中外焦慮障礙防治指南解讀

1、中外焦慮障礙防治指南解讀,內(nèi)容,焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指南的要點來士普治療焦慮障礙循證依據(jù)及推薦用法,（Wang et al. 2005）,美國焦慮障礙的患病率(NCS-R*)18.1%,* National Comorbidity Survey Replication (NCS-R),焦慮障礙表現(xiàn)為慢性病程痊愈率低,驚恐障礙：5年隨訪，痊愈率34％廣泛焦慮：5年隨訪，痊愈率18～

2、35％社交恐懼：25年后，痊愈率50％特定恐懼：10-16年后，痊愈率50％強迫障礙：54-61％, 呈持續(xù)病程創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：50％病程>2年,我國四省焦慮障礙月患病率5.63%（男=4.06，女=7.25）,Michael Phillips, Lancet 2009, 373: 2041-2053.,內(nèi)容,焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指南的要點來士普治療焦慮障礙循證依據(jù)及

3、推薦用法,全球重要的焦慮障礙防治指南,,診斷和治療原則,,治療推薦和證據(jù)綜述,,PD/GAD的治療和干預(yù)原則,,主要抗焦慮藥的比較,,,加拿大焦慮障礙指南,1. 介紹；2. 診斷和治療原則；3. PD；4. 特殊恐懼；5. SAD；6. OCD；7. GAD；8. PTSD；9. 特殊人群；10. 參考文獻(xiàn)；11. 附錄；12. 縮寫、致謝。,診斷治療原則---治療,,識別焦慮癥狀,,鑒別診斷,,識別特殊焦慮障礙,

4、,,,,,共病軀體疾病,,共病精神疾病,,,心理治療首先進(jìn)行系統(tǒng)評估；如果效果不好，適當(dāng)進(jìn)行個體化調(diào)整,,藥物治療根據(jù)診斷進(jìn)行相應(yīng)的治療選擇；如果急性期功能損害較嚴(yán)重，可考慮短期使用苯二氮卓類藥物；,,,,,,,,,,,藥物治療,第1步：一線藥物足量足療程治療第2步：如果無效，換到另一個一線藥物；如果僅部分療效，可以加一個增效藥物。第3步：考慮轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生處就診，或者考慮聯(lián)合治療或者換到一個二線或三線藥物治療,可能的聯(lián)合治

5、療 藥物治療+心理治療； SSRI或SNRI+苯二氮卓類藥物(短期) SSRI或SNRI+抗驚厥藥或非典型抗精神病藥 其他增效治療,禁忌的聯(lián)合治療 SSRI或SNRI或TCA+MAOIs； 丁螺環(huán)酮+MAOIs,隨訪 急性期8-12周 如果有效，至少維持12-24個月,影響藥物療效的其它因素,提示：根據(jù)患者情況，選擇治療藥物需兼顧多方面因素，如：療效、安全性、藥物相互作用、使用方便等,APA焦慮障礙治療指南,臨床處理

6、,確立治療聯(lián)盟進(jìn)行精神評估確定個體化治療策略評價患者的安全性評估功能損害的程度為患者及家屬提供健康教育協(xié)調(diào)患者在其它醫(yī)生處的治療增加治療依從性盡早識別復(fù)發(fā)征兆,制定治療計劃,選擇治療場所選擇治療方式，一線治療：證據(jù)最多和最可靠的是SSRIsSSRIs、TCAs、苯二氮卓類藥物（I）CBT（I）評估療效判斷是否需要改變或繼續(xù)治療一線治療無效時，其它治療方法加用或換用另一種一線治療（I）以苯二氮卓類藥作為抗抑

7、郁藥增效劑（II）,1、摘要2、PD和GAD：背景3、指南的形成方法（Guideline development methods）4、診斷和做決策5、介紹推薦治療干預(yù)方法的證據(jù)介紹6、PD的治療推薦7、PD的治療干預(yù)8、GAD的治療推薦9、GAD的干預(yù)10、其它相關(guān)證據(jù)11、審計標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證12、研究問題13、參考文獻(xiàn)14、附錄,NICE焦慮障礙指南-成人驚恐障礙（伴或不辦廣場恐怖）和廣泛性焦慮Natio

