國家基層糖尿病防治管理指南解讀

1、國家基層糖尿病防治管理指南（2018） 解讀,國家基層糖尿病防治管理指南（2018） 解讀,重要聲明適用：本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務工作者。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。管理對象年齡≥18歲的2型糖尿病患者。解釋權中華醫(yī)學會糖尿病學分會和國家基層糖尿病防治管理辦公室對本指南的管理及診療部分具有解釋權。修訂期限2018年12月第1版發(fā)布，常規(guī)每3年修訂一次。,指

2、南制定說明,一、制定目的: 我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家。近年來我國成人糖尿病患病率顯著上升，已達到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化，農村人群患病率增長快速。糖尿病可以導致視網膜、腎臟、神經系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國導致失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因，疾病負擔沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的

3、致殘率和早死率。 糖尿病是國家實施綜合防治管理策略的主要慢性病。2009年起，糖尿病基層防治管理工作作為國家基本公共衛(wèi)生服務項目在全國推廣實施；2015年起，糖尿病作為國家分級診療首批試點疾病，依托家庭醫(yī)生簽約制度推動糖尿病患者的基層首診、基本診療和防治管理。然而，我國糖尿病的防治管理仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。2013年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告顯示，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%，防治任務

4、艱巨，基層糖尿病防治能力和全國糖尿病基層防治的同質化水平亟待提高。為了指導基層醫(yī)務人員為居民提供綜合性的糖尿病防治管理服務，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司委托中華醫(yī)學會成立國家基層糖尿病防治管理辦公室，特組織糖尿病相關領域及基層醫(yī)療衛(wèi)生專家共同制定本指南,指南制定說明,二、制定原則本指南根據(jù)國家發(fā)布的糖尿病防治管理工作規(guī)范要求，參考臨床指南，并根據(jù)我國基層糖尿病防治的實際情況制定，可操作性強，診療方案有循征醫(yī)學依據(jù)，有助于逐步實現(xiàn)基層糖尿

5、病防治管理工作的同質化與規(guī)范化。三、制定范疇本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員。管理人群包括轄區(qū)內18歲及以上的2型糖尿病患者。本指南主要內容包括管理基本要求、健康管理流程、診斷、治療、急性并發(fā)癥的識別與處理、慢性并發(fā)癥檢查、轉診及長期隨訪管理。本指南將輔以《國家基層糖尿病防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》）。《手冊》對指南涉及的推薦內容進行詳細說明，提供推薦依據(jù)，擴展相關臨床知識。,管理基本要求,一、組建糖尿病管理團隊依托家庭醫(yī)生制

6、度建設，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成立由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成的服務團隊，發(fā)揮團隊作用，與二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構?？漆t(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理的整合性服務。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以配備藥師、健康管理師、體育運動指導員、心理咨詢師、社（義）工等。團隊中的醫(yī)生應為經國家統(tǒng)一培訓合格的醫(yī)務人員。二、配置基本設備（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1．必備設備：便攜式血糖儀、血生化分析儀、尿常規(guī)分析儀、血壓計、身高體重計、測量腰圍

7、的軟尺、128 Hz音叉、10 g尼龍單絲、叩診錘、視力表。2．其他應配備設備：血常規(guī)分析儀、心電圖機。 有條件的機構可配備糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c）檢測儀、眼底鏡、免散瞳眼底照相機，鼓勵配備通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳的檢測設備等。,管理基本要求,（二）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室應至少配備便攜式血糖儀、血壓計、身高體重計及測量腰圍的軟尺等。三

8、、保障基本藥物基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應配備下述5大類降糖基本藥物，即：二甲雙胍、胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones, TZDs）藥物、胰島素。四、服務要求根據(jù)"國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）""糖尿病分級診療服務技術方案"（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]1026號）等文件要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向居民提供糖尿病健康管理服務。結合家庭醫(yī)生簽約服務制度，為患者提供

9、全方位、連續(xù)性、負責式的醫(yī)療健康管理服務。與上級醫(yī)院建立協(xié)作機制，實現(xiàn)雙向轉診。,健康管理流程,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應承擔糖尿病的健康教育、篩查、診斷、治療及長期隨訪管理工作，識別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時轉診。管理的目標是血糖、血壓、血脂控制達標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率。基層糖尿病健康管理流程,健康管理流程,診療關鍵點,1．糖尿病診斷：有三多一少典型的癥狀，血糖明顯高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無癥狀，化驗檢測是關鍵

