醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)瓣膜病

1、第二章 心臟及大血管,第四節(jié) 后天獲得性心臟病,一、心臟瓣膜病,教 學(xué) 目 的,掌握典型后天獲得性心臟瓣膜病的超聲表現(xiàn)初步掌握后天獲得性心臟瓣膜病的超聲診斷分析方法,主 要 內(nèi) 容,典型后天獲得性心臟瓣膜病的超聲診斷要點(diǎn)及表現(xiàn)病例分析,二尖瓣狹窄,主要病因?yàn)榉磸?fù)風(fēng)濕性瓣膜炎性改變瓣葉不同程度增厚、變形及聯(lián)合部粘連根據(jù)病變程度不同分為隔膜型與漏斗型本病好發(fā)于女性,二尖瓣狹窄超聲診斷要點(diǎn),M型超聲顯示E峰曲線下降緩慢，呈城墻樣

2、改變二維超聲顯示瓣葉不同程度增厚、回聲增強(qiáng)、開放受限，瓣口面積減小,二尖瓣狹窄超聲診斷要點(diǎn),多普勒超聲顯示舒張期自二尖瓣狹窄處有一束窄細(xì)五彩鑲嵌血流射入左室流入道，速度較快，為湍流頻譜左房大，病程晚期可有右心擴(kuò)大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓心房纖顫見雙心房增大，好發(fā)左房血栓,左心長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限，呈氣球樣變，箭頭處為開口間距減小,TEE顯示的二尖瓣狹窄,二尖瓣短軸切面顯示瓣口面積狹窄,心尖四腔切面CDFI顯示二尖

3、瓣口窄細(xì)五彩鑲嵌血流射入左室，該病例合并二、三尖瓣反流,二尖瓣狹窄患者左房?jī)商幯ㄐ纬?TEE顯示左心耳附壁血栓形成及左房?jī)?nèi)血流淤滯,二尖瓣關(guān)閉不全,各種原因所致二尖瓣裝置解剖結(jié)構(gòu)或功能的異常，造成收縮期血流迅速或緩慢地反流入左心房 風(fēng)濕性損害最常見，其他常見病因有二尖瓣脫垂、腱索斷裂、乳頭肌功能不全或斷裂、二尖瓣贅生物或穿孔,二尖瓣關(guān)閉不全超聲診斷要點(diǎn),二維超聲顯示瓣葉對(duì)合不全及相關(guān)病因的超聲表現(xiàn)CDFI顯示二尖瓣口左房側(cè)出現(xiàn)收縮

4、期反流束是二尖瓣關(guān)閉不全的特征性表現(xiàn)多普勒超聲在左房側(cè)可探及收縮期血流信號(hào)，頻譜特征為高速充填的湍流頻譜,風(fēng)濕性心瓣膜病患者二尖瓣關(guān)閉不全，CDFI顯示二尖瓣反流,同一患者TEE檢查顯示的二尖瓣口左房側(cè)反流束,CDFI顯示二尖瓣大量偏心性反流,二尖瓣脫垂,各種原因引起的二尖瓣某一個(gè)或兩個(gè)瓣葉在收縮中、晚期或全收縮期部分或全部脫向左心房，超過(guò)二尖瓣瓣環(huán)水平常見病因有風(fēng)濕病變，感染性心內(nèi)膜炎，心肌梗死等，無(wú)明顯病因者占30%,二尖瓣脫垂

5、的超聲診斷要點(diǎn),收縮期二尖瓣一個(gè)和/或二個(gè)瓣葉脫向左房側(cè)，超過(guò)瓣環(huán)連線水平2mm以上，伴或不伴有瓣葉增厚多普勒檢查見二尖瓣反流的超聲表現(xiàn)相關(guān)病因的超聲表現(xiàn),左心長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣前葉脫垂，超過(guò)瓣環(huán)水平連線0.6cm,CDFI顯示二尖瓣前葉脫垂，反流束呈偏心性沿左房后壁行走,心尖四腔心切面動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣前葉脫垂，呈連枷樣運(yùn)動(dòng),主動(dòng)脈瓣狹窄,后天性主動(dòng)脈瓣狹窄主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性心瓣膜病，其次為主動(dòng)脈瓣退行性變風(fēng)濕性改變表現(xiàn)為瓣膜增

6、厚，變形，退行性變表現(xiàn)為瓣膜長(zhǎng)期纖維化所致鈣化多伴有輕至中度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄的超聲診斷要點(diǎn),風(fēng)濕性損害表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉僵硬，變形，瓣葉開口幅度減??；退行性變表現(xiàn)為瓣環(huán)及瓣根部見強(qiáng)回聲斑或團(tuán)多普勒超聲顯示收縮期主動(dòng)脈瓣口血流加速，為五彩鑲嵌的高速射流,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,各種主動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈根部的病變導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣閉合不良，造成血流舒張期反流入左室常見病因有風(fēng)濕性心瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣退行性

