克羅恩講座

1、一、 概述,克羅恩病(Crohn’s disease),是一種病因不明的慢性非特異性肉芽腫性炎癥性腸病。好發(fā)部位：回腸末端和鄰近結腸最常累及發(fā)病年齡：任何年齡，多在15-30歲男女患病比例基本相近,二、 病因與發(fā)病機制,遺傳因素：種族間有差異；有家族發(fā)病史，且直系親屬 發(fā)病率相對高免疫因素：促發(fā)因素→易感者→腸粘膜免疫反應亢進精神因素：緊張、勞累可誘發(fā)環(huán)境因素：病原微生物、食物抗原、

2、吸煙、闌尾切除術、 口服避孕藥等,克羅恩病的發(fā)病機制，目前可概括為環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下，啟動腸道免疫及非免疫系統(tǒng)。在抗原的持續(xù)刺激和/或免疫調(diào)節(jié)紊亂持續(xù)存在的情況下，導致這種免疫反應和炎癥過程級聯(lián)放大，難于自限，進而引起局部炎癥介質(zhì)對組織的損傷，促使CD的發(fā)生。但其各個環(huán)節(jié)的具體機制如何尚不明確，有待于深入研究。,纖維組織（后期） 腸粘膜呈鋪路石樣改變

3、 替代 肉 芽 縱行裂隙樣改變 腫腸壁、系膜增厚 漿膜炎癥與周圍粘連淋巴結腫大粘連腸腔狹窄、不全梗阻 腹腔膿腫（內(nèi)外）

4、,,,,,,,,,,三、克羅恩病病理變化,四、臨床表現(xiàn),（一）消化系統(tǒng)癥狀： ◆ 腹痛：多位于臍周或右下腹 ◆ 腹瀉 ◆ 腹部包塊 ◆ 瘺管（內(nèi)瘺、外瘺） ◆ 肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫、肛裂等,（二）全身癥狀： ◆ 發(fā)熱 ◆ 營養(yǎng)障礙 （三）腸外表現(xiàn)： ◆ 累積關節(jié)、皮膚、眼、口、肝等,（四）并發(fā)癥 ◆ 腸梗阻、腹腔膿腫、吸

5、收障礙、穿孔、出血、 癌變等 ◆ 腸外：膽石癥、尿路結石、脂肪肝等,五、輔助檢查,一、實驗室檢查貧血、WBC增高、血沉加快、C反應蛋白升高血清白蛋白降低便潛血陽性、糞脂含量增加（吸收不良）,二、X線檢查 黏膜皺襞促亂、縱行潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、瘺管形成等。跳躍征和線樣征、腸袢分離。三、糞便檢查 隱血試驗常陽性，致病菌(一)，阿米巴(一),四、結腸鏡

6、檢查,結腸鏡檢查：內(nèi)鏡下可見病變呈節(jié)段性分布，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。 活檢：有時可見非干酪壞死性肉芽腫。,六、診斷與鑒別診斷,目前尚無統(tǒng)一診斷標準。只能根據(jù)病史、X線和結腸鏡檢查進行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。,WHO標準： ①非連續(xù)性腸道病變； ②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；

7、③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄； ④結節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫； ⑤裂溝或瘺管； ⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。 ①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診； ④加上①②③中的兩項，也可確診。,鑒別診斷 1. 腸結核 2. 潰瘍性結腸炎 3. 急性闌尾炎,潰瘍性結腸炎與結腸克羅恩病的鑒別,七、中西醫(yī)治療方法,目的：控制活動、維持緩解、防止并發(fā)癥

8、一般治療：①飲食調(diào)理和營養(yǎng)補充，病變活動期應臥床休 息，減少活動。 ②高熱量、高營養(yǎng)、高蛋白、低脂、少渣飲食，補充 VitB12、葉酸等多種維生素及微量元素。 ③嚴重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合癥者，可給予全胃腸外營 養(yǎng)。病情重者則禁食，可輸液、白蛋白，控制腸道繼發(fā)感 染，選用廣譜抗生素。腹痛、腹瀉者對癥治療。,藥物治療,糖皮質(zhì)激素：是目前控制病情活動最有效藥物，適

9、用于活動期，特別是以小腸病變?yōu)橹鳌⒂心c外表現(xiàn)者效果較好。但不能防止復發(fā)，長期大量用藥，副作用大，一般推薦強的松30-40mg/日，重者可達60mg/日分次口服，待病情緩解后遞減藥量，維持半年左右。,氨基水楊酸制劑：對控制輕、中度患者有一定療效。特別是對結腸克羅恩病人為首選藥物。5-氨基水楊酸類（艾迪莎、莎爾福、頗得斯安、惠迪、暢美、貝樂司等）維持治療1年以上。柳氮磺胺吡啶（SASP）維持1-2年。,免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有

