pbl三案例總結(jié)

1、PBL 總結(jié),,案例1 蛔蟲引發(fā)闌尾炎,患者：24歲已婚女性發(fā)病時(shí)間：清晨起床癥狀: 厭食、腹部絞痛、低燒、頭暈；疼痛集中于臍周部，很快轉(zhuǎn)移至右下腹部。自訴：有痛經(jīng)史，并忘記上次來月經(jīng)的時(shí)間。,體檢結(jié)果,體溫輕度升高，脈搏較快 疼痛部位由臍周部轉(zhuǎn)向Mechel憩室輕觸腹部，局部僵直(肌痙攣）右下腹有觸痛和反跳痛。化驗(yàn)報(bào)告白細(xì)胞增多，常規(guī)便檢有蛔蟲卵。診斷急性闌尾炎+蛔蟲病,問題討論,蛔蟲經(jīng)過消化道感染的途徑如

2、何？蛔蟲是否能引起闌尾炎或上消化道的疾?。?蛔蟲發(fā)病原因,腸道蛔蟲感染是由什么原因引起的？　　(一)發(fā)病原因　　蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段，偶爾進(jìn)入上消化道。蛔蟲有鉆孔的癖好。因此，進(jìn)入十二指腸的蛔蟲常經(jīng)膽總管開口鉆入膽道。臨床觀察注意到：有時(shí)蛔蟲可經(jīng)口吐出或爬出，病人多伴高熱、饑餓、腹瀉或用山道年驅(qū)蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環(huán)境的改變可能是促其向上消化道移動(dòng)的誘因,蛔蟲性闌尾炎,蛔蟲性闌尾炎多見于服用不足量的驅(qū)蟲藥

3、之后，闌尾可被一條或幾條蛔蟲鉆入?；紫x進(jìn)入闌尾后引起闌尾痙攣，管腔梗阻，繼發(fā)感染而發(fā)生急性闌尾炎。由于蛔蟲鉆入后力量壓迫可使闌尾尖端穿破，蛔蟲進(jìn)入腹腔成為蛔蟲性腹膜炎(參閱腹膜炎章節(jié))。臨床表現(xiàn)較一般急性闌尾炎的自覺癥狀重，陣發(fā)性腹部絞痛較嚴(yán)重，患兒多在數(shù)小時(shí)內(nèi)就診。體檢右下腹有痛覺過敏及壓痛。肌緊張常不明顯并與主訴疼痛程度不符。若于24小時(shí)后并發(fā)急性炎癥，則難與其他急性闌尾炎鑒別。應(yīng)早作手術(shù)切除闌尾，防止穿孔。,蛔蟲還能引發(fā)那些疾??？

4、,1膽道蛔蟲病(biliary ascariasis) 腸道內(nèi)環(huán)境或宿主全身狀況變化時(shí)，蛔蟲受到刺激可鉆入膽道而引起膽道蛔蟲病。成人和兒童均較常見，尤以青壯年為多，女性多于男性?；紫x所在部位以膽總管最常見，其次為左右肝管，位于膽囊內(nèi)者最少。 臨床可分為下列類型： ①膽絞痛型，最常見，由蛔蟲鉆入十二指腸壁上的壺腹孔導(dǎo)致膽道口括約肌與膽總管痙攣所致; ②急性膽囊炎，蛔蟲侵入膽囊后可因繼發(fā)細(xì)菌感染或因蛔蟲進(jìn)入膽

5、囊導(dǎo)致膽囊管阻塞而引起膽囊炎癥; ③急性膽管炎，蛔蟲鉆入膽管后腹痛不緩解，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，提示膽管繼發(fā)感染而并發(fā)急性膽管炎。,蛔蟲還能引發(fā)那些疾病？,2.蛔蟲性腸梗阻(ascaris intestinal obstruction) 3.蛔蟲性胰腺炎4.蛔蟲性腹膜炎,第二部分 腎結(jié)石,患者：男性，42歲，從事辦公室工作。自述癥狀:開始肋骨和髖骨之間有輕微的疼痛，之后疼痛漸劇烈，持續(xù)約半小時(shí)，然后突然緩解。疼痛似在游走，現(xiàn)

6、在移到了腹股溝區(qū)。,體檢結(jié)果,左下腹有觸痛和肌肉痙攣，無肌強(qiáng)直。深觸后，醫(yī)生突然將手移開，反跳痛消失。左側(cè)腹股溝區(qū)和陰囊部有疼痛并沿大腿內(nèi)側(cè)部放射。左側(cè)睪丸有觸痛。排尿困難并尿痛。,問題討論,尿液是如何產(chǎn)生的？結(jié)石又是怎樣產(chǎn)生的?,尿液的產(chǎn)生,腎小球的濾過腎小管的重吸收 集合管的再吸收 具體過程,泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成因素,（一）流行病學(xué)因素　　包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食成份和結(jié)構(gòu)、

