休克患者的監(jiān)護(hù)

1、休克,雖然20世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展取得了輝煌的成績(jī)， 但直到今天，嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等原因所致的休克仍是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。其所造成的組織缺血——再灌注損傷、腸黏膜屏障功能障礙誘發(fā)的腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位、大量失活組織激發(fā)的炎癥反應(yīng)等是MODS的重要始動(dòng)因素。,急診常見(jiàn)：各科 重視：積極處理、提前預(yù)見(jiàn)定義：是指在致病因素作用下有效循環(huán)血量急劇減少，全身組織和器官血液灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、器官功能障礙和細(xì)胞功能及代謝異常的一系列病理生理改變

2、。,共同特征： 有效循環(huán)血容量下降，器官組織血液灌注不足，缺血、缺氧，微循環(huán)淤滯，臟器功能障礙，細(xì)胞的代謝功能異常。,臨床表現(xiàn) 低血壓（收縮壓＜11.97kpa、脈壓減小＜2.66kpa）、面色蒼白、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、肢端紫紺、淺表靜脈萎陷、尿量減少、煩躁不安、神志模糊甚至昏迷等。,傳統(tǒng)分類,1、按病因可分為：心源性休克 低血容量性休克

3、 感染性休克 過(guò)敏性休克 神經(jīng)源性休克2、按血流動(dòng)力學(xué)變化可分為： 低動(dòng)力型休克 高動(dòng)力型休克,休克分類進(jìn)展,目前趨于一致的新認(rèn)識(shí)是將

4、休克按發(fā)生原因的病理生理改變分類，這是人們對(duì)休克的認(rèn)識(shí)從臨床癥狀描述向病理生理學(xué)過(guò)度的必然結(jié)果。,心源性休克,心源性休克：作為循環(huán)動(dòng)力中心的心臟尤其是左心室發(fā)生前向性（泵）衰竭造成的休克。 病因：1、心肌收縮力下降 2、心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常 3、嚴(yán)重心律紊亂尤其是室性 心律失常,,低容量性休克：各種原因?qū)е碌牟∪搜軆?nèi)容量不足是這類休克的主要病理生理改變。 病因：1、

5、出血 2、嘔吐、腹瀉 3、創(chuàng)傷、燒傷 分布性休克：血管舒縮調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張。如感染性休克，甲狀腺危象，過(guò)敏性休克等，其中感染性休克是最常見(jiàn)的分布性休克。,,這二種情況可以單獨(dú)存在或合并存在，血液在毛細(xì)血管內(nèi)和/或靜脈內(nèi)潴留，或以其它形式重新分布，而微循環(huán)中有效灌注不足。心外阻塞性休克：心血管回路中血流發(fā)生梗阻造成。特點(diǎn)為舒張期充盈異常，和后負(fù)荷過(guò)高。,,病因：1

6、、急性心包填塞 2、縮窄性心包炎 3、主干內(nèi)肺栓塞 4、主動(dòng)脈縮窄 5、張力性氣胸,發(fā)病機(jī)制,主要因素：有效循環(huán)血量不足直接過(guò)程：心排血量下降最終結(jié)果：血管床的容積擴(kuò)大、微循環(huán)淤血、器官功能障礙,病理生理變化,（一）微循環(huán)障礙（二 ）代謝障礙（三）內(nèi)臟繼發(fā)性損害,休克的分期,代償期：即休克早期，表現(xiàn)過(guò)度興奮、煩躁不安、意識(shí)清楚、面色及皮膚蒼白濕冷、口唇和甲床輕度紫紺

7、，脈搏快而有力、血壓正?；蚱?、舒張壓稍升高、脈壓減小。及時(shí)治療可以終止休克。失代償期：即休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無(wú)力，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，口渴，尿量減少到20ml／h以下。若能積極治療休克仍能逆轉(zhuǎn)。不可逆期：休克晚期，即器官功能衰竭期。除中期表現(xiàn)加重外，呼吸急促，極度紫紺，意識(shí)障礙甚至昏迷，收縮壓＜7.89kpa，甚至測(cè)不到，無(wú)尿。,治療和監(jiān)護(hù),緊急處理體位：平臥位，頭偏一側(cè)，或?qū)⑾轮Ц?/p>

8、30°，注意保持環(huán)境安靜，避免遠(yuǎn)距離搬運(yùn)。1,治療和監(jiān)護(hù),緊急處理,2、保暖：不能過(guò)高，因?yàn)檫^(guò)高可使血管擴(kuò)張，血壓下降，加重休克，同時(shí)也易燙傷。 3、保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物，并給氧（2-4l/h）。 4、盡快建立靜脈通道：立即開(kāi)放兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。采血標(biāo)本送檢，查血型及配血。 5、鎮(zhèn)靜止痛：但嚴(yán)重顱腦外傷，呼吸困難，急腹癥病人診斷未明確者禁用。 6 、 留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)腎功能