10、依賴的慢性活動性病例，可減少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤，2mg/kg/d，療程1-2年，可使病情改善或緩解，嚴重副反應是白細胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。 甲氨蝶呤、環(huán)孢素。 抗菌素（甲硝唑、環(huán)丙沙星等）,其他 促炎細胞因子拮抗劑（TNF-α單克隆抗體，類克） 臨床試驗證明對傳統(tǒng)治療無效的活動性克羅恩病有 效，重復治療可取得長期緩解，但對其療效及安全 性尚需大量臨床觀察。,手術治療： 手術后復發(fā)率高，故主要針對并發(fā)癥，如完全性

11、腸梗阻、瘺管與膿腫形成，急性腸穿孔或不能控止的大量出血等。,克羅恩病中醫(yī)概況,一、中醫(yī)概論,中醫(yī)的兩大特征：整體觀念和辨證論治臨床根據(jù)不同的病情個體化治療?！巴‘愔巍?、“異病同治”克羅恩病在中醫(yī)學中屬于“泄瀉”、“腹痛”、“腸澼”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)籍中就有相關病癥的詳細記載?！端貑?#183;太陰陽明篇》“飲食不節(jié)，起居不時，陰受之……陰受之，則入五臟……入五臟，則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”；,二、克羅恩病中

12、醫(yī)病因病機,感受外邪：以濕為主。常夾寒、熱等邪飲食不節(jié)：飽食、肥甘、生冷、餿腐等情志不暢：肝失疏泄，木橫克土或脾虛木乘久病體虛：脾胃虛弱或脾腎陽虛，運化無權,三、克羅恩病中醫(yī)證型,據(jù)我們觀察，CD患者絕大多數(shù)屬“虛實夾雜”之證。 虛—脾胃虛弱或脾腎陽虛等 實—濕熱內(nèi)蘊、肝氣郁結或氣滯血瘀等虛實兩者互為因果，既可因虛致實，也可因?qū)嵵绿?，但最終皆表現(xiàn)為虛實夾雜之證。,四、中醫(yī)治療原則,從正、邪兩方面著手，一方面扶正

13、固本（溫補脾腎、健脾益氣等），另一方面祛除病邪（清熱利濕、理氣活血等），這樣邪去正復，陰陽平和，疾病才能促愈。 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“陰平陽秘，精神乃治”，所以不斷地調(diào)和陰陽乃是我們的治療大法，也只有這樣，機體紊亂的免疫功能才能得以調(diào)整，各系統(tǒng)恢復平衡，才能恢復健康。,五、針灸治療原理,人體的經(jīng)絡 “ 內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié) ” 。 針灸治病，就是根據(jù)經(jīng)絡與臟腑在生理病理上相互影響的機理來調(diào)

14、節(jié)陰陽的偏盛偏衰，在腧穴部位或針或灸，或針灸并用，或補或瀉，或補瀉兼施，以 “ 通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣 ，調(diào)和臟腑” ，從而平和陰陽，扶正祛邪，治療疾病。,六、針灸臨床經(jīng)驗介紹,我們自80年代始進行炎癥性腸病的臨床和實驗研究，開設結腸炎特色?？崎T診，取得了一定的經(jīng)驗。我們在臨床上選取附子、肉桂、木香、黃連、丹參、紅花等中藥研末制餅，針對克羅恩病“本虛標實”病機特點，根據(jù)不同證型選取某些特定穴位施以隔藥餅灸并配合針刺治療。對于以脾胃虛弱或脾

15、腎陽虛為主證的輕、中度克羅恩病療效顯著，不僅能控制腹痛、腹瀉等主癥，而且對神疲乏力、貧血、厭食、體重減輕等全身性表現(xiàn)也有明顯的改善作用。,1.發(fā)表于《現(xiàn)代康復》2000年第3期,2.發(fā)表于《江西中醫(yī)藥》2003年第8期,七、克羅恩病的辨證論治,脾胃虛弱型： 采用隔藥灸為主治療以健脾益氣，和胃化濕。脾腎陽虛型： 采用隔藥灸為主治療以溫補脾腎，固腸止瀉。肝郁脾虛型： 采用隔藥灸加針刺治療以疏肝健脾，和中止泄。濕

16、熱內(nèi)蘊型： 采用隔藥灸配合針刺治療以清熱利濕，通腑導滯。,八、臨床體會,無論是西醫(yī)還是中醫(yī)治療，都應根據(jù)患者病情輕重或程度不同采用合理的治療手段。對于處于緩解期或輕型CD患者，可單采用中醫(yī)針灸療法或服用水楊酸類等西藥穩(wěn)定病情；對于急性期或中、重型CD患者，宜采用中西醫(yī)結合（西醫(yī)為主）治療以盡快控制病情，尤其是對于急、重癥患者，應首選西醫(yī)以控制急性癥狀，待病情穩(wěn)定后再配合中醫(yī)針灸療法。,九、針灸治療克羅恩病作用,多年來我們

17、觀察發(fā)現(xiàn)，對輕、中型CD患者采用針灸治療，短期內(nèi)不僅能輔助西藥控制其主要癥狀和并發(fā)癥，減輕激素及免疫抑制劑等藥物的副作用；并且隨著針灸療程的延長和療效的累積，可逐漸減少西藥用量，甚至可替代西藥治療，從而從根本上提高患者生活質(zhì)量。,十、克羅恩病的生活調(diào)攝,(一)四時節(jié)氣更變的調(diào)護春季：除用食物藥物補陽之外，應注意防止風邪侵襲。初春需有防寒 措施，春末氣候轉(zhuǎn)暖，多做戶外活動。夏季：不要食涼，夜露，或

