判斷危重病的指征

1、,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,判斷危重病的指征咸水沽醫(yī)院急診科,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1、【意識(shí)障礙及精神癥狀】,,意識(shí)障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足。但一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重。應(yīng)注意是否有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結(jié)核病、酒精戒斷、胰性腦病等。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,,,透析中的并

2、發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2、【呼吸異?！?,呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1、呼吸異常是最敏感的生命指征,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥

3、,以全身性炎癥反應(yīng)綜合癥的4項(xiàng)條件（體溫>38℃、呼吸>22次/分、脈搏>90次/分、 WBC>1.2×109/） ①呼吸異常為四項(xiàng)指標(biāo)中最高一項(xiàng)；②一旦有呼吸異常則屬危重癥；呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2、最危急的呼吸困難是喉頭梗阻,,

4、,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,①表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；②病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽；③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺?；蛄⒓丛诃h(huán)夾膜處插入輸液排氣針,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3、端坐呼吸的診斷與處理,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%； 在診斷心衰和呼衰時(shí)應(yīng)先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因?yàn)樘幚碓瓌t不同 張力

5、性氣胸可在短時(shí)間內(nèi)死亡，有時(shí)不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即做胸腔穿刺排氣，因?yàn)樵诎徇\(yùn)或檢查時(shí)發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,4、易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的 幾種疾病,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,,（1）重癥肺炎,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,“重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)”：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓&

6、lt;90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析 應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項(xiàng)檢查，所以檢測(cè)呼吸頻率是判斷病情的先導(dǎo)。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（2）急性嚴(yán)重胰腺炎,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴(yán)重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺

7、臟為最易受損傷的器官。70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，對(duì)急性胰腺炎一定要監(jiān)測(cè)呼吸頻率，最好做血?dú)鈾z查，如有PaCO2降低，則提示過度通氣，應(yīng)引起重視，特別是老年病人。同時(shí)可推測(cè)，對(duì)急腹癥病人如有呼吸急促，應(yīng)考慮急性胰腺炎，因?yàn)樗钜装l(fā)生肺損傷。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（3）嚴(yán)重腹腔感染,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,嚴(yán)重腹腔感染病人。常出現(xiàn)呼吸急促同時(shí)伴休克，胸片伴有肺部陰影，經(jīng)腹腔穿刺常為膿性

8、腹腔積液。應(yīng)引起急診科醫(yī)師特別注意。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,5、原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和肺梗塞,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（1）、 心包疾病,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,所謂原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，應(yīng)想到心包疾病。美國某急診科每年急診量為65000人次，原因不明呼吸困難103例，其中心包積液14例，重度（>20mm ）4例（ 血性2例， 病毒

9、性2例）， 中度（10-20mm ）7例，輕度（<10mm）3例。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（2）肺梗塞,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,這是一個(gè)常見病，由于現(xiàn)代化診斷手段的不斷進(jìn)步，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷提高，確診率明顯增加。目前認(rèn)為本病是DVT的合并癥，在發(fā)生靜脈血栓的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈栓塞或梗死，以此來認(rèn)識(shí)本病，診斷率則會(huì)提高。 FDP >20mg/L、 D二聚體 1000-2000μg/

10、L， CT和超聲心動(dòng)圖檢查具有重要地位。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,6、其他,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（1）肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。（2)尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。 (3)嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。  (4）深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。 （5)滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動(dòng)的危險(xiǎn)性。  (6

11、)呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴氣憋 ?？梢娪诟窳帧屠C合癥、周期性麻痹，特別應(yīng)注意在有機(jī)磷中毒搶救過程；一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3【休克】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對(duì)氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常

12、，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對(duì)休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)導(dǎo)致可悲的結(jié)局,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,4【抽搐】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,抽搐亦是一個(gè)危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對(duì)癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染 、 尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（

13、氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,5【腹脹】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,腹脹是一個(gè)不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的

14、危重癥，應(yīng)及早識(shí)別和處理；后者是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎， 宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應(yīng)注意觀察。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,6【腦干征兆】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動(dòng)脈供血不足，而預(yù)后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對(duì)眩暈病人，除注意交

15、叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）。此外，還應(yīng)注意球麻痹癥狀，如咳痰不暢、 飲水發(fā)嗆等。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,7【血液病危象】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,①HB 100.0×109L，見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；③PLT5mm）的基本概念，因?yàn)榍皟烧弑硎狙芘c血小板疾患，而后者是凝血機(jī)制障礙。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,8【煩躁不安與呻吟不息】,,,透析中的并發(fā)癥,透析

16、中的并發(fā)癥,煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對(duì)待，詳細(xì)檢查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對(duì)煩躁不安病人，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細(xì)檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進(jìn)行，但需嚴(yán)密觀察病情。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,9【序貫性臟器功能衰竭】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥

17、,臨床上常見高齡（>80歲）病人，初來診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。如初診時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,10【其他】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,其他如紫紺，意味著嚴(yán)重缺氧；有肢端青紫的病人，更為嚴(yán)重幾乎全部死亡，可能是DIC，有待今后不斷積累和總結(jié)。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中