《copd患者的麻醉》

1、COPD患者的麻醉,齊魯醫(yī)院麻醉科 陳宏禮,主要內(nèi)容,COPD簡(jiǎn)介COPD患者的麻醉管理,一. COPD簡(jiǎn)介,COPD: 慢性阻塞性肺疾病，COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。 慢性支氣管炎:除外其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰 3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。

2、 肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久 的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的 肺纖維化。 而無(wú)氣流受限，則不能診斯為COPD。,,病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。 病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。,需說(shuō)明的2個(gè)問(wèn)題,1.內(nèi)源性PEE

3、P PEEPi2.呼氣越“用力”越不能呼出，延長(zhǎng)需要呼氣時(shí)間,,*過(guò)量的分泌物，分泌物的滯留*粘膜的腫脹*支氣管痙攣*肺氣腫,,,,上游段,下游段,等壓點(diǎn),氣道壓,,,,,胸腔壓,,40 30 20,＋30,,＋30,,10,肺泡內(nèi)壓＝40,上游段,下游段,等壓點(diǎn),氣道壓,,,,,胸腔壓,,50 40 30 20,＋30,,＋30,,20,肺泡內(nèi)壓＝50,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,等壓點(diǎn)學(xué)說(shuō),COPD伴PEEPi時(shí)加用PEEP的原理,PEEP,,,,,肺泡內(nèi)壓（PEEPi）,,,,,,上游段,下游段,等壓點(diǎn),氣道壓,,,,,胸腔壓,,40 30 20,＋30,,＋30,,10,肺泡內(nèi)壓＝40,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶 、合 并感染可咳血痰或咯血 、 全身性癥狀體征：桶狀胸、縮唇呼吸、紫紺、呼吸音

5、 低、羅音、右心衰表現(xiàn)出現(xiàn)慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭、肺大泡、氣胸等并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo),肺功能檢查 胸部影像學(xué)檢查 血?dú)鈾z查 其他：血常規(guī)、痰液,診斷,COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。 肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。,C O P D 嚴(yán) 重 程 度 分 級(jí),,,,,治療,解除氣道阻塞的可逆部分、治療氣道過(guò)度分泌和

6、咳嗽癥狀、防治感染、減少并發(fā)癥戒煙、減少有害氣體及灰塵吸入藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及茶堿類(lèi) ）、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗生素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥等氧療營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)治療外科治療:肺大皰切除術(shù) 、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)急性加重期的治療,C O P D 的 分 級(jí) 治 療,,,二.COPD患者的麻醉,合并COPD（或其他呼吸系統(tǒng)疾?。┑牟∪藰?gòu)成手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)因素主要有：1.高齡 2.肥胖；3.

7、手術(shù)部位和時(shí)間，越靠近膈肌，時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥越多；4.麻醉方式，全麻更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥；5.體位、機(jī)械通氣引起的呼吸力學(xué)的改變。,,1.病史和體格檢查： 病史及診治情況，吸煙史，疾病的誘發(fā)及緩解因素，使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素情況，對(duì)藥物的反應(yīng)。目前是否咳嗽、咳痰，有無(wú)痰中帶血，有無(wú)呼吸困難，呼吸困難的性質(zhì)及靜息時(shí)是否發(fā)生。 體檢時(shí)注意：（1）體型及外貌，肥胖、脊柱側(cè)彎、紫紺；(2

8、)呼吸情況，呼吸頻率、模式，呼氣費(fèi)力提示氣道阻塞，胸壁不對(duì)稱(chēng)提示氣胸、積液、肺實(shí)變；聽(tīng)診表現(xiàn)為呼吸相延長(zhǎng)、呼吸音低、可聞及粗糙濕性羅音，如有小氣道痙攣可聞及高調(diào)哮鳴音；（3）合并肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心功能不全者可有體循環(huán)淤血表現(xiàn)，頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征、下肢凹陷性水腫等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb>160g/L、Hct>60%提示慢性缺氧，WBC反應(yīng)有無(wú)感染； 常規(guī)行胸部影像學(xué)、心電