8、nal Institute for Health and Clinical Excellence,,PD/GAD治療推薦,識別和診斷PD, GAD,初級保健診所治療,定期評估并適當(dāng)調(diào)整,定期評估，按需轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生,在?？漆t(yī)生處接受治療,監(jiān)測,個體化治療心理治療藥物治療首選SSRIs，如果無效考慮米帕明或氯米帕明治療PD，長期預(yù)后不佳，不推薦BDZ類治療GAD，BDZ 不超過2-4周自助治療,藥物治療考慮減少用藥初期不良

9、反應(yīng)，小劑量起始，逐漸加到治療劑量有些患者需要加到治療范圍的高限大部分患者需要長期治療如果患者急性期治療有效，需要鞏固至少6個月，再酌情考慮是否需要減量一種抗抑郁藥治療12周無效，可換用其它治療藥物或治療選擇避免漏服藥所致的戒斷反應(yīng)緩慢減藥和停藥,世界生物精神病學(xué)會聯(lián)合會 (WFSBP )焦慮障礙指南,30位國際專家510項隨機研究130項開放性研究,各種抗焦慮藥的優(yōu)缺點,提示：對比各種推薦藥物的優(yōu)劣勢，當(dāng)前抗焦慮治療需

10、要有效、安全，特別是起效快的藥物,推薦治療焦慮的藥物,,推薦治療焦慮的藥物,,推薦治療焦慮的藥物,,推薦治療焦慮的藥物,,國外焦慮障礙治療指南總攬,C. Lindsay et al. The American J. of Managed Care 2005;11:S344-353.,ICGDA: International Consensus Group on Depression and AnxietyAACAP: Ame

11、rican Academy of Child and Adolescent Psychiatry,內(nèi)容,焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指南的要點來士普治療焦慮障礙循證依據(jù)及推薦用法,治療目標(biāo),,,提高臨床治愈率，臨床癥狀完全消失，社會功能恢復(fù)加強長期隨訪，減少焦慮障礙復(fù)發(fā)率改善預(yù)后，減少社會功能缺損,,抗焦慮藥物苯二氮?類藥物 5-HT1A受體部分激動劑 有抗焦慮作用的藥物

12、選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs) 5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)去甲腎上腺素及特異性5－HT能抗抑郁藥(NaSSA)三環(huán)類和雜環(huán)類藥(TCAs)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs),藥物治療,PD治療規(guī)范化程序,GAD治療的規(guī)范化程序,,,,SAD治療的規(guī)范化程序,,強調(diào)個體化治療藥物治療需足量足療程，注重急性期后的長期鞏固治療關(guān)注藥物的不良反應(yīng)各國指南的制定均

13、以循證醫(yī)學(xué)為依托，其中證據(jù)最多最可靠的是SSRIs，患者需要起效更快的抗焦慮藥物艾司西酞普蘭在各個指南中均占有非常重要的治療地位,中外焦慮障礙治療指南的共同發(fā)現(xiàn),內(nèi)容,焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指南的要點來士普治療焦慮障礙循證依據(jù)及推薦用法,常用抗抑郁藥物全球適應(yīng)癥,,,,,抑郁障礙 中國/美國/歐洲,驚恐障礙 中國歐洲/亞洲/南美/澳洲/非洲,歐洲/亞洲/南美/澳洲/非洲,

14、廣泛性焦慮障礙北美/歐洲/亞洲/南美澳洲/非洲,來士普適應(yīng)癥（全球）,,中國北美/歐洲/亞洲/南美/澳洲/非洲,強迫癥歐洲/亞洲/南美/澳洲/非洲,社交焦慮障礙,抑郁障礙,艾司西酞普蘭強效抗焦慮,艾司西酞普蘭治療抑郁伴發(fā)焦慮1周快速改善抑郁伴發(fā)焦慮癥狀強效改善焦慮癥狀，更高完全緩解率艾司西酞普蘭有效治療PD，GAD，SAD，OCD,艾司西酞普蘭1周即顯著改善內(nèi)心緊張,精神性焦慮,,艾司西酞普蘭組MADRS量表內(nèi)心

15、緊張項（條目3）減分：在第1周即顯著高于對照組（P<0.01)，且一直保持到治療終點,Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007),艾司西酞普蘭組HAMD量表精神焦慮項減分：在第1周即顯著高于對照組（P<0.01),且一直保持到治療終點,Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2006; 22 (7): 1331–

16、1341,*p<0.01Baseline HAM-A total score: Escitalopram = 23.5; Paroxetine = 23.5,漢密爾頓焦慮量表（HAM-A）總分的改變,治療伴發(fā)焦慮的抑郁障礙：艾司西酞普蘭比帕羅西汀更有效改善焦慮癥狀,,艾司西酞普蘭改善抑郁核心癥狀/焦慮癥狀優(yōu)于帕羅西汀,,,以MADRS≤5分，或者M(jìn)ADRS<5且HAMA<4定義為完全緩解率，同樣可以看出艾司西酞

