克羅恩病診治的難處和對策

1、克羅恩病診治的難處和對策,畢春洋響水縣中醫(yī)院,克羅恩病近代臨床進展,隨著小腸疾病內(nèi)鏡和影像學檢查手段的進步，打破了小腸這個消化道的“盲區(qū)”合理應用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑可以促進粘膜愈合，為難治性CD開辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國外共識意見賦予CD更為詳細和相對明確的當代診治觀念European evidence based consensus on the diagnosis and ma

2、nagement of Crohn’s disease Gut 2006;55(Suppl I):i16–i35AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935,提 綱,克羅恩病診斷的難處和對策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設想,克羅恩病診斷和鑒別診斷中的困難和對策,WHO的診斷要點，臨床難以滿足,具有①②③

3、者為疑診，再加上④⑤⑥3項中之任何一項可確診。有第④項者，只要加上①②③3項中之任何兩項亦可確診,CD組織學檢查難以獲得典型征象,非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細胞浸潤，底部和粘膜下層淋巴細胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細胞不減少。,診斷標準（我國2007年濟南共識意見）,在排除診斷的基礎上，可按下列標準診斷:臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排進一步檢查。臨床擬診：同時具備上

4、述臨床表現(xiàn)、影像學和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學檢查或手術標本病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他1項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而有3項典型組織學改變者初發(fā)病例難以確診時，應隨訪觀察3-６個月。 如與TB混淆不清者應按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效,CD診斷狀況的調(diào)查研究,對1998-2007年就診的268例CD進行回顧性調(diào)查： 按我國2007年濟南共識意見：擬診236例, 完全符合診斷規(guī)范5例 按WHO標準：疑

5、診20例， 完全符合診斷規(guī)范10例,龐文璟等，中華消化雜志，2009，29（3）,克羅恩病臨床診斷的難處,臨床表現(xiàn)多樣性 消化道病變部位不一，嚴重度不一疾病過程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點由活檢發(fā)現(xiàn)的典型組織學改變檢出率低，非手術病例很難依靠病理診斷,克羅恩病診斷策略,臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導

6、制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）,認識CD各項特點,CD檢查程序與評價,對于可疑CD，進入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定CD的范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測,克羅恩病診斷策略,臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，

7、考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）,,顆粒狀粘膜糜爛地圖樣潰瘍,跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥,彌漫、連續(xù)、表淺炎癥,,鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍,Anal lesions,瘺管,,CD,UC,限于結(jié)腸,全消化道（從口到肛門）,,,UC與CD的鑒別診斷,UC與CD難以鑒別時的診斷命名,未定型結(jié)腸炎（Indetermi

8、nate Colitis, IC）指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分UC和CD?，F(xiàn)建議用于病理檢查報告。炎癥性腸病類型待定（IBD type unclassified, IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD。,UC 還是 CD 男，20歲，學生,,,,回盲部黏膜水腫、降結(jié)腸以下黏膜散在點狀充血糜爛，血管紋理模糊，以乙狀結(jié)腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血?？紤]UC可能性大（直腸為主，早期）,SASP治療6月后 (自停藥3月）,,闌

9、尾開口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕?？紤]潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）。,UC 還是 CD,3月后癥狀再發(fā)，出現(xiàn)黏液膿血便，5-6次/日，伴發(fā)熱，體溫37.5-38.6oC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉(zhuǎn)黃稀便、無肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細胞、OB（+）

10、，Hb波動于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A 250mg靜點，當晚及次日晨再排鮮血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢查：右半結(jié)腸出血。,UC IC 還是 CD?,結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細胞浸潤，符合非特異性炎癥，考慮為IC。,手術后兩年 回

11、納術1年,,診斷：,IBDU CD,,,白塞病,可表現(xiàn)為腸道單個或多個潰瘍，如同時有反復口腔潰瘍，且符合國際診斷標準（下列4項中2項陽性：反復生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗陽性），則有助于鑒別診斷不能符合上述診斷標準，則難以與CD區(qū)別，激素治療無禁忌,,原發(fā)性腸道淋巴瘤,與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn)，腸道T淋巴細胞瘤可表現(xiàn)為全腸道多發(fā)病變病程短、單個部位受累、明顯隆起病變要注意原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據(jù)

