嚴重休克的急救與監(jiān)護

1、嚴重休克的急救與監(jiān)護,,,教學目標,,1.掌握休克的早期急救及監(jiān)護2.熟悉休克的概念、臨床特征及病因3.了解休克的輔助檢查,,概 念,病因與分類,病情評估,急救護理,嚴重休克的急救與監(jiān)護,發(fā)展過程與發(fā)病機制,休克是由各種嚴重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等)引起有效血容量不足的急性微循環(huán)障礙，是一種神經(jīng)體液因子失調(diào)導致重要生命器官缺血、缺氧及細胞受損的病理過程的反應，是臨床常見的危重癥之一。,,概 念,一．休

2、克的病因（一）血容量不足（二）感染 （三）心源性（四）過敏性 （五）創(chuàng)傷、燒傷 （六）神經(jīng)源因素,(一)血容量不足1．失血性 大量丟失全血可引起失血性休克。但休克的發(fā)生不僅取決于失血的量還取決于失血的速度。一般情況下，15 min內(nèi)失血少于全血量的10％，機體可以通過代償使組織灌注量和血壓保持穩(wěn)定。如果超過總血量的20％，而又得不到及時補充，就引起休克。如果超過總血量的50％，可導致死亡。常見疾?。和鈧⑹彻?/p>

3、靜脈曲張破裂出血、應激性潰瘍出血、產(chǎn)后大出血等。,,病 因,2.失血漿性 大量血漿丟失，血容量突然減少也可引起休克。常見疾?。簾齻⒓毙詽B出性腹膜炎等。3.失液性 體液丟失引起有效循環(huán)血量銳減，也可導致休克。常見：反復嘔吐、劇烈腹瀉、大量排尿、大汗淋漓等。,(二)感染 細菌、病毒、立克次氏體、原蟲、真菌等感染，都可引起休克。而革蘭氏陰性桿菌及其內(nèi)毒素所致者最常見，可引起感染性休克。并發(fā)感染性休克的常見疾病：中毒性菌痢、

4、中毒性肺炎、暴發(fā)性腦脊髓炎、流行性出血熱等。,(三)心源性 與失血性因素相對照，心源性因素引起休克的基礎是液體超過了心臟負荷能力，引起心輸出量明顯減少，有效循環(huán)血量和組織灌注量下降。常見疾病：大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、嚴重心律失常、心包填塞等。,(四)過敏性 機體對某些藥物或生物制品發(fā)生過敏反應，可引起過敏性休克。最常見的是青霉素過敏。另外，破傷風抗毒素、昆蟲蟄傷、食物、吸入物及接觸物等也可導致過敏性休克。,(五)

5、創(chuàng)傷、燒傷 創(chuàng)傷和燒傷引起休克的原因，一是失血，二是創(chuàng)傷對神經(jīng)有強烈刺激，引起交感神經(jīng)高度興奮，周圍毛細血管收縮，靜脈回流減少，同時心率過快，影響心輸出量。常見疾?。核毫褌?、擠壓傷、爆炸傷、沖擊波傷等。,(六)神經(jīng)源因素 劇烈疼痛、麻醉意外等，引起血管緊張度的突然喪失，周圍血管擴張，靜脈淤血，血壓下降，導致休克。,二．休克的分類,按病因分類,失液性休克,燒傷性休克,創(chuàng)傷性休克,感染性休克,過敏性休克,心源性休克,神經(jīng)源性

6、休克,,失血性休克,有效循環(huán)血量急劇減少,全身組織器官血液灌流嚴重不足,血容量?,心泵功能?,外周血管阻力?,,,,,失血性休克燒傷性休克失液性休克,心源性休克,過敏性休克神經(jīng)源性休克,感染性休克,,,,,,,,,微循環(huán)障礙,實現(xiàn)有效灌流的基礎：① 需要足夠血量② 需要正常血管舒縮功能③ 需要正常心泵功能,二．休克的分類,二．休克的分類,微循環(huán)學說 休克是以急性微循環(huán)障礙為主的綜合征，有效循環(huán)血量減少導致交感－腎上腺