10、，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)。2．糖尿病治療：行教育；勤監(jiān)測；管住嘴；邁開腿；藥莫忘；"五駕馬車"駕馭好。3．糖尿病管理：降糖降壓加調脂，"三高共管"同實現(xiàn)。4．糖尿病轉診：發(fā)病較緊急；臨床分型難；血糖控制差；并發(fā)癥嚴重。,糖尿病診斷,一、診斷標準：目前我國糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）（1999年）標準，以靜

11、脈血漿血糖為依據(jù)，毛細血管血糖值僅作為參考 。,糖尿病高血糖狀態(tài)分類,糖尿病高血糖狀態(tài)分類,2013年11月WHO糖尿病專家委員會建議將IFG的界限值修訂為5.6-69mmol/L。,OGTT測量方法,1．晨7：00—9：00開始，受試者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每千克體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內服完。2．從服糖第1口

12、開始計時，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血測血糖。3．試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。4．血標本應盡早送檢。5．試驗前3 d內，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。6．試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7 d。,糖尿病診斷標準,（1）具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L（2）空腹靜脈

13、血漿葡萄糖≥7.0 mmol/La（3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。,注意,①空腹狀態(tài)指至少8 h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓?。② 無典型糖尿病癥狀，需改日復查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷后2 h血漿葡萄糖以確認。③急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應激消除后復

14、查，重新評定糖代謝狀態(tài)。,糖尿病分型,我國目前采用WHO糖尿病專家委員會提出的（1999年）糖尿病病因學分型體系，共分為4類，即1型糖尿?。?type2 diabetes mellitus T1DM）：胰島素β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。1.免疫介導（1A）急性型及緩發(fā)型。2.特發(fā)性（1B）無自身免疫證據(jù)。,糖尿病分型,2型糖尿?。╰ype2 diabetes mellitus T2DM ）:以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足，

15、到胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。（為臨床最常見。）,糖尿病分型,特殊類型糖尿病：是在不同水平上（從環(huán)境因素到遺傳因素或兩者間的相互作用）病因學相對明確的一類高血糖狀態(tài)。,特殊類型糖尿病,1.胰島β細胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年發(fā)病型糖尿?、诰€粒體基因突變糖尿病③其他,特殊類型糖尿病,2.胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。,特殊類型糖尿病,3.胰

16、腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。,特殊類型糖尿病,4.內分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他。,特殊類型糖尿病,5.藥物或化學品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基 N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺素、二氮嗪、β腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他。,特殊類型糖

17、尿病,6.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他。,特殊類型糖尿病,7.不常見免疫介導性糖尿?。航┤耍╯tiff-man）綜合征、抗胰島素受體抗體及其他。,特殊類型糖尿病,8.其他與糖尿病相關的遺傳綜合征：Dowm綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強制性肌營養(yǎng)不良、樸啉病、Prader-Willi綜合征及其他。,妊娠

18、糖尿病,指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已患糖尿病的病人，后者稱糖尿病合并妊娠。,2型糖尿病是臨床最常見類型，2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別要點。,1型糖尿病和2型糖尿病鑒別,本指南管理對象為年齡≥18歲的2型糖尿病患者，對初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者應及時轉診。,血糖測量,（一）測量方式：血糖測量方式主要包括靜脈血漿血糖測定、毛細血管血糖測定、HbA1c測定及尿糖測定。,測量方式,血糖測量,（二）測量儀器

19、及方法便攜式血糖儀應符合國家標準（GB/T19634-2005），并應定期校準。有條件的醫(yī)療機構應參加衛(wèi)生部門組織的實驗室間質量評價。測定靜脈血漿葡萄糖時應盡可能及時分離血漿和送檢，以減少葡萄糖酵解對測定值的影響。葡萄糖檢測方法參照衛(wèi)生行業(yè)標準（WS/T 350-2011）。HbA1c分析儀及檢測方法應符合衛(wèi)生行業(yè)標準（WS/T 461-2015）。,毛細血管血糖檢測規(guī)范流程,1．測試前的準備：（1）檢查試紙條和質控品貯存是否恰當。（2

20、）檢查試紙條的有效期及調碼（如需要）是否符合。（3）清潔血糖儀并妥善保管。（4）檢查質控品有效期。2．毛細血管血糖檢測：（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后進行皮膚穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟兩側等末梢毛細血管全血，水腫或感染的部位不宜采用。在緊急時可在耳垂處采血。（3）皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域。（4）嚴格按照儀器制造商提供的操作說明書要求和操作規(guī)程進行檢測。（5）測定結果的記錄包括被測試