12、，反復、多塊、深取活檢至關重要,,,一塊啃不動的骨頭,臨床表現(xiàn)相似甚至雷同典型內(nèi)鏡表現(xiàn)易鑒別，但往往不典型確診需病理，但很難找到特異性改變,●,●,●,TB與CD鑒別,影像學（X線）,TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70%以上。,CD與TB的典型內(nèi)鏡表現(xiàn),TB：潰瘍常呈環(huán)

13、形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核。CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。,鄒寧 等 臨床內(nèi)科雜志 2005,,,非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義,腸結(jié)核,,腸結(jié)核,克羅恩病,病變位于回盲部時，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開大的，而CD的回盲瓣大多狹窄,CD與TB的內(nèi)鏡表現(xiàn),TB與CD的內(nèi)鏡鑒別,對44例TB和44例CD的結(jié)腸鏡研究： 肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個參數(shù)更常見

14、于CD 病灶少于4個節(jié)段、回盲瓣擴張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個參數(shù)更常見于TB,Asan Medical Cener,Seoul,Korea,,組織學發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象,CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個不融合,TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合,TB的判定,潛伏性結(jié)核感染（LTBI）判定？ PPD局限性 接種卡介苗

15、 免疫抑制治療 PPD假陰性 82例IBD在inflaximin治療前進行PPD，71%（49/69）任何抗原反應均陰性，83%(40/48)曾應用激素或免疫抑制劑治療的病人PPD至少1個月內(nèi)為陰性,Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309,,,實驗室檢查,TB-DNA PCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達

16、71% ；CD標本中PCR陽性率為0；ASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。,,T-SPOT---診斷LTBI 一種新的手段,,對產(chǎn)生γ干擾素的T 細胞進行檢測的酶聯(lián)免疫斑點試驗原理：計數(shù)體內(nèi)近期遭遇結(jié)核抗原的效應記憶T 細胞結(jié)果是定量和動態(tài)的具有高敏感性（95%）和高特異性（100

17、%）,TB與CD的鑒別點與困惑,◆既往或現(xiàn)有腸外TB證據(jù) (但也可沒有)◆ PPD皮試及PPD抗體 （敏感性和特異性都不理想）◆少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變 （但可有與CD相似的腸瘺或穿孔）◆潰瘍多為環(huán)形 （也可是淺表而不規(guī)則型）◆多為局限區(qū)域性病灶 （也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）◆組織學發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）◆PCR對TB特異性高，對鑒別CD非常有用 （但敏感性低）◆ASCA被視為CD的特異性標志

18、物 （但不能鑒別CD與TB）◆IFN-r-release assays(IGRA):（價格昂貴,敏感性?）,不能鑒別腸結(jié)核與CD時：診斷性抗癆治療！,最后診斷：腸TB!,回腸末端,回盲部,,升結(jié)腸,07－7－11,08－11－21,08－06－13,08－8－10起抗癆治療,CD的診斷,臨床上很難制訂一個明確的診斷標準根據(jù)CD的特點，通過多種檢查手段(臨床、內(nèi)鏡、X線影象及病理)，進行綜合分析，可以作出臨床診斷必須排除相關的疾病

19、(在我國特別是腸結(jié)核),確立診斷手術切除標本的病理組織學特征臨床治療后的隨訪,克羅恩病治療及其困難之處,克羅恩病病程,Cosnes J, Cattan S.Inflamm Bowel Dis. 2002;8(4):244-50,CD的危害性,40,,,首選副作用小的藥物治療無效則藥物升級,疾病嚴重程度,時間,傳統(tǒng)治療方法（Step Up）,,中國克羅恩病的治療現(xiàn)狀誘導緩解后無法長期維持治療,中國IBD協(xié)作組，F(xiàn)

20、alk論壇163，杭州2008,CD臨床治療存在的問題,必須更重視病情的觀察和分析，更強調(diào)個體化的治療原則。,CD治療的困難之處,與UC相比，CD具有以下特點：疾病嚴重程度與活動性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復常不一致治療效果不如UC，疾病過程中病情復雜多變,一、制訂CD治療方案時應考慮的問題,制定治療方案？調(diào)整治療方案？判斷疾病的活動性及評定治療效果？,患者，女，35歲，先后發(fā)現(xiàn)腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、