7、髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，兒茶酚胺大量釋放，引起血管收縮，重要生命器官血液灌流不足和細胞功能紊亂。,微循環(huán)：是指微動脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間進行物質(zhì)交換的最小功能單位，主要受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。,毛細血管前括約肌與后微動脈收縮,真毛細血管網(wǎng)血流減少,局部代謝產(chǎn)物及組胺聚集,平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性降低,毛細血管前括約肌與后微動脈舒張,真毛細血管網(wǎng)血流增加,局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除,平滑肌對縮血管物質(zhì)反應

8、性增高,,,,,,,,,圖 毛細血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖,三條通路 營養(yǎng)通路、直捷通路、動靜脈吻合支,典型微循環(huán)結(jié)構(gòu) 微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通血毛細血管、動-靜脈吻合支、微靜脈,休克Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期）,（一）微循環(huán)的改變1.毛細血管前阻力增加2.真毛細血管關閉，真毛細血管網(wǎng)血流量減少， 血流速度減慢3.血液通過直捷通路和開放的動-靜脈吻合支回流4.組織灌流量減少，出現(xiàn)

9、少灌少流、灌少于流的情況5.組織呈缺血、缺氧狀態(tài)（二）微循環(huán)改變的機制1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮。2.縮血管物質(zhì)的作用。,（三）微循環(huán)改變的代償意義1.血液重新分布 不同器官的血管對兒茶酚胺反應不一：皮膚、腹腔內(nèi)臟、骨骼肌和腎臟血管收縮明顯，腦動脈和冠狀動脈血管無明顯改變→保證主要生命器官心、腦的血液供應。2.“自身輸血” 肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲血庫收縮→回心血量↑，稱為自身輸血，有利于維持動脈血壓。（第一

10、道防線）,休克Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期）,（三）微循環(huán)改變的代償意義3.“自身輸液” 微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌對兒茶酚胺更敏感→毛細血管前阻力大于后阻力→毛細血管中流體靜壓↓→組織液回流血管→回心血量↑，稱為自身輸液。（第二道防線）4.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮 →心肌收縮力↑，外周血管阻力↑→減輕血壓下降程度。,休克Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期）,（四）主要臨床表現(xiàn),致休克的動因,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,,心率加快心肌收縮力

11、加強,脈搏細速脈壓減少,,,腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血,尿量減少肛溫降低,,兒茶酚胺分泌,,皮膚缺血,臉色蒼白四肢冰冷,,,,汗腺分泌增加,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮,,出汗,,煩躁不安,,注意: 血壓變化，可正常、可降低,休克早期的臨床表現(xiàn)及機制,休克Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期）,休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,（一）微循環(huán)的改變 特征是淤血1.微動脈和后微動脈痙攣減輕，微靜脈擴張，毛細血管前阻力降低，血

12、管運動現(xiàn)象減弱2.真毛細血管網(wǎng)開放，血液涌入真毛細血管網(wǎng)中3.靜脈端阻力增加。4.微循環(huán)血液灌多流少，多灌少流5.毛細血管中血液淤滯，處于低灌流狀態(tài)，組織細胞嚴重淤血性缺氧。,（二）微循環(huán)改變的機制1.酸中毒 缺血、缺氧致酸中毒, 后者導致血管平滑肌對兒茶酚胺反應性降低。 2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多 長期缺血、缺氧、酸中毒導致局部擴血管物質(zhì)組胺、腺苷、激肽等產(chǎn)生增加。,休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,（二）微循

13、環(huán)改變的機制3.血液流變學改變 血液流速明顯降低。4.內(nèi)毒素等的作用 LPS及其它毒素等可通過激活巨噬細胞，促進一氧化氮（NO）生成增多等途徑引起血管平滑肌舒張，導致持續(xù)性低血壓。,休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,（三）微循環(huán)改變的后果 1.“自身輸血”、“自身輸液”停止(1)微循環(huán)血管床大量開放→血液淤滯在外周→回心血量↓→心輸出量和血壓↓→“自身輸血”停止。(2)毛細血管后阻力大于前阻力→血管內(nèi)流體靜壓↑

