esc瓣膜病指南解讀

1、2012ESC/EACTS瓣膜性心臟病治療指南解讀,吳永健阜外心血管病醫(yī)院 國(guó)家心血管病中心,背景,人口老齡化，瓣膜性心臟病（VHD）隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加，給社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān),背景,人口壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病發(fā)病率增加目前最常見(jiàn)的VHD為鈣化性AS和MR，AR和MS變得相對(duì)少見(jiàn),,Euro Heart Survey中VHD分布情況,背景,Euro Heart Survey單瓣膜病的病因分析,,背景,,現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于20

2、07，至今診斷方法的進(jìn)展（特別是超聲心動(dòng)圖）外科瓣膜修復(fù)的進(jìn)一步發(fā)展和經(jīng)皮介 入技術(shù)的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技術(shù)），治療選擇發(fā)生變化認(rèn)識(shí)到心臟病學(xué)家和心外科醫(yī)師在患者協(xié)同處理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南,患者評(píng)估,評(píng)估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問(wèn)題,瓣膜性心臟病是否嚴(yán)重？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病相關(guān)？患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預(yù)的預(yù)期獲益（VS.自然結(jié)局）是否超過(guò)其風(fēng)

3、險(xiǎn)？患者的期望是什么？對(duì)于計(jì)劃實(shí)施的干預(yù)措施，現(xiàn)有資源是否適宜？,患者評(píng)估,目的診斷、定量、評(píng)估VHD的機(jī)制及預(yù)后評(píng)估團(tuán)隊(duì)包括心臟病學(xué)家、心外科醫(yī)師、影像學(xué)專(zhuān)家、麻醉專(zhuān)家其他：如全科醫(yī)師、老年病學(xué)專(zhuān)家或重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家,患者評(píng)估,臨床評(píng)價(jià)癥狀、合并癥查體聽(tīng)診超聲心動(dòng)圖--關(guān)鍵技術(shù)確定VHD診斷、評(píng)估其嚴(yán)重性及預(yù)后需要驗(yàn)證超聲心動(dòng)圖診斷VHD的嚴(yán)重程度、機(jī)制、瓣膜解剖與臨床評(píng)價(jià)之間的一致性,重度瓣膜狹窄超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、,,重度瓣膜返流超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn),定性診斷,重度瓣膜返流超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn),半定量及定量診斷,其他檢查方法,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯露無(wú)癥狀患者評(píng)估無(wú)癥狀A(yù)S預(yù)后負(fù)荷超聲心動(dòng)圖小劑量多巴酚丁胺刺激試驗(yàn)適用于LV功能受損/低壓力階差的AS患者運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖可評(píng)估AS、MS、MR的嚴(yán)重程度、預(yù)后等經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TOE）懷疑血栓、人工瓣膜功能不全、心內(nèi)膜炎時(shí)術(shù)中TOE三維超聲心動(dòng)圖（3DE）評(píng)估瓣膜解剖特征,其他檢查方法,心臟磁共

5、振（CMR）比超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)瓣膜返流量及左心功能進(jìn)一步評(píng)估右心功能多層計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（MSCT）胸主動(dòng)脈成像TAVI術(shù)前檢查心導(dǎo)管檢查只應(yīng)用于非侵入性檢查結(jié)果與臨床評(píng)價(jià)不符時(shí)B-型腦鈉肽（BNP）有助于MR及AS的危險(xiǎn)分層,合并冠心病患者的處理,患者評(píng)估,治療方法的選擇取決于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析老年患者，年齡本身不應(yīng)成為外科手術(shù)禁忌癥。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（Euroscore或STS評(píng)分）專(zhuān)業(yè)心臟團(tuán)隊(duì)

6、的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量、以及當(dāng)?shù)氐臈l件，還有非常重要的是患者的決定,主動(dòng)脈瓣返流（Aortic Regurgitation),AR外科手術(shù)適應(yīng)癥,AR藥物治療血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥改善外科術(shù)前重度心衰患者的病情目前尚無(wú)證據(jù)支持血管擴(kuò)張劑用于無(wú)癥狀且無(wú)高血壓的患者馬凡綜合征患者外科術(shù)前、術(shù)后應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑隨訪重度AR伴L(zhǎng)V功能正常的患者，在首次檢查后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，如檢查參數(shù)穩(wěn)定