21、腹塊9個月。腹部CT＋增強顯示部分小腸及降結(jié)腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。予以頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時出現(xiàn)腹痛。目前體重無明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。,病情嚴重程度分析？處理抉擇？,,病例報告 2,安徽醫(yī)科大學一附院,1.制定治療方案：考慮病情嚴重程度和病變部位 （1）,病情嚴重程度的臨床評估,CD部位：回腸型回結(jié)腸型結(jié)腸型CD范圍

22、局限性（100cm,根據(jù)病變部位和活動度進行治療,ECCO statement 5A局限在回盲部的輕度活動CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對于癥狀較輕的部分患者可不治療ECCO Statement 5B中度活動性回盲部CD：應選用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時，可加用抗生素ECCO Statement 5C重度活動性回盲部CD：應開始全身激素治療。對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌

23、呤/巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。,根據(jù)病變部位和活動度進行治療,ECCO Statement 5D 結(jié)腸活動性CD：如僅輕度活動可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠端病變可考慮局部治療。,ECCO Statement 5E中或重度廣泛性小腸CD：應使用全身激素治療。硫

24、唑嘌呤/巰嘌呤推薦使用（如果不耐受或抵抗，應考慮甲氨喋呤），輔以營養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔,各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值，8項分值之和為總分。,2.調(diào)整治療方案： 根據(jù)CDAI,CD疾病活動與分度,CD疾病活動判斷標準：CRP>10mg/l結(jié)合CDAI ＞150,CD療效判斷標準,治療有反應：CDAI減低≥100點緩解標準：CDAI<150，CD緩解維持的研究至少持續(xù)12月激素抵抗：使用潑尼松龍0.75mg/

25、Kg/天4周以上疾病仍有活動性激素依賴激素治療后3月仍不能減量為潑尼松龍10mg/天以下（或布地奈德3mg/天以下），無再發(fā)的活動性疾病，或停用激素3月以內(nèi)復發(fā)。激素抵抗或依賴的評價應仔細除外并發(fā)癥,CD復發(fā)定義與標準,復發(fā)：CDAI>150且較基線升高超過100點早期復發(fā)：治療緩解后3月內(nèi)復發(fā)者復發(fā)類型：偶爾復發(fā)（≤1次/年），反復頻繁復發(fā)（≥2次/年），或持續(xù)（活動性CD的癥狀持續(xù)，無緩解期）。,根據(jù)治療反應調(diào)整治

26、療方案,ECCO Statement 5G任何早期復發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑ECCO Statement 5H激素依賴者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，應考慮甲氨喋呤。同時應考慮和討論手術治療。ECCO Statement 5I激素抵抗者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。同時應考慮和討論手術。,輕-中度CD的

27、治療流程圖,輕-中度CD,回結(jié)腸型,結(jié)腸型,5-ASA*,布地奈德口服#,無效/藥物副反應,無效,常規(guī)激素,,,,,,,,,,,,,指SASP或美沙拉嗪#輕度回結(jié)腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療,,無效,重新評估為中/重度,5-ASA維持治療,,,好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn),P=.005,P=.7,P=.5,P=.04,Hanauer SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:379.,Change in

28、 CDAI scores and difference in remission rates in 3 placebo-controlled trials,,,5-氨基水楊酸制劑的療效評價—3個安慰劑對照的RTCs的薈萃分析,,循證醫(yī)學證據(jù),5-ASA對輕-中度活動性CD誘導緩釋有效，無證據(jù)表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑 Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Rev

29、iews 2005, Issue 1.,三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問題,使用前應注意是否合并感染，有合并感染者應在有效控制感染前提下使用激素。約有1/3～2/3患者激素治療無效或發(fā)生激素依賴長期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反應,激素治療CD的短期與長期預后,,1月療效(n=74),1年療效(n=74),Faubion WA Jr et al. Gastroenterology. 2001;12

30、1:255.,1月療效(n=74),● 激素能有效地誘導CD緩解,激素的副作用并未導致治療的中斷。 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,

31、 Issue2● 誘導CD緩解, Budesonide比安慰劑和mesalamine更有效，副反應發(fā)生率更低。 Seow CH, et al. Cochrane Database of Systema

32、tic Reviews , 2008, Issue 3 ● 不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥 Beuchimol et al. Cochrane Database of Syste

