2016休克患者的麻醉

1、休克患者的麻醉,休克是一種臨床綜合征，由于組織血液灌流不足和細(xì)胞供氧不足引起機(jī)體代謝障礙和細(xì)胞受損，最終導(dǎo)致重要器官功能障礙。典型臨床表現(xiàn)有血壓下降、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、四肢厥冷、尿量減少、神志淡漠、昏迷等。,休克分類與處理原則,導(dǎo)致休克發(fā)生的重要環(huán)節(jié)是有效循環(huán)血流量減少。有效循環(huán)血流量主要受三個因素的調(diào)節(jié)，即血容量、心排血量和外周血管阻力。影響三者中的任何一個因素，均可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,低血容量性休克 低血容量性休克是休

2、克中最常見的一種類型。由于全血的丟失、血漿量的減少或者自由水的丟失，引起血管內(nèi)有效循環(huán)血容量急劇減少，最終導(dǎo)致血壓下降和微循環(huán)障礙。 常見于外傷、消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血。 低血容量性休克早期處理以迅速查明病因并控制繼續(xù)失血或失液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量為主，根據(jù)病情決定是否使用升壓藥。,心源性休克,心源性休克是由于各種嚴(yán)重心臟疾病引起的急性心功能衰竭所致，常見于大面積急性心肌梗死，還

3、見于彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期。處理原則包括補(bǔ)充血容量以維持理想的前負(fù)荷，適當(dāng)使用正性肌力藥和血管活性藥，必要時(shí)應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置等，盡早行介入或手術(shù)治療。,膿毒性休克,膿毒性休克可見于各種病原微生物感染引起的膿毒癥。由于各種微生物的毒素各異，作用不盡相同。治療首先強(qiáng)調(diào)病因治療，即控制感染，同時(shí)給予液體復(fù)蘇、正性肌力藥和血管活性藥，酌情聯(lián)合應(yīng)用人活化蛋白、細(xì)胞因子活性劑

4、、強(qiáng)化胰島素治療和糖皮質(zhì)激素治療。,過敏性休克,過敏性休克是以IgE為介導(dǎo)的對變應(yīng)原的全身性反應(yīng)，大多數(shù)是典型的I型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。去除過敏原，吸氧、輸液和腎上腺素是一線用藥，糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等是二線用藥。若發(fā)生氣道梗阻或者高?；颊撸扑]早期行氣管插管。,麻醉藥與麻醉方法的選擇,麻醉方法: 全身麻醉（靜脈麻醉）藥物 (1) 苯二氮卓類藥物具有減輕焦慮和遺忘作用 ，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用于病人

5、麻醉誘導(dǎo)和維持 。咪達(dá)唑侖是目前麻醉中最常用的苯二氮卓類藥物。0.2mg/kg靜脈注射后出現(xiàn)血壓下降、心率加快。心排血量不變，提示血壓下降是由于外周阻力降低的結(jié)果。咪達(dá)唑侖蛋白結(jié)合率高，在休克合并低蛋白血癥時(shí)其作用 強(qiáng)度和時(shí)間也明顯增加。由于遺忘作用突出，維持較淺麻醉時(shí)小量應(yīng)用咪唑可避免病人術(shù)中知曉。,（2）依托咪酯對循環(huán)影響小，不降低心肌收縮力也不阻斷交感反應(yīng)，適用于并存低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的休克病人，由于降低腦代謝和腦血流

6、，尤其適用于合并顱腦損傷的休克病人。誘導(dǎo)用量0.2~0.4mg/kg，靜脈注射后心率和心排血量基本不變，由于外周阻力降低，平均動脈壓稍有下降（<15%）.依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，氣管插管等強(qiáng)刺激時(shí)會發(fā)生血壓升高，誘導(dǎo)前2~5分鐘靜脈注射芬太尼0.05~0.1mg減輕插管應(yīng)激反應(yīng)。,（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥目前最常用的有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼，均屬于特異性的u-阿片受體激動劑。其中以芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺釋放作用

7、。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)數(shù)倍，而且有良好的的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。,(4)去極化肌松藥琥珀膽堿雖然是起效最快的肌松藥，但由于諸多不良反應(yīng)（II相阻滯、竇性心動過緩、高鉀血癥、顱內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高、惡性高熱等），目前已逐漸被非去極化肌松藥取代。羅庫溴銨在所有非去極化肌松藥中起效最快，對心血管系統(tǒng)影響小，無組胺釋放作用。阿曲庫銨經(jīng)Hoffman消除自行降解，可用于肝腎功能障礙的患者，但有輕度的組胺釋放作

8、用，少數(shù)患者會出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣。順阿在保留了阿曲庫銨代謝優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)避免了組胺釋放作用。,休克患者由于全身低灌注狀態(tài)和肝腎功能減退等影響藥物代謝速度，肌松藥作用時(shí)間延長，患者耐藥量減小，應(yīng)用肌松藥應(yīng)適當(dāng)減量。休克患者全麻期間在積極補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)狀態(tài)的同時(shí)應(yīng)維持足夠的麻醉深度，避免過分依賴肌松藥。,麻醉管理,常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測包括:心率、血壓、CVP、心排血量、體循環(huán)阻力、氧輸送、氧消耗、血乳酸、SpO2等.呼吸和循環(huán)管理,

9、一、心電圖 心率加快是機(jī)體對有效循環(huán)血量不足的代償反應(yīng)，也是休克早期的主要表現(xiàn)之一。心率的動態(tài)變化還可以反映治療效果，休克對心臟的影響是綜合性的，低灌注、低血氧、酸中毒和休克時(shí)產(chǎn)生的很多有害物質(zhì)都會影響心臟功能，ECG除監(jiān)測心率變化外還可分析有無心律失常，心肌缺血和電解質(zhì)異常。,二、動脈壓 動脈血壓是診斷治療休克的的重要指標(biāo)。動脈血壓的高低直接決定重要器官的血液灌注，休克早期血壓尚

