2型糖尿病防治指南

1、陸付耳簡歷,2024/2/9,陸付耳，男，1961年3月生，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究所副所長、中西醫(yī)結(jié)合系主任、附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)學(xué)教研室主任、二級教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，華中學(xué)者特聘崗。1993年1月赴聯(lián)邦德國明斯特大學(xué)動脈硬化研究所從事胰島素抵抗與脂蛋白代謝的分子生物學(xué)研究工作，1997年4月以優(yōu)等成績獲該校醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。目前主要從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌與代謝性疾病的臨床與實驗研究，首次提出“糖尿病從毒論治”

2、的假說和 “中醫(yī)治療糖尿病從強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰到兼顧解毒扶陽”的觀點(diǎn)，受到同行的關(guān)注?，F(xiàn)為中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會副主任委員、湖北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長、湖北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會主任委員、武漢市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副理事長，擔(dān)任《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》、《中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)雜志》、《中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報》和《中國天然藥物》等刊物編委。主編教育部面向21世紀(jì)教材《基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)》（科學(xué)出

3、版社）、全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)學(xué)》（高等教育出版社）和國家醫(yī)學(xué)電子書包《中醫(yī)學(xué)》（人民軍醫(yī)出版社），主編專著1部。先后主持并完成國家863課題、國家攻關(guān)課題、國家自然科學(xué)基金課題和部省級招標(biāo)課題等15項。發(fā)表科技論文309篇，其中SCI收錄36篇，ISTP收錄1篇；SCI論文被引用335次。有7項科研成果獲部省級科技進(jìn)步獎；獲得國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。,第二部分 控制目標(biāo)及降糖、降壓、降脂、抗血小板治療,2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

4、,綜合控制策略,2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害將顯著增加綜合性治療策略包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施,2型糖尿病綜合控制目標(biāo),,,,,首要原則是個體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生

5、的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg 時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級預(yù)防中LDL-C 目標(biāo)定為＜ 1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致,制定控制目標(biāo)的首要原則是個體化,合理控制目標(biāo)（HbA1c<7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格（如<6.5%）的目標(biāo)病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬

6、松的目標(biāo)（如<8.0%）有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥、病程較長，難以達(dá)到常規(guī)目標(biāo)者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥,2型糖尿病高血糖治療路徑,生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療隨著病程的進(jìn)展，常常需要多種藥物聯(lián)合治療HbA1c ≥ 7% 作為啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn),降糖治

7、療路徑制定的依據(jù),有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)使用時間長、經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)研究證明有良好療效及安全性的藥物放在優(yōu)先選用的位置上,高血糖治療路徑,胰島素,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式,胰島素分類,胰島素治療適用人群,1型糖尿病患者新

8、發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)者糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,胰島素起始治療方案,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）,預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注

9、射,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,,,或,或,或,胰島素治療路徑,胰島素起始治療方法,胰島素起始治療方法,甘精胰島素起始劑量0.15U／kg體重根據(jù)空腹血糖進(jìn)行劑量調(diào)整，治療目標(biāo)為FBG≤6.7mmol/L（連續(xù)3天只要1天FBG>6.7mmol/L ，就加胰島素劑量）如果沒有達(dá)標(biāo)，每3天增加劑量2U,中國注冊研究：LEAD研究劑量調(diào)整方案(123方案),,來得時日劑量(IU),FPG(mmo

10、l/L),*,*,*,*,*,*,* IU,*,治療期間來得時平均劑量與FPG水平的相關(guān)性,,A1C較基線降低,1.4%,終點(diǎn)劑量：32.5 IU/d(平均終點(diǎn)體重：65.5 kg),呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621,中國、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（FBG >120 mg/dl，HbA1c 7.5%～10

11、.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來得時＋亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周,甘精胰島素控制空腹血糖優(yōu)于NPH且低血糖更少,卜石 等，中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2004 ;4(7):464-467.,,通過增加注射次數(shù)，門冬胰島素30可使77%的患者治療達(dá)標(biāo),門冬胰島素30從每日1次到BID，TID, 并不增加重度低血糖風(fēng)險。,Garber et al. Diabetes Obes Metab. 200