33、matic Reviews 2009, Issue I,循證醫(yī)學證據(jù),●使用激素超過3月的患者，應監(jiān)測骨密度（Grade A)●使用激素的患者,應監(jiān)測血糖和其他一些代謝指標(Grade B)●使用激素的患者應注意腎上腺皮質(zhì)功能不全和發(fā)生感 染的危險（Grade B),并發(fā)癥的監(jiān)測,四、緩解期維持治療的問題,CD復發(fā)率高，特別是由激素誘導的緩解非常容易復發(fā)?！胺磸皖l繁復發(fā)或/及病情嚴重者，再使用糖皮質(zhì)激素誘導緩解時，即應

34、加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療的關鍵。,●對慢性活性(激素依賴)CD和UC有效；劑量：AZA， 2-3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade A)●對激素治療后復發(fā)的CD和UC有效; 劑量：AZA;2- 3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade C)●對CD術后復發(fā)中度

35、有效;(Grade B)●對肛瘺有效; 劑量：AZA;2-3mg/kg/day; 6-MP,1- 1.5mg/kg/day. (Grade C),AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935,免疫

36、抑制劑（AZA/6-MP）應用的推薦意見,,,3Ms(n=32),15Ms(n=32),,,,Remission68.8%(n=22),Response 15.6%(n=5),No response 15.6%(n=5),,Remission53.1%(n=17),Response18.8%(n=6),No response28.1%(n=9),Hu PJ & Chen MH 2007,Leucope

37、nia occurred in 9.4%(3/32),,,免疫抑制劑的應用,A 15-month following-up study of AZA treatment Patients with corticosteroid refractory/dependent,五、免疫抑制劑應用的價值,1962年Scan首次用于臨床,今天仍然用于慢性難治的或激素無效或激素依賴的患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導緩解和維持緩解A

38、ZA, 6-MP盡管能促進粘膜愈合，但不能減少手術率AZA和6-MP做為CD的二線用藥已得到肯定，但對UC還有爭論,嘌呤類似物的不良反應和療效與藥物的代謝產(chǎn)物有關。6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN) 是AZA的活性代謝產(chǎn)物；硫 嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT )是AZA代謝的關鍵酶, 二者均與 AZA/ 6-MP療效和不良反應有關。使用AZA/ 6-MP時，檢測6-TG N 和TPMT對于監(jiān)測療效及不良反應是行之有效。在使

39、用AZA/ 6-MP前,檢測TPMT基因型或表型可能對預測 療效和不良反應有一定價值,不良反應和療效的監(jiān)測,65,,,,傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點,傳統(tǒng)治療目標,,,Panaccione R et al. APT 2008; 28: 674-88,治療目標和策略的變遷,生物制劑的應用前景,Week 0Week 10Week 54,對難治性CD可能有效可使病變愈合,英夫利昔,68,,,,患者緩解率(%),Lemann M,et al

40、. Gastroenterology.2006;130:1054-1061,IFX/AZA在激素依賴的CD患者中的研究,評估癥狀的嚴重性手術的可行性及危險性,開始或調(diào)整免疫調(diào)節(jié)劑AZA, 6-MP,MTX,評估療效,維持治療,考慮infliximab,第6周時評估,必要時注射infliximab,低危病人隨訪?,高危病人維持注射infliximab,增加infliximab劑量?其他療法?外科手術,,,,,反應好,,

41、,反應差,,,,,,8周內(nèi)復發(fā),,,,8周后復發(fā),好轉(zhuǎn),,,無效,常規(guī)激素,無效,,中-重度/難治性CD治療流程圖,患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術治療。12年前，因癥狀復發(fā)住院治療無效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術后死亡,如何評價術后復發(fā)的危險性及其預

42、防措施？,病例報告 3,安徽醫(yī)科大學一附院,手術治療,Munkholm P et al. Gastroenterology. 1993;105:1716.,Years,Percent Probability,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,2,5,8,11,14,17,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,± 2 SD,D

43、x,N=373,,,,,McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823.,20,40,80,100,0,60,,,,,,,,,,,% Recurrence,Years,Radiologic/EndoscopicrecurrenceSymptomaticrecurrence,,,,,,術后復發(fā),選擇合適的手術時機？,CD術后復發(fā)率高，手術治療是CD治療的最后選擇手術指征：