9、圖檢查，必要時(shí)行心臟彩超進(jìn)一步了解心功能； 動(dòng)脈血?dú)夥治觯从硻C(jī)體通氣情況、酸堿平衡、氧合情況、Hb含量，了解嚴(yán)重程度,（一）術(shù)前評(píng)估,,3.術(shù)前肺功能評(píng)估（1）簡(jiǎn)易的肺功能試驗(yàn)：簡(jiǎn)單方便。 屏氣試驗(yàn)：正常30s以上，持續(xù)20s以上危險(xiǎn)性相對(duì)小，低于10s提示心肺儲(chǔ)備功能差，常不耐受。測(cè)量胸腔周徑法：深吸氣與深呼氣時(shí)胸腔周徑之差，超過(guò)4cm提示無(wú)嚴(yán)重肺疾患吹火柴試驗(yàn)：15cm遠(yuǎn)吹氣試驗(yàn)：盡力吸氣后，3s內(nèi)全

10、部呼出者基本正常，5s以上者提示阻塞。 （2）肺功能測(cè)定尚無(wú)任何一項(xiàng)肺功能指標(biāo)可以完全預(yù)示患者的手術(shù)預(yù)后，需結(jié)合患者一般狀況和臨床癥狀等多方面因素綜合分析。,中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn)FVC 　 　 50%預(yù)計(jì)值 —DLco 　 <50%預(yù)計(jì)值 —M

11、VV <50%預(yù)計(jì)值 缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍,安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求,預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1% (PPO-FEV1%) ,要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計(jì)值的33% 其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%?(1-切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)) 其中切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法: 分側(cè)肺功能

12、 　側(cè)位肺功能　同位素掃描,術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能,（二）術(shù)前準(zhǔn)備,目的在于改善呼吸功能、提高心肺代償能力、增加病人耐受。1.戒煙6-12周較為理想，至少2周才能減少分泌物和改善通氣，指導(dǎo)進(jìn)行呼吸鍛煉2.解除氣道痙攣 并發(fā)氣道痙攣者，未解除前推遲任何擇期手術(shù)。常用（1）β2受體激動(dòng)劑，沙丁胺醇霧化吸入，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘最大效應(yīng)，持續(xù)4-5小時(shí)；（2）抗膽堿能藥，異丙托溴銨；（3）茶堿類(lèi)；（4）糖皮質(zhì)激素3.抗感染治療，急

13、性呼吸道感染應(yīng)推遲擇期手術(shù)，大量痰液者應(yīng)于痰液減少2周后再行手術(shù)。慢性呼吸道疾病患者，術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素。4.祛痰5.麻醉前用藥，阿片及苯二氮卓類(lèi)可抑制呼吸，慎用?？鼓憠A能藥物可解除迷走神經(jīng)反射，減少氣道分泌物，減輕插管反應(yīng)，但會(huì)增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，根據(jù)具體情況應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)用的支氣管擴(kuò)張藥持續(xù)用至誘導(dǎo)前。,（三）麻醉方式,結(jié)合病情、手術(shù)種類(lèi)而定，本著以下原則：（1）對(duì)循環(huán)呼吸干擾小，（2）充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松作用，（

14、3）能抑制術(shù)中不良反射，（4）麻醉蘇醒快，（5）并發(fā)癥少。1.麻醉方式的選擇局麻和神經(jīng)阻滯 對(duì)呼吸影響小，保留自主呼吸，能主動(dòng)咳出分泌物，但應(yīng)用局限，只適合短小和四肢手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉：效果確實(shí)，鎮(zhèn)痛與肌松效果較好，適合下腹部、下肢手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，平面不容易控制，可能影響到咳嗽及清除分泌物的能力，導(dǎo)致呼吸功能不全甚至衰竭，較少應(yīng)用。硬膜外麻醉平面不宜高于T6水平，否則也可能影響呼吸肌功能，并因阻滯肺交感神