14、→“自身輸液”停止。,休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,（三）微循環(huán)改變的后果2.惡性循環(huán)的形成(1)組胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子→毛細血管通透性↑→血漿外滲↑→血液濃縮 →有效循環(huán)血量進一步↓→加重惡性循環(huán)。(2)血壓下降 →心腦血管失去自身調(diào)節(jié)→冠狀動脈和腦血管灌流不足→心腦功能障礙，甚至衰竭。,休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,（四）主要臨床表現(xiàn),微循環(huán)淤血,腎淤血,回心血量↓,淤血血細胞粘附,心輸出量↓,腎血流量↓,動

15、脈血壓↓,腦缺血,神志淡漠昏迷,少尿無尿,皮膚紫紺出現(xiàn)花斑,,,,,,,,,,,,休克淤血性缺氧期的臨床表現(xiàn)及機制,休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,（一）微循環(huán)的改變　　　　DIC期　　1.微血管反應性顯著下降　　2.DIC的發(fā)生　　　(1)血液濃縮，血液粘度增高，血液處于高凝狀態(tài)。　 (2)酸中毒的作用。 (3)感染性休克毒素的作用，創(chuàng)傷性休克組織因子入血。,休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期）,（二）主要臨床表現(xiàn)　

16、　1.循環(huán)衰竭　　2.毛細血管無復流現(xiàn)象　　3.重要器官功能障礙或衰竭（三）休克難治期的機制　　　與DIC發(fā)生有關　　　與全身炎癥反應綜合征（SRIS）和代償性抗炎反應綜合征（CARS）有關，導致多器官功能衰竭。,休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期）,休克發(fā)病機制示意圖,感染,過敏,失血失液,心肌梗死等,創(chuàng)傷,血管容量↑,血量↓,靜脈回心血量↓,心輸出量↓血壓↓,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放,DIC,組織、細胞功能形態(tài)受損,心

17、,腦,肺,腎,微循環(huán)淤血,毛細血管前括約肌松弛血細胞粘附在管壁,微血管痙攣,微循環(huán)灌流量↓,組織缺氧代謝性酸中毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血活性加強,靜脈回流減少,血管容量↑大量血漿滲出,,,,,,,,,,血壓↓,,,,,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,難治期,,,,,(一)臨床表現(xiàn)1．體溫 皮膚溫度能反映外周微循環(huán)血流灌注情況。正常情況下，血液溫度、肛門溫度和皮下溫度各差O.5℃-l℃，如大于2℃-3℃則提醒外周微

18、循環(huán)收縮，皮膚循環(huán)血流灌注不足。感染性休克可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高溫、多汗。,(一)臨床表現(xiàn)2．脈搏 除觀察脈率外，脈搏是否有力也很重要，有時血壓很低，但脈搏可觸及，說明微循環(huán)灌注尚好或休克有好轉(zhuǎn)。休克時脈搏變?nèi)酢⒖?，常大?20次／min，而且脈搏的變化常出現(xiàn)在血壓下降之前，故作為判斷休克的指標之一。休克晚期心功能障礙時，脈搏可變?yōu)槁殹?(一)臨床表現(xiàn)3．呼吸 休克早期，多有代償性過度通氣，呼吸淺而快，當出現(xiàn)代償性呼吸性酸中毒時，呼

19、吸深而快，休克晚期發(fā)生心臟功能衰竭時，可出現(xiàn)呼吸困難或潮式呼吸。4．尿量 尿量是反映內(nèi)臟血流和休克的重要指標。尿量低于0.5ml／kg·h，為血容量不足；尿量少于17ml／h，警惕發(fā)生急性腎功能衰竭的可能。,(一)臨床表現(xiàn)5．意識和表情 休克早期表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮或激動，晚期為表情淡漠、反應遲鈍、意識障礙，最后為昏迷。這主要是因為早期腦組織的血液灌注量并沒有明顯減少，缺氧不十分嚴重，神經(jīng)細胞處于興奮狀態(tài)，而晚期神經(jīng)細