44、積極內(nèi)科治療無效而病情危及生命或嚴重影響患者生存質(zhì)量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應評估手術的價值和風險，力求在最合適的時間施行最有效的手術治療,術后復發(fā)的預防？,CD病變腸道切除術后復發(fā)率相當高?；颊咝g后原則上均應用藥預防復發(fā)。一般選用5-ASA，易于復發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP預防用藥推薦在術后2周開始，持續(xù)時間不少于2年。尋找有效措施預防復發(fā)仍是當今研究的熱點,CD術后病人,復發(fā)高危病

45、人*,復發(fā)低危病人,正服AZA,未服AZA,繼續(xù)AZA,開始AZA或/及甲硝唑,3-6個月后內(nèi)鏡復查,中-重度病變,無/輕病變,有癥狀,無癥狀,布地奈德+AZA,美沙拉嗪?,隨訪,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,* 高危因素: 內(nèi)科治療無效手術者、因瘺手術者、2次手術,CD術后的處理流程圖,患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，

46、兩次并發(fā)急性腸梗阻手術治療。12年前，因癥狀復發(fā)住院治療無效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術后死亡,系術后復發(fā)高危病人，宜采取免疫抑制劑預防措施？,病例報告 5,安徽醫(yī)科大學一附院,問題與總結(jié),CD治療的主要問題理想的治療IBD的方案目前還沒有，也不可能有一個方案適合所有IBD，只能根據(jù)“個體化的原則”選擇目前“最好”或“最適合”的方案.,臨床判斷的難點：哪些患者是難

47、治性？哪些對常規(guī)藥物沒有反應或反應很差，而需要盡快使用免疫抑制劑或生物制劑？哪些患者一開始就對免疫抑制劑或生物制劑有很好的反應？尚無更好的血清學、遺傳學等指標協(xié)助正確判斷。,世界胃腸病組織（WGO）IBD全球?qū)嵺`指南：分級處理舉例,1級 資源有限者 1 酌情抗阿米巴或結(jié)核 2 SASP用于輕中度病例 3 強的松用于中重度病例……..2級 資源豐富者 1 布地奈德用于回腸或右半結(jié)腸，

48、激素1療程后考慮Aza或6-MP……..3級 資源更豐富者 1 抗TNF用于中重度，激素依賴與抵抗 2 Aza與6-MP治療CD伴瘺管十分有助 3 Tacrolimus 對抗TNF失敗者可考慮,IBD 2009:2,安徽省CD協(xié)作調(diào)查方案,調(diào)查背景及必要性,CD病程具有反復發(fā)作的特點，一旦確診，需長時間治療和隨訪。目前我省CD發(fā)病率呈上升趨勢。但我省CD診治尚存在以下不足。,協(xié)作調(diào)查主要目的,調(diào)查

49、方法,組織我省醫(yī)院，實施以住院病例為基礎的CD患者的病例調(diào)查研究。收集病例主要為最近10年（1999年12月～2009年12月）。,調(diào)查表的主要內(nèi)容,填表注意事項,調(diào)查表必須由醫(yī)師負責填寫 。指定有專人負責此項工作。姓名、性別、出生時間、初發(fā)時間為必填內(nèi)容，請勿留空白。地址及聯(lián)系方式需詳細真實。盡量完整、全面地填寫內(nèi)容，但不能填入猜測的內(nèi)容。若患者隨訪需行小腸CT及小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，可聯(lián)系安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化

50、科。,進度安排,參研單位志愿加入，向參研單位推行我省CD錄入登記調(diào)查表，規(guī)范CD的登記錄入，建立CD患者病例資料庫。于2009年12月中旬，各參研單位組織人力完成CD錄入登記工作，由深圳康哲公司負責表格收集。統(tǒng)一審查登記表完成質(zhì)量，合格表格每份付勞務費100元。并邀請加入后續(xù)研究小組。,,,跟蹤認識CD診治共識和進展,調(diào)查總結(jié)我省醫(yī)院診治CD臨床現(xiàn)狀，加強臨床病例交流薈萃,規(guī)范化診治和隨訪CD，提高我省CD臨床診治水平,,,謝