18、濕地濡衣，但要通風降溫；切勿恣食生冷 瓜果，或誤食腐敗食物，前者可導致脾陽被遏，運化失常；后 者傷食中毒，發(fā)生胃腸道疾病。 秋季：可用石斛或荸薺代茶，食白木耳、百合、蘿卜等，達到生津潤 肺止咳，少食辛辣之品，衣著不宜太厚，做好防蚊防蠅，以防 泄瀉發(fā)生。冬季：多食胡桃肉、紅棗、阿膠之類補益精氣，平時防寒保暖，在室

19、 內(nèi)活動為妥，預防風寒外感。在冬季風和日麗之際，背日而坐 曬太陽以補體陽，因督脈為陽脈之海。,(二)生活起居勞逸護理,冬季應早臥晚起，春夏季應晚臥早起，延長午休，秋季就早臥早起。適當散步，活動鍛煉，情志要開達，使機體處于蓬勃生機狀態(tài)。CD患者多氣血不足，可進行太極拳、氣功等柔和的鍛煉形式。平時按摩四肢，用手心勞宮穴摩擦足底涌泉穴，每日2次，每次左右足各100下。睡前用熱水泡雙足10分鐘，可活絡氣血

20、。,注意肛門周圍皮膚的護理： 克羅恩病患者常并發(fā)肛裂、肛瘺及其他的肛周疾病。注意局部衛(wèi)生有助于控制局部的病變。保護肛門及其周圍皮膚的干燥，手紙要柔軟，擦拭動作宜輕柔，以減少機械性刺激。便后要用堿性肥皂與溫水沖洗肛門及周圍皮膚，減少酸性排泄物、消化酶與皮膚接觸，從而減少局部的刺激和不適，必要時涂用抗生素軟膏以保護皮膚的完整。,在膳食調(diào)配時應注意以下幾點：① 主食宜精細，用富強粉、上等好大米等。禁用粗制糧食，如玉米

21、 面、小米、全麥粉制成的食品，以免增加腸道負擔和損害。② 副食可選用瘦肉、魚、雞、肝、蛋等作為提供蛋白質(zhì)的主要來 源，要限制牛乳、羊奶、大量蔗糖的攝入（體內(nèi)發(fā)酵、缺乏乳糖 酶）。 不吃脹氣食物，如黃豆、蔥頭等，蔬菜可選用土豆、山藥、胡蘿 卜、瓜類、根莖類蔬菜等含粗纖維少的塊根類食物。 限制高纖維食物的攝入，如堅果、玉米、菠菜、油菜、韭菜、芹

22、 菜、蒜臺、干豆類等一些蔬菜。高纖維食物促進腸道蠕動，如果在 小腸沒有消化完全的話，還會導致腹瀉。所以，一般建議以低纖 維、少渣飲食為妥。,（三）飲食調(diào)護,③ 為糾正體內(nèi)缺鉀及貧血狀況，可供給各種菜汁、果汁、去油肉湯、棗湯、肝湯等，以補充維生素B、C及無機鹽鉀、鐵等。CD患者多缺乏葉酸，維生素A、B6、D、K、鈣、鐵等多種營養(yǎng)素，應進食富含以上營養(yǎng)素的食物。 ④ 為了增加營養(yǎng)，又不增加

23、腸道負擔，應盡可能壓縮食物體積，選擇單位量營養(yǎng)價值較高的食品。亦可用兩種以上原料合制一份飲食，如肝湯菜汁蒸雞蛋、煮雞湯掛面、果汁沖藕粉、雞蛋和面制成面條、餛鈍皮等。,⑤ 食物要易于消化，各種食品均應切碎制軟，禁用肥肉、動物油、油煎炸食品，烹調(diào)多以燴、蒸、煮、燉為宜。禁用各種濃烈刺激的調(diào)味品，如辣椒、胡椒、芥末、大料、酒類等，避免對腸粘膜的刺激。蔬菜和水果急性發(fā)作期禁用。對于水果等生冷食物盡量用開水過一遍再食用，或炸成果汁溫熱后再飲用。&

24、#160;剛做完手術患者，建議吃流質(zhì)的食物，爛面條、粥類少纖維的食品，肉、魚等可以弄成蓉或熬成湯煮面吃。⑥少食多餐  每3-4小時進食一次，每天進食約4-6餐，每次的量可以比平時的一日3餐少一點。,（四）情志調(diào)護,運用觀賞，種養(yǎng)花卉，栽培盆景等，以及練習書法作畫，下棋等，可達到陶冶情志，解除煩悶憂慮的目的。音樂的旋律、節(jié)奏，音調(diào)的高低強弱，對人體產(chǎn)生不同的效應。高亢激昂的歌曲，可使人煥發(fā)精神，鼓舞斗志；悠揚明