥中毒、

15、滅鼠藥（毒鼠強等）中毒等。,2024/3/13,30,,8.蒼白 為交感神經(jīng)亢進血管收縮或貧血。 育齡婦女突然面色蒼白來診，多應(yīng)考慮宮外孕。 如胸痛、腹痛病人伴面色蒼白，說明嚴重疼痛刺激交感神經(jīng)所致。,2024/3/13,31,,9.大汗 也為交感神經(jīng)亢進所致，如上所述，胸痛、腹痛病人伴有大汗，也說明刺激交感神經(jīng)程度較重，特別是老年病人，對疼痛刺激的反應(yīng)遲鈍。,2024/3/13,32,,10.宮外孕

16、 三個不一定：結(jié)婚與不結(jié)婚，絕育與不絕育，月經(jīng)正常與不正常； 二個一定：腹膜刺激征（腹軟、壓痛、反跳痛），蒼白； 一個肯定：血色素進行性下降。,2024/3/13,33,,11.焦慮或煩燥不安為意識障礙的一種，呻吟不息為病人對疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重（尿潴留、心衰、呼衰、休克等）。驟然安靜→極危。,2024/3/13,34,,12.其它高齡老人（80歲以上）、糖尿病、長期臥床病人一旦繼發(fā)感

17、染，易發(fā)生序貫性臟器功能衰竭。既是感冒報病危也不過分。紫紺、嚴重胸痛、腹痛等；能不能走，能不能吃，能不能尿，能不能認人。,2024/3/13,35,二、急診臨床工作方法,1．掌握生命體征應(yīng)放在首要地位 在急診工作中病情判斷是最重要的，盡管對一位急診病人，短時間內(nèi)明確診斷是困難的，但對其危重程度應(yīng)迅速作出判斷，這就需要掌握病人的生命指征。如生命指征全部正常，至少說不會短時間內(nèi)危及生命。反之，如有生命指征異常，即使診斷不清，

18、可預(yù)測其危重程度。更重要的是，從正常狀態(tài)到呼吸心跳停止，除猝死外，一般都有生命指征的變化過程。所以掌握生命指征應(yīng)為急診診治工作的首位。,2024/3/13,36,2．從重到輕的診斷思路,首先把致命疾病放在首位。腹痛：首先應(yīng)想到宮外孕、血管內(nèi)臟破裂（宮外孕、脾破裂、胃穿孔）、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎；胸痛：先考慮不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死、肺梗塞、氣胸、主動脈夾層、心包填塞、食道穿孔；頭痛：應(yīng)考慮顱內(nèi)感染、腦血管病、CO中毒、青

19、光眼等。,2024/3/13,37,3．應(yīng)反復(fù)查看病人,由于病情初期，病人緊張，環(huán)境雜亂常不可能一次就診斷清楚，必須反復(fù)查看病人，尤其對診斷不清的病人。,2024/3/13,38,4．診斷應(yīng)實事求是,急診病人往往病史收集不詳，客觀檢查不全，對其診斷不要勉強，不要牽強附會，應(yīng)實事求是，不能作出確切診斷的，就寫××待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)。,2024/3/13,39,5.要全面的詢問病史，作出全面疾病診斷,如對

20、腦梗塞病人，常犯的錯誤是只詢問腦梗塞的病史，其實還應(yīng)詢問基礎(chǔ)疾病病史，如高血壓、糖尿病、冠心病等；同時應(yīng)想到腦水腫、合并心臟問題、肺部感染、高血糖等問題?？傊畱?yīng)考慮圍繞主要疾病的所有相關(guān)問題。,2024/3/13,40,6．應(yīng)勤與相關(guān)科室聯(lián)系,在診斷過程中，臨床醫(yī)師一般是開申請單，等待相關(guān)醫(yī)技科室的反饋報告，對多數(shù)病人是可以明確診斷的。但對疑難病例必須親自和相關(guān)醫(yī)技科室聯(lián)系協(xié)商。也包括和其它相關(guān)臨床科室的聯(lián)系。,2024/3/13

21、,41,7．應(yīng)善于與病人、家屬溝通,醫(yī)師不僅要了解病人的病情，同時要了解病人、家屬的社會狀況，隨時洞察他們對診治的反應(yīng)，以使我們處于主動的地位。,2024/3/13,42,8．及時記錄,應(yīng)記錄全面的病情變化，對主要的病情變化應(yīng)有具體時間，即使片段的記錄也很有價值。搶救病人結(jié)束后應(yīng)立即補記搶救記錄并總結(jié)。病情記錄不僅反映我們水平，也反映我們的責(zé)任，更 是處理糾紛的法律依據(jù)。,2024/3/13,43,小結(jié),綜上所述，在急診臨床工作中，