21、者姓名、測定日期、時間、結果、單位、檢測者簽名等。（6）使用后的針頭應置專用醫(yī)療廢物銳器盒內，按醫(yī)療廢物處理。,糖尿病篩查,對發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導?？崭寡呛Y查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許行OGTT測空腹血糖和糖負荷后2 h血糖。具體篩查方法詳見《手冊》。,糖尿病高危人群定義,具有下列任何一個及以上的糖尿

22、病危險因素者，可視為2型糖尿病高危人群：1．年齡≥40歲。2．有糖尿病前期（IGT、IFG或兩者同時存在）史。3．超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。4．靜坐生活方式。5．一級親屬中有2型糖尿病家族史。6．有妊娠期糖尿病史的婦女。7．高血壓（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），或正在接受降壓治療。8．血脂異常

23、（HDL-C≤0.91 mmol/L和/或TG≥2.22 mmol/L），或正在接受調脂治療。9．ASCVD患者。10．有一過性類固醇糖尿病病史者。11．多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）。12．長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者。,糖尿病病情評估,目的是評估糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風險，是確定糖尿病治療策略的基礎。初診時及以后每年建議評估一次。評估內容包括病

24、史、體格檢查及輔助檢查等。,糖尿病病情評估,（一）病史要詳細詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀；了解既往治療方案和血糖控制情況；了解既往高血壓、心腦血管疾病、血脂異常等合并癥情況；了解糖尿病家族史情況；了解生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、飲食情況等。,糖尿病病情評估,（二）體格檢查身高、體重、計算體重指數(shù)（body mass index, BMI）、腰圍、血壓、足背動脈搏動和視力等。,糖尿病病情評估,（三）輔助檢查空腹血糖、餐后2

25、h血糖、甘油三酯（triglyceride, TG）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖和神經病變相關檢查等。如有條件者推薦做HbA1c、尿白蛋白/肌酐比值（urinary

26、albumin-to-creatinine ratio, UACR）、眼底檢查等。,糖尿病治療,一、治療原則糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預的基礎上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質量和延長預期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標。,糖尿病治療,二、治療目標2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、

27、降血壓、調節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。對健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標，但應避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。HbA1c分層目標值建議見附件3。,糖尿病綜合控制目標,生活方式干預,對已確診的糖尿病患者，應立即啟動并堅持生活方式干預。,各類生活方式干預的內容和目標,藥物治療,啟動藥物治療的時機生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。對初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)

28、病情及患者意愿采取單純生活方式干預。如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，再開始藥物治療。,藥物治療,藥物治療的注意事項1．在藥物治療前應根據(jù)藥品說明書進行禁忌證審查。2．不同類型的藥物可2種或3種聯(lián)用。同一類藥物應避免同時使用。3．在使用降糖藥物時，應開展低血糖警示教育，特別是對使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。4．降糖藥物應用中應進行血糖監(jiān)測，尤其是接受胰島素治療的患者。5．藥物選擇時應考慮患者經濟能力。,藥物治療,降糖藥

29、物的選擇基層醫(yī)療機構應根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的"中國2型糖尿病防治指南（2017年版）"。具體藥物禁忌證以藥品說明書為準。,藥物治療,1．二甲雙胍：二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎用藥。如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應貫穿藥物治療的全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應：胃腸道反應。禁忌證：雙胍類藥物禁

30、用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<45 ml·min-1·1.73 m-2]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧、接受大手術、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對比劑時，應暫時停用二甲雙胍。,藥物治療,2．胰

31、島素促泌劑：胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。藥理作用：促進胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平。主要不良反應：低血糖和體重增加。禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術等應激情況，嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏或有嚴重不良反應者等。,藥物治療,3．α-糖苷酶抑制劑：藥理作用：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收。主要不良反應：胃腸道反應如腹脹、排氣等。禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的

32、慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、對該類藥物過敏者等。,藥物治療,4．噻唑烷二酮類（TZDs）藥物：藥理作用：增加機體對胰島素作用的敏感性。主要不良反應：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風險。禁忌證：有心力衰竭（紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅱ級以上）、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質疏松和有骨折病史的患者。,藥物治療,5．胰島素：胰島素治療是控制高血糖的重要手段

33、。分類：根據(jù)來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素和預混胰島素類似物。胰島素的起始治療：2型糖尿病患者經過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月，若血糖仍未達到控制目標，應及時起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合

34、應用口服降糖藥。對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療。,藥物治療,6．其他：其他降糖藥物如二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ, DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（glucagon-like pe

