pbl案例胃癌解析

1、案例3 胃癌,患者，女性，68歲。病史：上腹部飽脹不適半年，加重伴疼痛1個(gè)月入院。入院時(shí)一般情況較好，左鎖骨上可捫及1cmx1cm大小、表面光滑的無痛結(jié)節(jié)，心肺正常，服軟，肝脾未捫及，上腹部劍突下有深壓痛，捫及小包塊，無明顯反跳痛。初步診斷（1）胃癌；（2）左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移？入院后做左鎖骨上淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞。消化道鋇餐造影見胃腔擴(kuò)大，內(nèi)有較多滯留物，胃竇腔不規(guī)則狹窄，小灣側(cè)見1.5cmx1.5cm的較大龕影，胃壁僵硬。

2、影像診斷：胃竇癌。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇近幽門處有一約2.5cmx2.5cm腫物，透浸漿膜，周圍與肝、膽囊、大網(wǎng)膜、胰和橫結(jié)腸系膜等均有輕度粘連；幽門上下、胃左和肝總動(dòng)脈周圍有腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病例診斷：胃潰瘍型中分化腺癌，胃周淋巴結(jié)和左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。診斷：胃癌（腺癌）,胃,癥狀：上腹部飽脹不適半年，加重伴疼痛1個(gè)月入院體癥：入院時(shí)一般情況較好，左鎖骨上可捫及1cmx1cm大小、表面光滑的無痛結(jié)節(jié)，心肺正常，服軟，肝脾未捫及，上腹部

3、劍突下有深壓痛，捫及小包塊，無明顯反跳痛。檢查：入院后做左鎖骨上淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞。消化道鋇餐造影見胃腔擴(kuò)大，內(nèi)有較多滯留物，胃竇腔不規(guī)則狹窄，小灣側(cè)見1.5cmx1.5cm的較大龕影，胃壁僵硬。影像診斷：胃竇癌。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇近幽門處有一約2.5cmx2.5cm腫物，透浸漿膜，周圍與肝、膽囊、大網(wǎng)膜、胰和橫結(jié)腸系膜等均有輕度粘連；幽門上下、胃左和肝總動(dòng)脈周圍有腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病例診斷：胃潰瘍型中分化腺癌，胃周淋巴結(jié)和左

4、鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。,早期,問題1：敘述胃的位置和毗鄰,胃在人體的胸骨劍突的下方，肚臍的上部，略偏左。 　　 胃位于腹腔上部，上連食道，下通小腸。胃腔又稱胃脘，分為上、中、下三部：胃的上部為上脘，包括賁門；胃的下部是下脘，包括幽門；上下脘之間的部分是中脘。賁門上連食道，幽門下通小腸，是飲食食物出入胃腑的通道。胃的主要生理機(jī)能是主受納和腐熟水谷，生理特性是主通降、喜潤(rùn)惡燥。,問題2：胃的動(dòng)脈有哪些，這些動(dòng)脈走在什么結(jié)構(gòu)內(nèi)？它們各由什么動(dòng)

5、脈發(fā)出？胃大部切除時(shí)胃的標(biāo)志線如何確定,胃的動(dòng)脈：胃是胃腸道中血供最豐富的器官，來自腹腔動(dòng)脈及其分支。沿胃大、小彎形成兩個(gè)動(dòng)脈弓，再發(fā)出許多分支到胃前后壁。 　　（1）胃左動(dòng)脈：起于腹腔動(dòng)脈，是腹腔動(dòng)脈的最小分支，而是胃的最大動(dòng)脈。左上方經(jīng)胃胰腹膜皺襞達(dá)賁門，向上發(fā)出食管支與賁門支，然后向下沿胃小彎在肝胃韌帶中分支到胃前后壁，在胃角切跡處與胃右動(dòng)脈相吻合，形成胃小彎動(dòng)脈弓。 　　15-20%左肝動(dòng)脈可起自胃左動(dòng)脈，與左迷走神經(jīng)肝支

6、一起，到達(dá)肝臟，偶而這是左肝葉唯一動(dòng)脈血流。于根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈，可導(dǎo)致急性左肝壞死，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。 　　（2）胃右動(dòng)脈：起源自肝固有動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，行走至幽門上緣，轉(zhuǎn)向左，在肝胃韌帶中沿胃小彎，從左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切跡處與胃左動(dòng)脈吻合。 　?。?）胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈：起于脾動(dòng)脈末端，從脾門經(jīng)脾胃韌帶進(jìn)入大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間，沿胃大彎左行，有分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，分布于胃體部大醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理彎側(cè)左下部，與胃網(wǎng)