20、胞反應性顯著降低。,(一)臨床表現(xiàn)6．皮膚粘膜 主要觀察面頰部、口唇和甲床的顏色、溫度和濕度?；颊叩钠つw和粘膜顏色蒼白、溫度降低，嚴重時出現(xiàn)紫紺、四肢厥冷。這主要是由于外周血管痙攣、血流灌注不足以及交感神經(jīng)興奮引起的。,,病情評估,(二)輔助檢查1．動脈血壓和脈壓 一般以收縮壓低于90mmHg以下，脈壓差小于20mmHg為休克的一種表現(xiàn)，若同時有意識障礙、皮膚濕冷、少尿等組織灌注量減少表現(xiàn)，可評估為休克。另外，應注意在低血容量性

21、休克的代償期，收縮壓沒有明顯下降，但舒張壓升高，使脈壓差縮??；高血壓病人血壓比原水平低20％以上，可評估為低血壓。,(二)輔助檢查2．中心靜脈壓(CVP) 正常值為5-12cmH2O。它主要反映回心血量的情況和心泵功能，若CVP低于5cmH2O，表示血容量不足；高于15cmH2O，表示肺血管阻力增高和心功能不全。,(二)輔助檢查3．肺動脈壓和心輸出量 臨床上病人的肺動脈壓(PAP)、肺動脈楔入壓(PCWP)和心排出量(CO)都可

22、通過漂浮導管(Swan-Ganz)測定。PCWP與左心房內(nèi)壓接近，正常為8-12mmHg，高于20mmHg，反映左心功能不全；低于正常值，反映血容量不足。CO反映心功能，靜息狀態(tài)下，CO／體表面積為心排血指數(shù)(CI)，正常值為3.0-3.5L(min．m2)。,(一)早期急救 休克發(fā)病急，發(fā)展迅速，可在幾分鐘內(nèi)危及病人生命，因此現(xiàn)場急救和早期處理必須做到爭分奪秒。1.保持通氣功能，充分給氧 首先保持呼吸道通暢，糾正氣道阻塞，

23、及時清除口咽部異物，松解病人的衣扣、衣服，并采取休克體位；必要時經(jīng)口、鼻、氣管內(nèi)插管給氧，吸入氧的濃度為40％。,(一)早期急救2．迅速止血 主要針對出血原因進行止血。3．控制感染 是搶救感染性休克的主要環(huán)節(jié)。在無明顯致病菌前，一般應以控制革蘭氏陰性菌為主，給藥方式為靜脈滴注或靜脈注射，不主張肌內(nèi)注射或口服給藥，以免病人的循環(huán)不良，藥物吸收困難而延誤治療。,(一)早期急救4．建立靜脈通路，迅速補充血容量 無消化道損傷的病人，

24、根據(jù)當時的條件，少量多次飲用食鹽飲料，如有電解質(zhì)液應盡快靜脈輸液，常用液體：706代血漿、低分子右旋糖酐等；視病情需要給各種藥物：多巴胺、間羥胺，并根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)輸液速度及用藥劑量。一般需要兩條靜脈通道，快速大量補液。5．放置尿管觀察和記錄單位時間尿量，擴容的有效指標為尿量維持在30ml／h以上。,(二)監(jiān)護1．基本監(jiān)護 測量血壓、脈搏、呼吸，1次／5-10min。(1)循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、心電圖、動脈壓、中心靜脈壓。(2

25、)呼吸系統(tǒng)：注意呼吸頻率、節(jié)律的改善及血氣分析。,,急救護理,(二)監(jiān)護1．基本監(jiān)護 測量血壓、脈搏、呼吸，1次／5-10min。(3)神經(jīng)系統(tǒng)：觀察意識，瞳孔、體溫及神經(jīng)系統(tǒng)體征。(4)水、電解質(zhì)、酸堿平衡：血鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合力等。(5)腎功能：尿量、尿常規(guī)、尿比重。,2．特殊監(jiān)護 (1)微循環(huán)情況：注意皮膚溫度、濕度、顏色，有無青紫、出血點等，在胸骨指壓處皮膚顏色不能恢復正常，多表示已有微循環(huán)功能障礙。