9、。 7、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，心電監(jiān)測(cè)有無(wú)嚴(yán)重心律紊亂、 心肌梗塞等。,治療和監(jiān)護(hù),擴(kuò)容治療（先晶后膠） 1、晶體液：包括平衡液（碳酸氫鈉林格液、乳酸鈉林格液）、生理鹽水及復(fù)方氯化鈉液。 2、膠體液：右旋糖酐、人體白蛋白及血漿。 3、全血：主要用于失血性休克或感染性休克。,治療和監(jiān)護(hù),血管活性藥的使用：在使用前應(yīng)補(bǔ)足血容量

10、1、升壓藥：增加腎血容量 ①去甲腎上腺素—主要用于血壓極低或其他升壓藥無(wú)效時(shí) ②多巴胺 ③間羥胺,治療和監(jiān)護(hù),血管活性藥的使用,2、血管擴(kuò)張劑：改善微循環(huán) ①硝普鈉 ②酚妥拉明（芐胺唑啉） ③硝酸酯類，以硝酸甘油最常用 ④膽堿能受體阻滯劑，如阿托品，654-2 ⑤氯丙嗪3、強(qiáng)心苷4、腎上腺皮質(zhì)激素5、鹽酸納洛酮,治療和監(jiān)護(hù),糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：注意

11、補(bǔ)鉀 其他對(duì)癥治療 1、改善心功能 2、及時(shí)防治多系統(tǒng)器官衰竭 3、中醫(yī)中藥治療 4、臨床監(jiān)測(cè),治療和監(jiān)護(hù),臨床監(jiān)測(cè)1、觀察病情變化 ①意識(shí)表情：反映腦組織的灌注。清楚；淡漠。 ②肢體溫度、色澤:休克抑制期，四肢濕冷；四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干燥表明休克好轉(zhuǎn)(暖休克除外) ③脈搏或心率：休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。有時(shí)血壓雖然較低，但脈搏正常，手足溫暖，這往往是休克好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)

12、。休克指數(shù)=脈率/收縮壓，休克指數(shù)是0.5表示無(wú)休克;1.0～1.5表示存在休克；在2.0以上，表示休克嚴(yán)重。,治療和監(jiān)護(hù),臨床監(jiān)護(hù) 2、血壓動(dòng)力學(xué)檢測(cè) ①血壓：觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化對(duì)判斷休克有重要作用。 ②心電監(jiān)護(hù) 3、尿量：記錄每小時(shí)尿量.30ml/h表明休克糾正；但是，必需排除復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用高滲液體或應(yīng)激狀態(tài)高血糖引起的利尿；尿崩；尿少需排除尿管堵塞和尿道損傷外漏,治療進(jìn)展,對(duì)休克的治療切忌千

13、篇一律，應(yīng)盡量弄清休克的病因及病理生理機(jī)制，有針對(duì)性的加以處理，同時(shí)要注意個(gè)體化原則。1、心源性休克，：支持治療的原則是在維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷的基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)心藥物，以增加心肌收縮力，改善組織血流與灌注，盡管多數(shù)心源性休克患者的容量負(fù)荷過(guò)多，但臨床醫(yī)生仍需警惕因過(guò)度限制液體輸入而導(dǎo)致醫(yī)源性地血容量休克的危險(xiǎn)。對(duì)于這樣患者如高度懷疑低血容量，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)的情況下，進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以期明確循環(huán)容量狀態(tài)是安全的。,,2、對(duì)于心外阻塞性休克，如急性

14、心包填塞、縮窄性心包炎、大塊或次大塊肺栓塞、張力性氣胸等也應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行處理。 3、對(duì)于藥物及農(nóng)藥中毒所導(dǎo)致的休克，應(yīng)盡可能徹底清除毒物，并盡早應(yīng)用特效解毒劑。 4、過(guò)敏性及神經(jīng)原性休克，由于一開(kāi)始全身毛細(xì)血管就處于擴(kuò)張狀態(tài)，且通透性增加，因此應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。5、對(duì)于創(chuàng)傷、失血性休克，盡快通過(guò)手術(shù)或介入治療去除出血原因是關(guān)鍵性措施，同時(shí)應(yīng)盡早輸血力求使Hb達(dá)到120g/L以保證血液有較高的攜氧能力。,,6