7、變等,二維超聲顯示主動(dòng)脈瓣閉合不良，短軸切面可見瓣膜之間縫隙相關(guān)病因引起的超聲表現(xiàn)，如瓣膜的風(fēng)濕性改變多普勒超聲顯示左室流出道內(nèi)見五彩鑲嵌反流血流束，心尖五腔切面可取及高速實(shí)填向上的方塊樣頻譜,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全超聲診斷要點(diǎn),左心長(zhǎng)軸切面動(dòng)態(tài)聲像圖顯示風(fēng)濕性瓣膜病引起的主動(dòng)脈瓣及二尖瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉活動(dòng)受限，二尖瓣活動(dòng)尚可,同一患者CDFI顯示主動(dòng)脈內(nèi)五彩鑲嵌的射流束及左室內(nèi)的反流束,同一患者大動(dòng)脈短軸切面顯示舒張

8、期瓣膜閉合的縫隙（箭頭）,,心尖三腔切面顯示的主動(dòng)脈瓣反流,CW測(cè)得的收縮期主動(dòng)脈瓣高速射流頻譜，呈方塊樣實(shí)填向上的湍流，反流頻譜為舒張期向下的高速實(shí)填湍流頻譜,感染性心內(nèi)膜炎,是微生物感染心臟內(nèi)膜引起的疾病，其特征性損害是發(fā)生在心瓣膜的贅生物超聲心動(dòng)圖診斷感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)是贅生物的形成，瓣膜形態(tài)和功能的改變,感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點(diǎn),二尖瓣和主動(dòng)脈瓣是贅生物最常累及的瓣膜二尖瓣贅生物常附著在瓣葉的心房面，主動(dòng)脈瓣贅生

9、物常附著在瓣葉的瓣體或瓣緣的心室面,感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點(diǎn),贅生物的大小和形態(tài)差別很大，多為附著在上述部位的形態(tài)多變的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，呈絨毛或蓬草樣可為不活動(dòng)的團(tuán)塊粘附在瓣膜上，也可隨心動(dòng)周期出現(xiàn)較大的擺動(dòng),感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點(diǎn),瓣膜功能出現(xiàn)相應(yīng)損害，如瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，從而出現(xiàn)相關(guān)超聲表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)瓣膜穿孔，腱索斷裂，瓣周膿腫等,左心長(zhǎng)軸切面動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣前葉贅生物及主動(dòng)脈瓣贅生物,同一患者CDFI動(dòng)態(tài)聲像圖顯

10、示多處來(lái)源的異常血流，主動(dòng)脈瓣的反流，二尖瓣反流及室間隔缺損的分流,人工瓣,左圖為單葉傾斜蝶瓣，右圖為其瓣葉開放時(shí)血流模式圖（箭頭）,人工瓣,上圖為雙葉蝶瓣，中圖為其開放時(shí)血流模式圖（箭頭）下圖為其關(guān)閉時(shí)模式圖,人工瓣,上中圖為生物瓣，下圖為其開放時(shí)血流模式圖（箭頭）,短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動(dòng),短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面CDFI動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣血流,心尖四腔切面動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動(dòng),心尖四腔

11、切面CDFI動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣血流,TEE動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動(dòng),實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動(dòng),CDFI動(dòng)態(tài)聲像圖顯示三尖瓣位生物瓣血流,心尖四腔切面CDFI動(dòng)態(tài)聲像圖顯示主動(dòng)脈瓣位人工瓣瓣周漏,病例分析：病例1,患者，女，58歲，呼吸困難半年，加重一個(gè)月，咯血1天查體見二尖瓣面容，心尖部可聞及較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如下,圖1：左心長(zhǎng)軸切面聲像圖,圖2：動(dòng)態(tài)左心長(zhǎng)軸聲像

12、圖,圖3：二尖瓣口水平短軸切面動(dòng)態(tài)聲像圖,圖4：心尖四腔切面動(dòng)態(tài)聲像圖,提問？,上述聲像圖資料提供了什么樣的診斷信息？根據(jù)上述聲像圖資料，該患者能診斷為何?。?診斷思路,上述4圖的共性在于二尖瓣均顯示瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限，長(zhǎng)軸切面呈氣球樣變，短軸切面呈魚口樣，除圖3外，均見左房增大，圖4右房頂部見液性暗區(qū)，提示心包積液綜上所述，可診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄,圖5：短軸切面顯示二尖瓣口面積，測(cè)得瓣口面積為1.1cm2,提問

13、？,根據(jù)瓣口面積如何評(píng)估二尖瓣狹窄程度？上述聲像圖資料提示二尖瓣狹窄程度如何？,診斷思路,二尖瓣瓣口面積大于1.5cm2 為輕度狹窄，1.0-1.5cm2 為中度狹窄，小于1.0cm2 為重度狹窄該患者測(cè)二尖瓣口面積為1.1cm，評(píng)估為中度狹窄,圖6：上圖示肺動(dòng)脈瓣反流頻譜，下圖示三尖瓣反流頻譜,提問？,如何從三尖瓣反流及肺動(dòng)脈瓣反流頻譜估測(cè)肺動(dòng)脈壓？根據(jù)上述頻譜如何評(píng)估該患者的肺動(dòng)脈壓？,診斷思路,肺動(dòng)脈收縮壓為三尖瓣跨瓣壓與