10、未下降前脈壓差的變化也有助于臨床醫(yī)生判斷病情。休克病人由于代償性外周血管收縮，袖帶式血壓計(jì)很難滿意的測定血壓，而且間斷測壓不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克病人血壓的突然變化，因此休克病人麻醉前只要有條件即應(yīng)建立直接動脈血壓監(jiān)測，同時(shí)可很方便地采集動脈血樣，了解血?dú)庾兓?（三）中心靜脈壓 休克病人只要條件允許，盡量通過中心靜脈置管測定CVP。根據(jù)CVP變化有助于判斷病情，指導(dǎo)治療。中心靜脈置管還為術(shù)中輸液和用藥提

11、供了方便通路。臨床分析病情時(shí)觀察CVP的動態(tài)變化比看絕對值更重要。 （四）尿量 尿量是反映腎臟血液灌注的可靠指標(biāo)，也間接反映全身循環(huán)情況。監(jiān)測方法簡便，但休克病人監(jiān)測尿量要求計(jì)量準(zhǔn)確，集尿瓶中最好應(yīng)有滴管，便于隨時(shí)了解尿量變化及觀察治療反應(yīng)。,（五）體溫 體溫升高或降低對病人均不利。體溫監(jiān)測電極可放置在鼻咽腔、食道、直腸或貼敷在皮膚表面。休克病人由于周圍血管收縮，皮膚溫度與

12、核心溫度差別較大，一般多監(jiān)測體腔核心溫度。最方便的測溫途徑是經(jīng)鼻咽腔，讀取數(shù)值稍低于食道和直腸溫度。（六）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積 血紅蛋白是血液攜氧的主要載體，在大量出血和大容量液體復(fù)蘇造成的血液過度稀釋對組織氧合不利，休克病人術(shù)中監(jiān)測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積，維持紅細(xì)胞比積不低于25~30%有利于保證組織供氧，也有利于了解病情，指導(dǎo)治療。 (六),（七）血乳酸 組織供氧不足時(shí)，無氧代謝產(chǎn)生乳酸，血乳

13、酸升高是休克早期表現(xiàn)之一。血乳酸是反映組織灌注和代謝情況的靈敏指標(biāo)，其升高程度與休克嚴(yán)重程度正相關(guān)。休克治療期間乳酸濃度下降表明病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。逐漸增加供氧量至耗氧量不再增加時(shí)表明組織供氧已能滿足代謝需要。,循環(huán)管理,麻醉前建立有創(chuàng)監(jiān)測，術(shù)中依據(jù)循環(huán)耐受情況調(diào)節(jié)麻醉深度。低血容量病人有時(shí)很難耐受足夠的麻醉深度，麻醉醫(yī)生應(yīng)在迅速糾正血容量同時(shí)逐漸加深麻醉，而不要被動地通過減淺麻醉來維持循環(huán)，后者往往術(shù)中循環(huán)波動更大。

14、 麻醉期間繼續(xù)抗休克治療。多數(shù)休克病人的低血壓低心排可以通過液體治療和調(diào)節(jié)麻醉深度來得到糾正。應(yīng)用血管收縮藥提升血壓要以犧牲組織灌注為代價(jià)，用藥后有可能加重休克病人的代謝紊亂，只在有絕對適應(yīng)癥和極緊急情況下應(yīng)用。,休克病人麻醉期間容易出現(xiàn)心律不齊，血兒茶酚胺升高、低氧血癥、低血容量、酸堿和電解質(zhì)紊亂、心肌缺血和麻醉藥物作用都可能成為心律失常的誘發(fā)原因。術(shù)中較常發(fā)生竇性心動過速、室性早搏和節(jié)性心律。一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，不要急于應(yīng)用特異性抗

15、心律失常藥，應(yīng)首先找到誘發(fā)因素并予糾正，如竇性心動過速檢查有無血容量不足和麻醉過淺；室性早搏檢查有無心肌缺氧缺血；節(jié)性心律常發(fā)生于吸入麻醉病人，發(fā)生于休克病人可影響循環(huán)穩(wěn)定。,呼吸管理,休克病人在低血容量狀態(tài)沒有糾正之前，通氣方式對動脈血壓有一定影響，如氣道壓力過高、潮氣量過大、吸呼比吸氣相延長、呼氣末正壓過高均可能影響血壓。麻醉期間遇有不明原因的血壓波動應(yīng)除外機(jī)械呼吸的影響大量輸血尤其是陳舊血液也會產(chǎn)生肺損傷，應(yīng)注意輸入血液的過濾，

16、加壓輸血時(shí)應(yīng)適時(shí)更換輸血器，減少進(jìn)入肺部的微栓數(shù)量。,常見并發(fā)癥的防治,手術(shù)野廣泛滲血 創(chuàng)傷后出血、免疫活化、組織損傷等都可能引發(fā)急性內(nèi)源性凝血異常，大量輸血也會造成稀釋性凝血因子缺乏和血小板減少所致的凝血異常。嚴(yán)重休克患者甚至?xí)l(fā)DICDIC的治療:?病因治療，控制原發(fā)病，控制嚴(yán)重感染，糾正休克，補(bǔ)充血容量等。?抗凝、補(bǔ)充凝血因子、纖溶活性調(diào)控、解除血管痙攣、糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、保證氣道通暢，吸氧，增加組織氧供。,