7、膜右動(dòng)脈吻合，形成胃大彎動(dòng)脈弓。胃大部切除術(shù)常從第一支胃短動(dòng)脈處在胃大彎側(cè)切斷胃壁。 　?。?）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：起自胃十二指腸動(dòng)脈，在大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈相吻合，分布至胃大彎左半部分。 　?。?）胃短動(dòng)脈：脾動(dòng)脈末端的分支，一般4-5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前后壁。 　　（6）胃后動(dòng)脈：系脾動(dòng)脈分支，一般1-2支，自胰腺上緣經(jīng)胃膈韌帶，到達(dá)胃底部后壁。 （7）左膈下動(dòng)脈：由腹

8、主動(dòng)脈分出，沿胃膈韌帶，分布于胃底上部和賁門。胃大部切除術(shù)后左膈下動(dòng)脈對(duì)殘胃血供有一定作用。胃的動(dòng)脈間有廣泛吻合支，如結(jié)扎醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈四根動(dòng)脈中的任何三條，只要胃大彎、胃小彎動(dòng)脈弓未受損，胃仍能得到良好血供。,,,問題三：胃癌根治術(shù)時(shí)，需清掃哪些淋巴結(jié)？噴門淋巴結(jié)，胃小彎淋巴結(jié)，胃大彎淋巴結(jié)，幽門淋巴結(jié)，胃左淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)等。,胃切除后注意,.其實(shí)胃大部切除術(shù)后對(duì)機(jī)體的影響不

9、是很大,因?yàn)槲傅墓δ懿皇窍?只是暫時(shí)性容納食物,并且稍微加以研磨,把大部分胃切除之后對(duì)機(jī)體的影響不大.在手術(shù)之后的一段時(shí)間,因?yàn)槭中g(shù)切口沒有長(zhǎng)好,在這時(shí)候吃刺激性的辛辣食物,可能會(huì)造成粘膜受刺激之后充血腫脹,不利于切口愈合.但是切口在術(shù)后1到2個(gè)月之后就已經(jīng)完全愈合了,這時(shí)候再吃什么東西都是可以的了.以往的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,做了手術(shù)不能吃魚蝦之類的所謂發(fā)物,都是沒有任何道理的.你說的病人可能是因?yàn)槲笣兓蛘呶改[瘤做了胃大部切除術(shù),這種

10、情況下更應(yīng)該補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),撿好吃的營(yíng)養(yǎng)豐富的做.如果病人術(shù)前喜歡吃辣椒之類的,術(shù)后回復(fù)了也可以繼續(xù)吃,辣椒可以促進(jìn)血液循環(huán),對(duì)胃部應(yīng)該有一個(gè)好的作用,不用擔(dān)心的,慢慢試著給病人吃吧.,問題四：該患者出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？,。頸深淋巴結(jié)位于頸深部包圍筋膜 (investing fascia)和錐前筋膜(prevertebral fascia)間，共有10組，約300余個(gè)。淋巴結(jié)周圍繞有頸動(dòng)脈、神經(jīng)、肌肉及頸部臟器等。

11、 頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū),全身淋巴液均可經(jīng)此處引流,胃癌的病理類型主要是腺癌，其他類型的胃癌有鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、類癌、小細(xì)胞癌等，后幾種類型較少   胃癌胃癌后期常有癌腫轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黑便、腹水及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。,胃癌各期癥狀,1．早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退

12、、消化不良、大便潛血陽性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或進(jìn)行性貧血等。 2．進(jìn)展期胃癌（即中晚期胃癌）癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進(jìn)食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進(jìn)食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時(shí)才引起注意，或因腫瘤浸潤(rùn)延伸到

13、賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當(dāng)腫瘤延及幽門口時(shí)，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,胃癌病人體征,絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征，部分病人有上腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進(jìn)展期胃癌有時(shí)可捫及腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，當(dāng)腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤(rùn)時(shí)，腫

14、塊常固定而不能推動(dòng)，女性病員在中下腹捫及腫塊，常提示為krukenbe瘤可能。當(dāng)胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可在腫大的肝臟觸及結(jié)節(jié)狀塊物。當(dāng)腹腔轉(zhuǎn)移腫塊壓迫膽總管時(shí)可發(fā)生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部可見擴(kuò)張之胃型，并可聞及震水聲，癌腫通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期胃癌有盆腔種植時(shí)，直腸指檢于膀胱(子宮)直腸窩內(nèi)可捫及結(jié)節(jié)。有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)腹水。小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔縮窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎時(shí)出現(xiàn)腹肌板