a床查房糖尿病

1、查房病例,17A-21床 寧義芝病歷號(hào) 4128667,主訴,男性，78歲口干、多飲3年，加重伴消瘦3月2014-03-17收入院,現(xiàn)病史,患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多尿、多飲，于我院就診查空腹血糖10mmol/L，餐后血糖15mmol/L，診斷2型糖尿病，予飲食控制，血糖控制不滿意，加用降糖藥物。曾間斷服用過阿卡波糖半片，一日2次降糖治療，但患者未規(guī)律監(jiān)測血糖情況，未規(guī)律服藥；3月前感口干、多飲癥狀加重，伴消瘦（具體不

2、詳），以四肢變細(xì)為主，近半年來患者感雙下肢無力，行走不穩(wěn)，未曾摔倒，曾來我院測隨機(jī)血糖27mmol/l，未進(jìn)一步診治。,既往史,高血壓病史3年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，予拜新同、呋塞米片、螺內(nèi)酯片各1片降壓治療，未監(jiān)測血壓。3年前因病態(tài)竇房結(jié)綜合征，在我院安裝起搏器治療；3年前間斷雙下肢浮腫,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，多次復(fù)查在190-200ummol/l，一直服用養(yǎng)腎寶等中藥治療。腔隙性腦梗塞病史3年；高脂血癥病史3年

3、；,入院查體,T 36℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg 身高 cm，體重 kg，BMI神情淡漠，精神可雙肺呼吸音略清，未聞及干濕性啰音心界不大，HR 60bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性雙下肢無可凹性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。,輔助檢查,2013-12-28，門診生化21：ALT 26U/L ，AS

4、T 19U/L，ALB 41.3g/L，尿素氮 12.1mmol/L，肌酐 169umol/L ，尿酸 525umol/L ，血糖 27.34mmol/L，膽固醇 3.67mmol/L，甘油三酯 3.34mmol/L ，LDL-C 1.70mmol/L ，HDL-C 0.87mmol/L ，鉀

5、60;5.23mmol/L，鈉 130.5mmol/L。,輔助檢查,入院后隨機(jī)血糖：測不出血常規(guī)：正常。尿常規(guī)示尿葡萄糖4+，尿酮體陰性。急診八項(xiàng)：尿素氮 18.07mmol/L，肌酐 175umol/L，血糖 30.10mmol/L。生化21：ALT 15U/L ，AST 17U/L，ALB 34g/L，尿素氮 14.76mol/L，肌酐 

6、194umol/L ，尿酸 690umol/L ，血糖 13.14mmol/L，膽固醇 3.41mmol/L，甘油三酯 4.07mmol/L ，LDL-C 1.22mmol/L ，HDL-C 0.69mmol/L ，DIC全項(xiàng)：纖維蛋白原408mg/ml。心肌損傷標(biāo)記物及BNP、血沉、腫瘤常規(guī)、甲功、感染四項(xiàng)（-）。,輔助檢查

7、,糖化血紅蛋白：13.9%。C-肽（0分鐘）：8.04ng/ml。C-肽（120分鐘）：8.30ng/ml.胰島素（0分鐘）：16.18uU/ml。胰島素（120分鐘）：57.49uU/ml。尿微量白蛋白定量/肌酐 5.17mg/g。24h尿蛋白 0.13g/d。腎小管三項(xiàng)：尿視黃醇結(jié)合蛋白 1.08(mg/L)，β2 微球蛋白4344(ug/L)，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶定量 29

8、.84(U/L) 。,影像學(xué)檢查,ECG：竇性心律，未見明顯ST-T改變。胸片：雙肺紋理增重。 右肺下葉肺氣腫，右肺陳舊病變。 心影增大。超聲心動(dòng)圖：雙房擴(kuò)大，三尖瓣輕度反流，起搏器植入術(shù)后。腹部超聲：脂肪肝；左肝片狀高回聲區(qū)，不均勻脂肪肝？必要時(shí)建議進(jìn)一步檢查；膽囊增大，雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，雙腎囊腫（左腎多發(fā)）；泌尿系超聲：膀胱充盈欠佳，前列腺增大。,頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸總動(dòng)脈、膨大處內(nèi)中膜稍厚。