14、右房壓之和，肺動(dòng)脈舒張壓為肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓與右房壓之和上述患者的肺動(dòng)脈收縮壓約為63mmHg，舒張壓約為42mmHg,圖7：CDFI的心尖四腔切面聲像圖,提問？,利用圖7評(píng)價(jià)二、三尖瓣反流程度。綜合上述資料，該患者的最后超聲診斷如何？,診斷思路,,圖7二尖瓣反流束到達(dá)左房頂部且為偏心性反流，反流程度應(yīng)評(píng)估為大量反流，三尖瓣反流超過(guò)房中部，未達(dá)房頂，評(píng)估為中量反流,超聲診斷,風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣中度狹窄并重度關(guān)閉不全

15、 三尖瓣中度關(guān)閉不全 中度肺動(dòng)脈高壓 少量心包積液,病例分析：病例2,患者，男，24歲，間斷發(fā)熱4月，伴寒顫、胸悶、喘氣心律100次/分，律齊，心尖部聞及三級(jí)收縮期雜音超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如下,圖1：左心長(zhǎng)軸切面動(dòng)態(tài)聲像圖,圖2：左心長(zhǎng)軸切面CDFI動(dòng)態(tài)聲像圖,圖3：附著在二尖瓣后葉大小約1.9cm×0.8cm的絮狀回聲,提問？,上述聲像圖資料提示什么診斷信息？初步診斷如何？可能病因是什么？,

16、診斷思路,圖1顯示二尖瓣前葉收縮期脫向左房，超過(guò)瓣環(huán)水平，呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，其瓣尖可見一纖細(xì)帶狀回聲，隨二尖瓣活動(dòng)擺動(dòng)于左房，左室間；圖1、3顯示二尖瓣后葉見絮狀稍強(qiáng)回聲團(tuán)附著,診斷思路,圖2顯示收縮期左房?jī)?nèi)見大量五彩鑲嵌反流束沿左房后壁行走，并在房頂部返折，表明二尖瓣重度關(guān)閉不全，其偏心性反流方向也與圖1前葉脫垂相符合圖1左室后壁后見帶狀液性暗區(qū)，表明存在心包積液,初步診斷,根據(jù)上述兩圖資料，可初步診斷為二尖瓣前葉脫垂并重度關(guān)閉不全瓣

17、尖纖細(xì)帶狀回聲為斷裂的腱索二尖瓣后葉所見絮狀稍強(qiáng)回聲團(tuán)可能為贅生物,病因分析,根據(jù)一元論，可能的病因是感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜嚴(yán)重受損，導(dǎo)致二尖瓣脫垂，腱索斷裂及贅生物形成結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)也支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷,圖4：胸旁四腔心切面雙幅動(dòng)態(tài)聲像圖,圖5：胸旁四腔心切面雙幅聲像圖,圖6：胸旁四腔心切面雙幅聲像圖,,提問？,上述聲像圖資料提示什么診斷信息？綜合上述聲像圖資料，最后的超聲診斷如何？,診斷思路,,圖4顯示二尖瓣的重度

18、反流，可見左房?jī)?nèi)兩束反流血流信號(hào)，圖5，圖6分別顯示了反流束的起源，其中圖5的反流束來(lái)自于瓣口，圖6的反流束來(lái)自于二尖瓣前葉的破口（綠色箭頭所指）,超聲診斷,,感染性心內(nèi)膜炎 二尖瓣前葉腱索斷裂并前葉穿孔 二尖瓣后葉多發(fā)贅生物形成 二尖瓣前葉脫垂并重度關(guān)閉不全 少量心包積液,手術(shù)及病理診斷,,感染性心內(nèi)膜炎 二尖瓣脫垂并重度關(guān)閉不全 二尖瓣腱索斷裂

19、 二尖瓣贅生物,病例分析：病例3,患者，女，46歲，發(fā)熱伴咳嗽，胸悶10余天心律85次/分，心尖部聞及三級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如下,圖1：二尖瓣口短軸切面動(dòng)態(tài)聲像圖,圖2：左心長(zhǎng)軸切面二尖瓣局部放大動(dòng)態(tài)聲像圖,圖3：左心長(zhǎng)軸切面CDFI動(dòng)態(tài)聲像圖,提問？,上述聲像圖資料所示異常回聲團(tuán)考慮為是何病因引起？該疾病如何鑒別診斷？,診斷思路,,圖1，2顯示二尖瓣前葉的異常絮狀回聲團(tuán)附著于瓣葉，活動(dòng)度大，舒張期