15、經(jīng)叢可能誘發(fā)哮喘。,,全身麻醉：對(duì)于呼吸功能儲(chǔ)備下降的患者，如高齡、體弱、盆腹腔巨大腫瘤、上腹部、開(kāi)胸手術(shù)及時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜的手術(shù)宜選擇全麻。氣管內(nèi)插管全麻便于呼吸道管理，可保證術(shù)中充分供氧。缺點(diǎn)：吸入干燥氣體、不利于分泌物排出；吸入麻醉藥抑制纖毛運(yùn)動(dòng)影響排痰；氣管導(dǎo)管對(duì)氣道產(chǎn)生刺激。應(yīng)選擇粗細(xì)合適導(dǎo)管，低壓充氣套囊，盡量避免增加氣道阻力和無(wú)效腔，使用濾過(guò)器和濕化裝置加濕吸入氣體。,2.麻醉藥物的選擇,揮發(fā)性麻醉藥：均可引起支氣管擴(kuò)張靜脈

16、麻醉藥： 丙泊酚和依托咪酯都可安全用于老年人COPD的誘導(dǎo)。 氯胺酮有支氣管平滑肌松弛作用，可用于COPD患者，但可增加肺血管阻力，禁用于肺動(dòng)脈高壓患者。 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼幾乎不引起組胺釋放，雖可引起的軀干肌的強(qiáng)直，但可被肌松藥克服。 肌松藥避免應(yīng)用有組胺釋放作用者，泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨等均無(wú)組胺釋放作用，長(zhǎng)效肌松

17、藥可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后通氣量降低。老年人起效和作用時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)，有必要行肌松的檢測(cè)。新斯的明可增加氣道分泌物，誘發(fā)氣道痙攣，盡量避免應(yīng)用。,（四）麻醉中管理,1.加強(qiáng)圍術(shù)期檢測(cè)，尤其是呼吸功能的檢測(cè)，術(shù)中血?dú)夥治觥?.麻醉誘導(dǎo)和維持：誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免興奮和嗆咳，深麻醉下氣管插管；吸入維持，無(wú)組胺釋放的肌松藥；結(jié)束后若自主呼吸存在、潮氣量滿(mǎn)意，允許深麻醉下拔管。靜注利多卡因1-2mg/kg可阻斷氣道對(duì)刺激物的反應(yīng)，預(yù)防插拔管時(shí)支氣管痙攣，局部霧

18、化并不比靜注更有效，反而可能因直接刺激氣道而誘發(fā)痙攣；術(shù)前應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、靜注茶堿類(lèi)藥物或糖皮質(zhì)激素亦有利于預(yù)防。3.維持呼吸道通暢，保證足夠通氣量，防止缺氧和CO2蓄積，但也要避免長(zhǎng)時(shí)間低PaCO2，否則可引起腦血管痙攣和供血不足，且不利于COPD患者自主呼吸的恢復(fù)，延長(zhǎng)帶管時(shí)間。因肺彈性回縮力下降和小氣道阻力增加，COPD患者多有PEEPi，機(jī)械通氣時(shí)可加用PEEP，并延長(zhǎng)呼氣時(shí)間；術(shù)中避免氣道壓過(guò)高。,肺壓力—容量曲線,,4

19、.維持循環(huán)穩(wěn)定5.椎管內(nèi)麻醉平面控制在T6以下，慎用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，避免呼吸抑制。上胸段硬膜外阻滯可明顯降低呼吸儲(chǔ)備功能，應(yīng)嚴(yán)密觀察，吸氧并備好麻醉機(jī)。血壓下降時(shí)及時(shí)處理，避免循環(huán)障礙進(jìn)一步加重呼吸功能不全的程度。6.術(shù)中術(shù)后徹底清除呼吸道分泌物，吸引切記過(guò)頻，吸痰前應(yīng)加深麻醉、吸高濃度氧，每次吸痰不超過(guò)10s。對(duì)于氣道分泌物多而潮氣量小的危重患者，可行氣管切開(kāi)，以減少解剖無(wú)效腔，便于清理呼吸道及實(shí)施呼吸支持治療。7.維持水電酸堿平衡