9、下肢動(dòng)、靜脈彩超： 右側(cè)股淺靜脈及左側(cè)股淺靜脈中遠(yuǎn)段血栓形成，左側(cè)腘窩囊腫，雙側(cè)腘靜脈顯示不清。 雙下肢動(dòng)脈硬化改變。腎動(dòng)脈超聲：左腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。腹部CT：1、不均勻脂肪肝。 2、胰腺脂肪浸潤。 3、雙腎多發(fā)囊腫（bosniak I級(jí)）。,影像學(xué)檢查,治療,血糖監(jiān)測,3-22午餐進(jìn)食較多餃子、晚餐進(jìn)食面條后出現(xiàn)腹痛，未告知陪護(hù)及醫(yī)護(hù)。3-23下午出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)：，加用拜復(fù)樂0.4 qd靜點(diǎn)抗

10、炎。3-24腹痛加重，查體：腹肌緊張、右上腹、上中腹部壓痛明顯。 復(fù)查床旁腹部超聲：脂肪肝，肝內(nèi)部分靜脈增寬，膽囊明顯腫大，淤膽，膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊周圍線條樣積液；雙腎多發(fā)囊腫，雙腎彌漫性病變，腹部腸管明顯脹氣。,病情變化,急請肝膽外科會(huì)診，急性膽囊炎診斷明確，建議急診行腹部CT檢查急診腹部CT：對(duì)比2014-3-21腹部CT： 膽囊明顯增大并周圍滲出，考慮急性膽囊炎并局部腹膜炎可能性大，少量腹水，炎癥累及升結(jié)腸、結(jié)腸

11、肝曲，膽腸瘺不除外，請結(jié)合臨床，請進(jìn)一步檢查。 不均勻脂肪肝、胰腺脂肪浸潤、雙腎多發(fā)囊腫（bosniak I級(jí)）較前無著變。再請肝膽外科會(huì)診，急診行膽囊介入引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。,病情變化,目前診斷,1、2型糖尿病2、高血壓?。ㄋ幬镏委熀笳?，高危）3、高脂血癥4、高尿酸5、慢性腎功能不全6、病態(tài)竇房節(jié)綜合征、起搏器植入術(shù)后7、周圍動(dòng)脈粥樣硬化8、腔隙性腦梗死9、下肢淺靜脈血栓,10、 良性前列腺增生癥11、雙腎囊

12、腫12、脂肪肝13、急性膽囊炎,查房目的,1、討論老年糖尿病的診治2、患者腎功能不全的原因,,老年糖尿病,,2012IAGG/EDWPOP/ 國際糖尿病專家專責(zé)小組- 老年糖尿病患者保健新聲明,2013 國際糖尿病聯(lián)盟老年2 型糖尿病管理指南,年齡相關(guān)問題在很大程度上被忽視血糖控制目標(biāo)低血糖并存疾病的影響應(yīng)該定期進(jìn)行全面評(píng)估 治療對(duì)于70歲以上與營養(yǎng)不良的患者應(yīng)避免限制性的飲食需要進(jìn)一步研究,,要點(diǎn),老年糖尿病診療措施專

13、家共識(shí) （2013版）,中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì) 老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組,老年糖尿病患者可分為老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩種情況。兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點(diǎn)、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面均有所不同。 在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島β細(xì)胞代償能力越好。與進(jìn)人老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。,老年糖尿病疾病特點(diǎn),1

14、、患病率高，致死率、病死率高 我國老年人患有糖尿病或存在糖耐量異常的接近50%； 2、餐后血糖升高多見 新診斷的老年糖尿病患者單純餐后血糖升高者占60%左右；3、常合并多種代謝紊亂，合并糖代謝紊亂、高血壓、向心性肥胖、高甘油三酯血癥（代謝綜合 征）多伴有并發(fā)癥和合并癥,二、老年糖尿病治療策略的優(yōu)化,（一）綜合評(píng)估的策略1. 了解患者的血糖控制水平： 2.了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力：3.評(píng)估患者是否合并高血壓、血脂異常

15、、高尿酸和肥胖：4. 通過眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比值測定、頸動(dòng)脈B超檢査等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩査： 5.評(píng)估患者的自我管理水平：,（二）“四早”原則,1.早預(yù)防2.早診斷3.早治療4.早達(dá)標(biāo),（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定,,（1）早期嚴(yán)格強(qiáng)化降糖治療（糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)值＜6.0%）：無心血管并發(fā) 癥，僅有高血糖、高血壓、高血脂等心血管疾病高危因素、糖尿病病程短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小者；僅生活方式干預(yù)或使用抗高血