17、普蘭組，完全緩解率不受基線焦慮程度影響帕羅西汀組，完全緩解率隨基線焦慮程度的增加而降低,*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 (Fisher’s Exact test); LOCF,艾司西酞普蘭不受基線嚴(yán)重程度影響保持高完全緩解率(MADRS<5),Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2010; 26 (3): 605–614,MADRS<5,M

18、ADRS<5且HAMA<4,艾司西酞普蘭顯著改善驚恐障礙,**,*p ?0.05 vs 安慰劑**p <0.01 vs 安慰劑,基線P&A得分: 安慰劑 25.0, 西酞普蘭24.6, 艾司西酞普蘭 25.0結(jié)果基于意向治療(ITT)人群平均終末劑量 ESC 10.8mg平均終末劑量 CIT 21.3mg,*,*,**,**,**,艾司西酞普蘭 (N=125),西酞普蘭 (N=112),安慰劑 (

19、N=114),Stahl et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–1327,治療周數(shù),P&A總分較基線時平均變化,艾司西酞普蘭顯著降低驚恐發(fā)作頻率,Stahl et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–1327,PBO(N=114),ESC(N=125),CIT(N=112),基線 發(fā)作次數(shù)/周: 安慰劑5.1, 艾司西酞普蘭5.0, 西酞普蘭4

20、.9 基于ITT人群, LOCF數(shù)據(jù)*p ＜0.05 vs 安慰劑,*,（log 轉(zhuǎn)化）驚恐發(fā)作頻率較基線變化,艾司西酞普蘭顯著降低預(yù)期性焦慮發(fā)生率,Stahl et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–1327,PBO(N=114),ESC(N=125),CIT(N=112),*,基線預(yù)期焦慮比例: 安慰劑42.4, 艾司西酞普蘭45.7, 西酞普蘭44.7*p ＜ 0.05 vs

21、安慰劑,比例（%）預(yù) 期 焦 慮,艾司西酞普蘭10mg和帕羅西汀20mg治療GAD（HAMA）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,-16,-12,-8,-4,0,,,,,,LOCF,2,4,6,8,10,12,治療周數(shù) (OC),HAMA總分的平均變化,,0,*,*,*,*,*,*,*,*,**,**,**,**,***,***,#

22、,#,***p<0.001 vs 安慰劑,*p<0.05 vs 安慰劑,**p<0.01 vs 安慰劑,#p<0.05 vs 帕羅西汀,Baldwin et al., Br J Psychiatry 2006; 189: 264–272,ANCOVA, ITT,艾司西酞普蘭（10和20mg）治療GAD（12周）有效并且耐受性良好10mg艾司西酞普蘭的療效明顯優(yōu)于20mg帕羅西?。↙OCF）帕羅西汀，而不是艾司

23、西酞普蘭，和安慰劑相比有明顯的停藥反應(yīng),艾司西酞普蘭對SAD的療效顯著優(yōu)于安慰劑,Lader et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 241–248,LOCF,*p <0.05 vs 安慰劑 **p <0.01 vs 安慰劑***p <0.001 vs 安慰劑,*,*,*,*,*,*,*,*,*,**,***,***,***,**,***,***,*,***,***,**,

24、**,**,***,**,**,***,***,***,***,艾司西酞普蘭和帕羅西汀治療SAD,Lader et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 241–248,艾司西酞普蘭治療OCD Y-BOCS,Stein et al. Curr Med Res Opin 2007; 23: 701–711,Y-BOCS總分較基線調(diào)整平均數(shù)變化,治療周數(shù),圖3：主要療效指標(biāo)，顯示Y-BOCS總分自基線至2

25、4周調(diào)整平均數(shù)變化（ITT，LOCF，AVCOVA）。預(yù)先規(guī)定主要療效終點是第12周。*p<0.05； *pp<0.01；不同藥物 vs 安慰劑,艾司西酞普蘭治療OCD有效率(與基線相比Y-BOCS減分≥25%）,Stein et al. Curr Med Res Opin 2007; 23: 701–711,48,國際最新抑郁焦慮指南顯示艾司西酞普蘭安全性高于帕羅西汀,總結(jié),焦慮障礙發(fā)病率高，致殘率高的慢性疾病回顧全