15、、對(duì)于感染性休克應(yīng)盡早采取措施防止毛細(xì)血管滲漏，早期應(yīng)用膠體液。7、在整個(gè)休克復(fù)蘇過(guò)程中，要根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能狀況、有無(wú)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、酸堿失衡情況等因素予以個(gè)體化治療。,液體復(fù)蘇進(jìn)展及爭(zhēng)論,液體復(fù)蘇對(duì)危重病患者是重要的治療手段，眾所周知，如果休克處理欠妥，它所造成的后果將為發(fā)生和發(fā)展膿毒癥和MODS奠定關(guān)鍵性基礎(chǔ)。因此，及時(shí)、快速、充分地液體復(fù)蘇使各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)迅速恢復(fù)至生理水平，保證廣泛組織的氧

16、輸送量；同時(shí)迅速恢復(fù)腸道供血減輕腸黏膜缺血性損傷，限制內(nèi)毒素血癥；防治再灌注觸發(fā)的氧應(yīng)急性損傷等對(duì)休克治療具有重要意義。,,為加快復(fù)蘇，液體復(fù)蘇療法原則如下：1、強(qiáng)調(diào)及時(shí)、快速、充分地液體復(fù)蘇療法；2、液體復(fù)蘇療法不僅要考慮局部丟失的液體量，而且還要考慮由于血管擴(kuò)張導(dǎo)致的循環(huán)容量相對(duì)不足和毛細(xì)血管滲漏而形成的循環(huán)容量向組織的移動(dòng)；,,3、在毛細(xì)血管滲漏的早期采取措施，盡早應(yīng)用膠體液，盡量提高血漿膠體滲透壓，使間質(zhì)中的液體能

17、重吸收入血，同時(shí)也使輸入的電解質(zhì)溶液保留于血循環(huán)中；4、為維持有效血容量，即使承擔(dān)一定程度的組織水腫也是值得的，此時(shí)，讓一些臟器作出犧牲是無(wú)法避免的。5、盡快打斷機(jī)體為保護(hù)重要臟器而讓非重要臟器所作出的犧牲。,爭(zhēng) 論,1、嚴(yán)重創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫復(fù)蘇。即主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機(jī)體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓。 2、但新近許多研究證實(shí)：傳

18、統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而采用限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,理由,1）對(duì)于非控制性出血休克，大量快速液體復(fù)蘇可使血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙和血小板減少，增加活動(dòng)性出血灶的出血；（2）由于血液稀釋，使單位容積的RBC減少，血液攜氧能力降低，組織氧供減少，加重代謝性酸中毒；（3）大量快速液體復(fù)蘇可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位。

19、（,,4）低溫復(fù)蘇可降低細(xì)胞代謝率，延長(zhǎng)休克的黃金搶救時(shí)間，同時(shí)低溫可防止毛細(xì)血管通透性增高。一般采用輕、中度低溫（直腸溫度控制在34℃-30℃）。,休克,休克的預(yù)后取決于病情的輕重程度、搶救是否及時(shí)、措施是否得力。早中期休克經(jīng)過(guò)積極合理治療，一般預(yù)后較好；晚期休克因多系統(tǒng)器官衰竭，預(yù)后極差。預(yù)防休克的關(guān)鍵措施在于積極治療原發(fā)疾病，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。,過(guò)敏性休克(Anaphylactic shock) 是突然發(fā)生的

20、，多系統(tǒng)器官損傷的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，若診治不及時(shí)，患者可因心血管及呼吸系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙而迅速死亡。休克是指有效血容積不足以維持重要生命器官的功能，而過(guò)敏性休克在此基礎(chǔ)上，還包括急性的喉頭水腫，氣管痙攣，氣管卡他樣分泌，肺泡內(nèi)出血，非心源性高滲出性的肺水腫，這一系列可迅速導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重病變。 過(guò)敏性休克是速發(fā)型超敏反應(yīng)在全身多器官尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。,,,由IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)屬Ⅰ型快速變態(tài)反應(yīng)。IgE介導(dǎo)的抗原

21、作用于機(jī)體的肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞。細(xì)胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導(dǎo)致體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多。青霉素過(guò)敏性休克就屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。,,,臨床常見(jiàn)致敏因素的過(guò)敏發(fā)生率及年死亡數(shù)(美國(guó), 1984) 過(guò) 敏 發(fā) 生 率致敏因素 輕度 休克 年

22、死亡人數(shù)青霉素 0.5%-1% 0.04% 400-800蜂螫 0.5% 0.05% > 100 顯影劑 5% 0.1% 250-1000,,,臨床表現(xiàn)過(guò)敏性休克可在接觸暴露于致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)生，也可在1 小時(shí)后發(fā)生。過(guò)敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重。過(guò)敏性休

23、克常有2個(gè)以上的下述器官受累： 皮膚，呼吸系統(tǒng)，心血管及胃腸道系統(tǒng)。,,,呼吸系統(tǒng). 喉頭水腫，痙攣及氣管卡他樣分泌造成上呼吸道水腫梗阻，出現(xiàn)呼吸困難，喉嚨發(fā)硬，聲音嘶啞，咳嗽。非心源性肺水腫，支氣管痙攣，肺泡內(nèi)出血等造成下呼吸道水腫，表現(xiàn)為哮喘，呼吸困難，紫紺。上呼吸道水腫，如不全性喉頭水腫主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，而下呼吸道水腫，如哮喘則主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。如上下呼吸道都出現(xiàn)水腫，可造成病情的迅速惡化，危及生命。心血管系統(tǒng).