12、6;8:58-66.,,,門冬胰島素30可每日1次起始治療，逐步強(qiáng)化為1日2次到3次,41%once daily,,70%BID,,門冬胰島素30每日2次與每日3次注射比較,Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,,,,門冬胰島素30每日3次 皮下注射,門冬胰島素30每日2次 皮下注射,隨機(jī),篩選,,,隨機(jī)入組后，兩組均停用所有口服降糖藥治療目標(biāo)：餐前血糖 <4

13、.4 - 6.1 mmol/L,主要納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病，≥18 且 ≤ 75 歲空腹血糖 ≥ 7.8 mmol/LHbA1c≥8%既往沒有使用過胰島素目前使用一種或以上OA持續(xù)超過6個月,,HbA1c (%),治療時間 (周),,基線Tid 組: 9.6%Bid 組: 9.5%,,終點(diǎn) Bid組: 7.0%Tid組: 6.7%,HbA1c 下降值Tid 組: 2.82% (p ? 0.001)Bid 組: 2.5

14、2% (p ? 0.001),門冬胰島素30每日2次注射門冬胰島素30每日3次注射,Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,HbA1c隨時間的改變情況,門冬胰島素30每日3次強(qiáng)化治療較每日2次降糖療效更顯著，且不增加低血糖發(fā)生率,WenYing Yang, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.,,,小劑量門冬胰島素30每天一次與甘精

15、胰島素的療效相近,Wenying Yang, et al. Curr Med Res Opin 2013 Sep 3. [Epub ahead of print],胰島素劑量（起始） (0.12U/Kg/d) 結(jié)束時：門冬胰島素30 - 17.8U (0.25U/Kg/d) 甘精胰島素 - 18.2U (0.25U/Kg/d)空腹血糖目標(biāo)：5.0-6.1mmol/L,HbA1C ＜ 7.0%

16、 門冬胰島素30: 29.1% 甘精胰島素 : 30%,新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑,胰島素的強(qiáng)化治療方案,短期胰島素強(qiáng)化治療,時間：2周-3個月目標(biāo)：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由專科醫(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖> 10.0 mmol/L）重新起始藥

17、物治療,新診斷2型糖尿病患者胰島素短期強(qiáng)化治療帶來的獲益,Weng JP, et al. Lancet, 2008; 371: 1753-1760.,胰島素短期強(qiáng)化治療帶來糖尿病緩解,,Weng JP, et al. Lancet, 2008; 371: 1753-1760.,胰島素注射裝置,胰島素注射器胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素泵,胰島素注射技術(shù)教育內(nèi)容,胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島

18、素治療效果的重要環(huán)節(jié),降壓、調(diào)脂、抗血小板治療,糖尿病患者的心血管病風(fēng)險增加2-4倍,Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215,每年進(jìn)行風(fēng)險因素評估,心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡心血管風(fēng)險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫,降壓治療,生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)

19、動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡,降壓治療,>120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)≥140/80mmHg考慮啟動藥物治療≥160mmHg必須啟動藥物治療降壓獲益主要與血壓控制本身相關(guān)首選ACEI或ARB通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案,糖尿病患者的血脂監(jiān)測,常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C 降低每年至少監(jiān)測一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C

20、）接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加檢測次數(shù),降脂治療,生活方式干預(yù)減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物固醇/甾醇的攝入減輕體重增加體力活動,降脂治療,調(diào)脂藥物治療時，應(yīng)將降低LDL-C 作為首要目標(biāo)他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C顯著降低CVD和死亡風(fēng)險在他汀基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C藥物，不能進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險,他汀類藥物使用及控制目標(biāo),有明確的心

21、血管疾病者使用他汀類藥物L(fēng)DL-c 控制目標(biāo)2.6 mmol/L 或具有多個心血管疾病危險因素考慮使用他汀類藥物L(fēng)DL-c控制目標(biāo)<2.6 mmol/L妊娠期間禁用他汀治療,其他降脂藥物,如果甘油三酯濃度超過5.7 mmol/L，可以先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油）治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險性無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)λ』蜇愄仡愃幬餆o法耐受時，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇

22、吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）,抗血小板治療,有心血管疾病史的糖尿病患者常規(guī)使用阿司匹林作為二級預(yù)防措施最佳劑量75 ～ 150 mg/d,阿司匹林用于一級預(yù)防,可服用——高危心血管風(fēng)險者（10年心血管風(fēng)險>10%）大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項危險因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）根據(jù)臨床判斷是否服用——中危心血管風(fēng)險者（ 10年心血管風(fēng)險5%~10% ）