7、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素。上尿路結(jié)石好發(fā)于20～50歲。男性多于女性。男性發(fā)病年齡高峰為35歲。女性有兩個(gè)高峰，30歲及55歲。在二次世界大戰(zhàn)時(shí)，上尿路結(jié)石發(fā)病率降低，而其間隙期間以及近四十年來發(fā)病率大大上升，提示與經(jīng)濟(jì)收入和飲食結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，飲食中動(dòng)物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使上尿路結(jié)石形成。大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。相等高溫環(huán)境及活動(dòng)減少等亦為影響因素，但職業(yè)、氣候等不是單一決定因素。,泌尿

8、系統(tǒng)結(jié)石形成因素,（二）尿液因素　　1. 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。長期臥床，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（再吸收性高尿鈣癥），特發(fā)性高尿鈣癥（吸收性高尿鈣癥一腸道吸收鈣增多或腎性高尿鈣癥-腎小管再吸收鈣減少），其它代謝異常及腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風(fēng)，尿持續(xù)酸性，慢性腹瀉及噻嗪類利尿劑均使尿酸排出增加。內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。 2. 尿酸性減低，pH增高。 3. 尿量減少，

9、使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。 4. 尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成因素,（三）解剖結(jié)構(gòu)異?！　∪缒蚵饭Ｗ?，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結(jié)石形成。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成因素,（四）尿路感染　　大多數(shù)草酸鈣結(jié)石原因不明。磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)。尿酸結(jié)石與痛風(fēng)等有關(guān)。胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。

10、,第三部分 支氣管異物,患者：男性 ，6歲經(jīng)過: 在家庭晚宴結(jié)束后的第二天早上，幫媽媽收拾東西時(shí)突然出現(xiàn)窒息，當(dāng)時(shí)其母親認(rèn)為有東西卡在孩子喉嚨里，就讓孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了幾下。事后孩子看起來有所好轉(zhuǎn)，但不久男孩又開始咳嗽，并出現(xiàn)呼吸困難，其母馬上和醫(yī)生聯(lián)系并將該患者送進(jìn)醫(yī)院。男孩母親自述孩子可能吃過昨晚掉在地板上的食物如花生米,氣管支氣管異物,1.多有異物吸入史及典型異物吸入癥狀。 2.發(fā)熱、咳嗽、咳痰等急性支

11、氣管或肺炎癥狀。 3.頸胸檢查：可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。呼吸運(yùn)動(dòng)度差，肺患側(cè)呼吸音弱，可有肺不張或肺氣腫、氣胸、或縱隔氣腫體征。 4.Ｘ線檢查可能有縱隔擺動(dòng)、肺不張、肺氣腫。異物如為金屬即可確診。 5.支氣管鏡檢查可確診。,體檢結(jié)果,體格檢查： 咳嗽、呼吸困難；右肺活動(dòng)少；肺呼吸音弱；右肺呈實(shí)音。X線檢查報(bào)告：右肺中葉和下葉過度充氣，心臟和其他的縱膈結(jié)構(gòu)左移呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。支氣管鏡檢：右肺中葉支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)異物----

12、----一粒花生米。,問題討論,如異物不能移除，右肺中葉和下葉將有何變化？,異物無法移除后果,支氣管突發(fā)阻塞后，周圍肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺泡毛細(xì)血管血液循環(huán)吸收，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成肺無氣狀態(tài)和肺組織收縮。在無感染情況下，肺臟可完全收縮和萎陷。早期階段，血液灌流經(jīng)過無氣的肺組織，結(jié)果造成動(dòng)脈低氧血癥。毛細(xì)血管和組織缺氧導(dǎo)致液體滲漏和肺水腫；肺泡腔內(nèi)充滿分泌物和細(xì)胞，使不張的肺不能完全萎陷。雖然未受損害的周圍肺組織膨脹可部分代償肺容積的縮小，但在大面積

13、肺不張時(shí)，還有橫膈抬高，胸壁扁平，心臟和縱隔移向患側(cè)。,,不完全堵塞時(shí)，發(fā)生肺氣腫；完全堵塞時(shí)，形成肺不張。,肺不張的直接X線征象,不張的肺組織透亮度降低，均勻性密度增高，恢復(fù)期或伴有支氣管擴(kuò)張時(shí)可密度不均(囊狀透亮區(qū))。不同程度的體積縮小，亞段及以下的肺不張可因有其他側(cè)枝的通氣而體積縮小不明顯。葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而純的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺門，有扇形、三角形、帶狀、圓形等。,提示,易發(fā)人群　　80％發(fā)生