24、 因毛細(xì)血管滲漏，血管擴(kuò)張致血容積絕對(duì)或相對(duì)不足，回心血量不足，心腔空虛，心血管系統(tǒng)埸陷，造成休克。心動(dòng)過(guò)速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。還可以有室上性心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血及梗塞。皮膚. 尋麻疹，血管性水腫，出汗，表現(xiàn)有皮膚發(fā)紅，瘙癢。,,,診斷的要領(lǐng)是：1、有致敏原；2、起病迅速；3、多個(gè)系統(tǒng)器官受損:循環(huán)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)為有效的血液循環(huán)量下降, 表現(xiàn)為血壓下降.,,,治療1、基礎(chǔ)生命支持： （1） 立即令患者取平臥

25、位；密切觀察呼吸、血壓、心率、尿量。如有哮喘或呼吸困難，可取頭高腳低位；如意識(shí)喪失，應(yīng)將患者頭部置于側(cè)位，抬起下頜，清除口、咽、鼻及氣管分泌物。 （2） 確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應(yīng)立即插管。氣管內(nèi)插管需要比正常的導(dǎo)管直徑小1倍以上的導(dǎo)管，以免造成狹窄氣道的損傷。2、特異性藥物治療：（1）腎上腺素： 0.1%腎上腺素0.5~1.0ml立即皮下或肌肉注射。 腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物。2）

26、糖皮質(zhì)激素：地塞米松 、氫化可的松3）抗組胺藥物：H1受體阻斷劑 ： 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射。H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁。 對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長(zhǎng)β阻滯劑的代謝，可能會(huì)延長(zhǎng)使用β阻滯劑病人的過(guò)敏狀態(tài)，應(yīng)使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應(yīng)。,,,訓(xùn)練：識(shí)別藥物過(guò)敏1.胃炎患者，口服顛茄合劑10ml，10分鐘后臉

27、色潮紅，心跳稍加快。2.高熱患者，肌注安乃近，暈倒，面色蒼白3.健康體檢者，抽血標(biāo)本時(shí)，頭暈，出冷汗4.腹瀉患者，靜滴林格氏液約50ml時(shí)，訴畏寒，測(cè)體溫40°C 5.咽炎患者，靜滴頭孢曲松不到1分鐘，訴頭暈，胸悶，身癢，隨即暈倒。,,,,,,藥物副作用—— 在應(yīng)用治療劑量藥物時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的作用,,,虛脫概念：有的病人突然表現(xiàn)惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無(wú)力，往往突然癱倒在

28、地，有的伴有意識(shí)不清，這就是虛脫的表現(xiàn)。當(dāng)有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強(qiáng)弱刺激等，都會(huì)導(dǎo)致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時(shí)性虛脫。 處理：發(fā)現(xiàn)病人虛脫，應(yīng)立即安置平臥休息。給予溫?zé)岵杷蛱撬嬘茫⒂檬种钙喝酥校瑑?nèi)關(guān)，合谷等穴位?；蚴轻槾毯瞎龋闳锏?，都有助于急救病人。經(jīng)過(guò)上述處理，一般很快即可恢復(fù)。嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)液。,,,暈血癥概念：暈血癥非器質(zhì)性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是

29、指病人由于見(jiàn)到血液而產(chǎn)生的暈厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細(xì)弱，甚至突然意識(shí)喪失。處理：施救時(shí)應(yīng)首先將患者平臥，喂飲溫開(kāi)水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復(fù)，必要時(shí)需給予藥物搶救治療。,,,輸液反應(yīng)最常見(jiàn)的輸液反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而

30、發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。防治方法（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。,,,藥物過(guò)敏急救訓(xùn)練：第一個(gè)處理？測(cè)血壓報(bào)告醫(yī)生吸氧將病人送回?fù)尵仁彝Ｖ怪旅羲幬?/p>

31、輸入,,,藥物過(guò)敏急救訓(xùn)練：換上哪一瓶液體？5%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖注射液250ml生理鹽水500ml＋丹參注射液20ml低分子右旋糖酐500ml復(fù)方氯化鈉注射液500ml,,,過(guò)敏性休克急救訓(xùn)練：先打哪一針？地塞米松20mg,靜脈注射。非那根25mg，肌注10%葡萄糖酸鈣10ml＋10%GS10ml，靜脈注射多巴胺20mg,靜脈注射腎上腺素 1mg，肌注,,,腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血