16、糖藥物者,（2）中期標(biāo)準(zhǔn)降糖治療（HbA1c目標(biāo)值＜7.0%）：有較輕的心血管并發(fā)癥（如穩(wěn)定型冠心病等）、糖尿病病程10年以內(nèi)，有一定的低血糖風(fēng)險(xiǎn)者。,,（3）晚期較寬松降糖目標(biāo)值（HbA1c目標(biāo)值 ＜8.0%）：糖尿病病程長、預(yù)期壽命短、有重要臟器功能的嚴(yán)重?fù)p害、出現(xiàn)過嚴(yán)重心血管事件或嚴(yán)重低血糖事件，或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高且危害大者。,三、老年糖尿病降糖治療的措施,（一）重視基礎(chǔ)治療（二）合理應(yīng)用降糖藥（三）,二甲雙胍在老年患者

17、的使用,老年患者慎用——增加老年患者發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)定期并在增加劑量時(shí)檢測血清肌酐和肝功能；避免80歲以上的患者初次使用，CCr<60ml/min患者禁用；血糖較脆、厭食、體重過輕、充血性心衰（CHF）、腎臟或肝臟功能不全的、脫水的老年患者不適用二甲雙胍；老年患者如果過度控制飲食，即使單用二甲雙胍也會(huì)發(fā)生低血糖。,二甲雙胍的不良反應(yīng),二甲雙胍誘發(fā)的乳酸性酸中毒（Metformin-associated lactic a

18、cidosis，MALA)是罕見的不良反應(yīng) 發(fā)病率 1–5 例/100,000 ；某些老年患者不會(huì)發(fā)生MALA，可從二甲雙胍治療得到獲益；值得注意到 是，30%以上長期服用二甲雙胍的患者會(huì)因?yàn)橛绊慥itamin的吸收而發(fā)生Vit B 12缺乏,噻唑烷二酮類（TZDs）,TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好水鈉潴留和下肢水腫使其應(yīng)用受限避免用于III級(jí)和IV級(jí)充血性心力衰竭患者,糖苷酶抑制劑,降糖作用較其它藥物弱可

19、引起胃腸道不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)少,糖苷酶抑制劑使用注意事項(xiàng),但糖苷酶抑制劑與餐時(shí)胰島素聯(lián)用時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)血糖峰值和胰島素峰值不匹配而發(fā)生低血糖；CCr ≤24 mL/min時(shí)不應(yīng)使用；體重過輕的患者使用阿卡波糖劑量應(yīng)<150 mg/日；使用阿卡波糖治療也需定期檢查肝功能，避免在肝硬化患者使用,DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑,低血糖風(fēng)險(xiǎn)小血糖控制平穩(wěn)檢測淀粉酶使用前評(píng)估腎功能并定期復(fù)查,胰島素,盡管存在較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)

20、，大多數(shù)T2DM患者最終需要胰島素治療老年患者由于認(rèn)知功能下降，自我給藥困難，選擇使用簡便的胰島素筆并減少注射次數(shù)；在制定胰島素治療和監(jiān)測方案之前要評(píng)估患者的自理、處理低血糖、規(guī)律飲食的能力和注射治療的必要性 胰島素的劑量不需足量，如起始劑量全天用量0.25 U/kg；必須牢記：隨著年齡的增長，老年患者對(duì)胰島素的需求量逐年下降,GLP 1類似物,作用機(jī)制多樣，包括：↑ 葡萄糖依賴的胰島素分泌，恢復(fù)第一時(shí)相胰島素的反應(yīng)，調(diào)節(jié)胰高

21、血糖素的分泌，延遲胃排空，通過引起中樞飽腹感而減少進(jìn)食等在老年人中的應(yīng)用研究不多 面臨自我給藥的困難不良反應(yīng)包括惡心和腹脹、胰腺炎,四、老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療,老年糖尿病患者常合并其他代謝異常，在綜合評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)老年糖尿病的特點(diǎn)，選擇合適的血壓、血脂、血尿酸及體重的控制目標(biāo)。老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物。治療時(shí)需要關(guān)注和了解藥物間的相互作用和影響，并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療。,四

22、、老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療,1.控制高血壓： 2.控制血脂異常： 3.體重管理：4. 控制高尿酸血癥： 5.血管活性藥物：6.其他心血管危險(xiǎn)因素的控制：,五、老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題,老年糖尿病患者不僅會(huì)有與糖尿病相關(guān)的合并癥，也有其他心血管危險(xiǎn)因素所致臟器損害，治療原則為早期評(píng)估、綜合分析、因人施治、權(quán)衡效益風(fēng)險(xiǎn)，全面控制危險(xiǎn)因素。 1. 心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭）： 2.缺