7、，則每年隨訪一次馬乏綜合征及二葉主動(dòng)脈瓣的患者，應(yīng)每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖,AR治療原則,主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）,有癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥,無(wú)癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)癥,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥,TAVI is a promising therapy, but AS patients haven’t benefit from it in China,M

8、ost patients with severe AS have died during waiting,“Quench one’s thirst by thinking of looking at plums”,球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥,當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行外科手術(shù)處于高危時(shí)的姑息治療重度AS伴有相應(yīng)癥狀，而需行緊急、大型非心臟手術(shù)時(shí)還可作為外科手術(shù)或TAVI過(guò)渡的橋梁,AS藥物治療無(wú)證據(jù)表明他汀類(lèi)藥物可延緩疾病進(jìn)展從動(dòng)脈粥樣

9、硬化危險(xiǎn)因素考慮，應(yīng)使用隨訪無(wú)癥狀的重度AS應(yīng)至少每6個(gè)月接受再評(píng)估癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量的變化可監(jiān)測(cè)BNP如果存在明顯鈣化，輕度和中度AS應(yīng)每年接受再評(píng)估年輕的輕度AS，且沒(méi)有明顯鈣化的患者隨訪期可延長(zhǎng)到2-3年,重度AS處理原則,是,否,外科手術(shù),6-12個(gè)月或癥狀出現(xiàn)時(shí)再次評(píng)估,癥狀,,,,,,LVEF < 50%,,,患者體力活動(dòng)頻繁,,,,,,,是,重度主動(dòng)脈瓣狹窄（<1cm2或<0.6cm2/m2BS

10、A）,,,否,是,否,嚴(yán)重瓣膜鈣化且1年內(nèi)峰值流速增加≥0.3m/s,否,是,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),正常,異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ESC 2007指南,二尖瓣返流（Mitral Regurgitation）,有癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術(shù)適應(yīng)癥,無(wú)癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術(shù)適應(yīng)癥,慢性原發(fā)性重度MR處理原則,繼發(fā)性MR外科手術(shù)適應(yīng)癥,edge-to-edge技術(shù),有癥狀的重度繼發(fā)性MR患者，被判定不宜手術(shù)

11、治療或外科手術(shù)高危，強(qiáng)化藥物治療效果不佳，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，可以考慮緣對(duì)緣技術(shù)（edge-to-edge）,MR藥物治療血管擴(kuò)張劑（包括ACEI）不推薦用于無(wú)心衰的MR患者隨訪無(wú)癥狀的重度MR，LV功能大致正常者應(yīng)每6個(gè)月隨訪，每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查如檢查指標(biāo)較上次出現(xiàn)明顯變化，隨訪時(shí)間應(yīng)更短,二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）,經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)禁忌癥,二尖瓣口面積>1.5cm2左房血栓超過(guò)中度返流嚴(yán)重

12、或雙瓣葉的鈣化無(wú)交界處融合伴重度主動(dòng)脈瓣病變，或重度三尖瓣狹窄和返流合并冠狀動(dòng)脈疾病，需行旁路移植術(shù),經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥,MS藥物治療利尿劑、β受體阻滯劑及調(diào)節(jié)心率的CCB可改善運(yùn)動(dòng)耐量竇性心律患者，既往有栓塞史或左房血栓，建議抗凝治療TOE顯示有云霧狀回聲或左房擴(kuò)大（M超聲示左房?jī)?nèi)徑>50mm或左房體積>60ml/m2BSA）隨訪重度MS而無(wú)癥狀的患者，如未接受介入治療，應(yīng)每年隨訪，進(jìn)行臨床和超聲心動(dòng)圖

13、檢查對(duì)于行PMC成功的患者的處理等同于無(wú)癥狀者對(duì)于行PMC不成功且癥狀持續(xù)的患者，應(yīng)及早考慮外科手術(shù)治療，除非存在明顯的手術(shù)禁忌證。,有臨床意義的MS處理原則,三尖瓣疾?。═ricuspid Disease）,三尖瓣外科手術(shù)適應(yīng)癥,人工瓣膜（Valve Prosthesis）,優(yōu)先選擇機(jī)械瓣指征,優(yōu)先選擇生物瓣指征,瓣膜術(shù)后抗凝治療指征,血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,二尖瓣、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣置換既往血栓栓塞史房顫任何年齡的MSL