35、ptide-1, GLP-1）受體激動劑詳見《手冊》。,基層常用降糖藥物及常用胰島素作用特點,藥物治療方案,2型糖尿病的治療應根據(jù)病情等綜合因素進行個體化處理。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙

36、胍治療血糖仍未達標，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、胰島素等。三聯(lián)治療：上述不同機制的降糖藥物可以3種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療時應停用胰島素促泌劑。,基層糖尿病患者治療路徑,,生活干預方式,,,,如血糖控制不達標則進入下一步治療,,單藥治療,,二甲雙胍,α糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑,,二聯(lián)治療,,二甲雙胍+,口服類,α糖苷酶

37、抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類,注射類,胰島素（1-2次/d）,三聯(lián)治療,,,二甲雙胍+,上述不同作用機制的兩種藥,二甲雙胍+,,胰島素多次注射,,,基礎胰島素加餐時胰島素,每日對稱預混胰島素,,,綜合干預管理,2型糖尿病患者除降糖治療外，還應綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。,綜合干預管理,（一）降壓治療降壓目標：一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病伴嚴重冠心病或

38、年齡在65~80歲的老年患者，可采取相對寬松的降壓目標值，控制在140/90 mmHg以下；80歲以上患者或有嚴重慢性疾?。ㄈ缧枰L期護理，慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90 mmHg以下。,綜合干預管理,啟動藥物治療時機：糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。血壓≥160/100 mmHg或高于目標值20/10 mmHg時應立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。,綜合干預管理,藥物選擇：5

39、類降壓藥物[血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡ receptor blocker, ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑]均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。,綜合干預管理,（二）調脂治療調脂目標：推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標。,綜合干預管理,LDL-C目

40、標值：有明確動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）病史患者LDL-C<1.8 mmol/L，無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6 mmol/L。,綜合干預管理,藥物選擇：臨床首選他汀類藥物。起始宜應用中等強度他汀類藥物，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若TC水平不能達標，可與其他調脂藥物聯(lián)合使用。為了預防急性胰腺炎，空腹TG≥

41、5.7 mmol/L者首先使用降低TG的藥物。,綜合干預管理,（三）抗血小板治療：阿司匹林（75~100 mg/d）作為一級預防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年齡≥50歲，而且合并至少1項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。,綜合干預管理,糖尿病合并ASCVD者需要應用阿司匹林（75~150 mg/d）作為二級預防；阿司匹林過敏的ASCVD患者，需要應用氯吡格雷（75 mg/d）作為二級預防。,糖尿

42、病急性并發(fā)癥的識別與處理,一、低血糖低血糖的識別：如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經系統(tǒng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時應考慮低血糖的可能，及時監(jiān)測血糖。,糖尿病急性并發(fā)癥的識別與處理,低血糖診斷標準：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇。,糖尿病急性并發(fā)癥的識別與處理,低血糖處理：血糖≤3.9 mmol/L即需要補充葡萄糖或含糖食物。意識清楚者給予口服15~20 g糖類食品（

43、葡萄糖為佳）；意識障礙者給予50%葡萄糖溶液20~40 ml靜脈注射。每15分鐘監(jiān)測血糖1次。如血糖仍≤3.9 mmol/L，再給予15~20 g葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20~40 ml靜脈注射；如血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質食物；如血糖≤3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖溶液60 ml靜脈注射。如低血糖仍未糾正，給予靜脈注射5%或10%葡萄糖溶液，并在監(jiān)護下及時轉診。

44、,低血糖診治流程,,懷疑低血糖時立即測定血糖水平已明確診斷，無法測定血糖時按低血糖處理,,意識清醒,,,意識障礙,,,口服10-25g糖類食品（葡萄糖為佳）,給予50%葡萄糖20-40ml靜脈注射,,,每15分鐘監(jiān)測血糖1次,,,血糖仍≤3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射,血糖在3.9mmol/L以上但距離下一餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質食物,血糖仍≤3.9mmol/L再給予葡萄糖口服或靜脈注射

45、,,,,,,,,低血糖已糾正：●了解低血糖原因，調整用藥?！褡⒁獾脱钦T發(fā)的心腦血管疾病●建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測●對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡,低血糖未糾正：●靜脈注射5%或10%葡萄 糖溶液●及時轉診,糖尿病急性并發(fā)癥的識別與處理,二、高血糖危象處理：高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmol

46、ar status, HHS）。臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心、嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖≥16.7 mmol/L，應考慮高血糖危象，盡快轉診。轉診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補液治療。,糖尿病慢性并發(fā)癥檢查,一、糖尿病腎臟病變（一）篩查推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為所有2型糖尿病患者每年至少進行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)和血肌酐（計算eGFR）測定

47、。有條件的地區(qū)開展UACR檢測。,糖尿病慢性并發(fā)癥檢查,（二）診斷與分期糖尿病腎臟病變通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降、同時排除其他慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）而做出的臨床診斷。隨機尿UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3~6個月內重復檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR 30~300 mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR&g

48、t;300 mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR測定存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24 h內運動、心力衰竭、月經等，結果分析時應考慮這些因素。,慢性腎臟病CKD分期,eGFR計算公式,eGFR=141 × min (Scr/κ, 1)α × max (Scr/κ, 1)-1.209 × 0.993年齡× 1.018 [女性]（其中Scr為血肌酐水平，單

49、位為μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min為Scr/κ與1的較小值；max為Scr/κ與1的較大值）。,糖尿病腎臟病變治療,糖尿病腎臟病變治療見《手冊》。,糖尿病慢性并發(fā)癥的識別與處理,二、糖尿病足?。ㄒ唬┖Y查所有糖尿病患者隨訪時應進行足部檢查。包括：（1）足外觀檢查（足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化等）；（2）周圍神經評估（踝反射、針刺痛覺、震動覺、10g尼龍單絲壓力覺

50、、溫度覺）；（3）周圍血管評估（足背動脈搏動）。糖尿病足篩查要點、操作規(guī)范及結果判定見《手冊》。（二）處理應教育患者及其家屬進行足的保護；穿著合適的鞋襪；去除和糾正容易引起潰瘍的因素。糖尿病足患者日常生活注意事項詳見《手冊》。三、糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變篩查、診斷與分期及治療詳見《手冊》。,轉診,一、上轉至二級及以上醫(yī)院的標準[4]（一）診斷困難和特殊患者1．初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者。2．兒童和青少年（年齡&l

51、t;18歲）糖尿病患者。3．妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（三）并發(fā)癥嚴重1．糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。2．糖尿病慢性并發(fā)癥（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。3．糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者[急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全（eGFR<60

52、ml·min-1·1.73 m-2）或大量蛋白尿；糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性疼痛等]*。4．糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等*。,轉診,（二）治療困難1．原因不明或經基層醫(yī)生處理后仍反復發(fā)生低血糖者。2．血糖、血壓、血脂長期治療不達標者

53、。3．血糖波動較大，基層處理困難，無法平穩(wěn)控制者。4．出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。,轉診,（三）并發(fā)癥嚴重1．糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。2．糖尿病慢性并發(fā)癥（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。,轉診,3．糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者[急性心腦血管??；糖尿

54、病腎病導致的腎功能不全（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）或大量蛋白尿；糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性疼痛等]*。4．糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等*。,轉診,（四）其他醫(yī)生判斷患者需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。*

55、需緊急轉診。,轉診,二、轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準1．初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。2．糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。3．糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。4．其他經上級醫(yī)療機構醫(yī)生判定可以轉回基層繼續(xù)治療管理的患者。,糖尿病長期隨訪管理,一、檔案的建立初診糖尿病患者由基層醫(yī)療機構在建立居民健康檔案的基礎上，建立糖尿病患者管理檔案。糖尿病患者的健康檔案至少應包

56、括健康體檢、年度評估和隨訪服務記錄。隨著信息化系統(tǒng)的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務信息的互聯(lián)互通，患者的就診記錄、轉會診以及住院記錄均應納入健康檔案內容。電子檔案按照國家相關規(guī)定進行管理。紙質檔案由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。,糖尿病長期隨訪管理,二、健康評估基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應對糖尿病患者進行初診評估和年度評估，評估主要內容包括疾病行為危險因素、并發(fā)癥及并存臨床情況、體格檢查及實驗室檢查信息等，同時進行針對性健康指導。,糖尿病

57、長期隨訪管理,三、隨訪與管理建議按照"國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）"對糖尿病患者開展隨訪管理[7]。有條件的地區(qū)可開展糖尿病前期人群的干預管理?；鶎?型糖尿病患者隨訪服務記錄表及糖尿病前期人群的干預管理內容詳見《手冊》。,糖尿病長期隨訪管理,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在對糖尿病患者的診療過程中應當按照“糖尿病分級診療服務技術方案”（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]1026號）開展臨床檢查。,糖尿病患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查要求,基