陳毅君心力衰竭

1、心力衰竭 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 陳毅君,,中醫(yī)雖然古籍中未提及心力衰竭一詞，但對于它的相關(guān)記錄有著很長的歷史，相關(guān)病證及病名記載散見于眾多中醫(yī)古籍。 心力衰竭相關(guān)的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》:“心脹者，煩心短氣，臥不安。”《靈樞·天

2、年》:“心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥?！?我們認(rèn)為“心痹”“心咳”“心水”“心脹”等病名與心力衰竭有關(guān)，是古代中醫(yī)慢性心衰的病名。與我們臨床所見相一致，明確了慢性心衰的病名。,中醫(yī)對于心衰的認(rèn)識,一.心氣虛是心衰發(fā)病的始動(dòng)因素 心氣虛貫穿于心衰發(fā)生發(fā)展的全過程，也是慢性心衰最常見和最早出現(xiàn)的證候?！端貑?#183;痿論》曰：“心主身之血脈?！毙臍馔苿?dòng)血液在脈中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心與脈相連形成密閉的循環(huán)，血液的

3、運(yùn)行，有賴于心脈的相互合作，心臟的正常搏動(dòng)，通過脈管使血液輸送至全身，而心臟的搏動(dòng)，主要依賴于心氣的推動(dòng)作用。因?yàn)橹挥行臍獠拍芡苿?dòng)血液的運(yùn)行,使血液流行,脈管搏動(dòng),全身的五臟六腑、形體官竅才能得到血液的濡養(yǎng)，以維持生命活動(dòng)。,,二、陽氣虛衰是病機(jī)關(guān)鍵心的屬性為“陽”，以“陽氣”為用，其在五行中屬性為“火”，居高位，故《靈樞·陰陽系日月》曰：“心為陽中之太陽”，心陽有溫煦、推動(dòng)作用，只有心陽的鼓動(dòng)，氣血津液才得以布散營養(yǎng)周身；

4、只有心陽充足，陽氣布散于外，才會(huì)使人外在精神振奮，神志清晰，思維敏捷。慢性心衰是心臟的長期的病變過程，心的陽動(dòng)的生理功能必然受損，所以心之陽氣虛損是較基本和常見的。,中醫(yī)對心衰的治療,慢性心衰的溫陽治療重視陽氣,從陽氣論治的理論淵源于以鄭壽全為代表的火神派醫(yī)家,其極為重視陽氣在人體生老病死中的作用,并認(rèn)為陰陽關(guān)系是“陽主陰從”,進(jìn)而提出以扶陽為主的治療思路,因?yàn)槠渖朴酶阶?、干姜等大辛大熱之品且臨床頗有療效,逐漸在中醫(yī)臨床上形成一個(gè)重

5、要的流派。使用溫陽法治療慢性心衰的立法之本也在于認(rèn)識到了 “人之立命在于以火立極”的重要性。,,溫陽強(qiáng)心以治本溫陽法治療慢性心衰之本?！鹅`樞 口問》曰:“故邪之所在,皆為不足?！薄鹅`樞 百病始生》亦言:“此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?！彼哉f,正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)。由于慢性心衰的本質(zhì)為陽虛所導(dǎo)致的血脈運(yùn)行無力而出現(xiàn)一系列心功能不全的臨床表現(xiàn),故溫補(bǔ)心腎陽氣,使元陽充而心陽盛,才能明顯緩解臨床癥狀。提及溫陽,首推

6、附子,臨床遣藥組方也多選擇干姜、桂枝等辛溫通陽之品,進(jìn)而處方如參附湯、參附龍牡救逆湯等。,,在以陽虛為本的病機(jī)前提下,由于存在患者年齡、體質(zhì)、生活習(xí)慣等各方面的差異,因此會(huì)出現(xiàn)不同程度的各類標(biāo)證,又以瘀血、水飲最為常見。陽氣虧虛、無力行血?jiǎng)t瘀;瘀血停留,血不利則為水?！侗窘?jīng)疏證》中對桂枝的藥理作用進(jìn)行描述,把桂枝的作用歸結(jié)為和營、通陽、下氣、利水、行癖、補(bǔ)中6個(gè)方面,而辛溫通脈則是其作用的核心和基點(diǎn);益氣行血之藥,首推參，此時(shí)可用附子、

7、干姜溫補(bǔ)腎陽,同時(shí)使用桂枝、黃芪以溫通血脈。上述四藥,乃溫陽法治療慢性心衰的要藥,陽氣虛衰,陰霾充斥,姜、附乃必用之品,瘀血阻滯、痰飲停留,溫脈通陽、益氣利水需桂枝、黃芪。中成藥如溫陽振衰顆粒：附子、干姜、紅參、五味子、甘草等。芪藶強(qiáng)心膠囊,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明附子的有效成分之一消旋去烏頭堿，能增加心肌收縮力,提高心排出量,這正是附子溫陽強(qiáng)心的作用體現(xiàn)。附子稟純陽之性,奮至猛之威,振奮陽氣,鼓動(dòng)活力。慢性心衰標(biāo)實(shí)雖較為復(fù)雜,但配伍相應(yīng)藥物

8、后,溫陽法尚能達(dá)到溫陽通痹、溫陽散寒、溫陽復(fù)脈,溫陽解表的作用,從而能根據(jù)臨床患者的具體病情靈活變化、辨證用藥而取得良好的效果。中成藥如溫陽振衰顆粒：附子、干姜、紅參、五味子、甘草等。,,溫陽需護(hù)陰以固陽陽氣為一身之本,故陽氣的盛衰往往決定疾病的順逆,關(guān)系到病人的生死存亡,但一味用扶陽之品,難取其效?！秱摗分幸浴敖蛞簝?nèi)竭”、“舌上燥而渴”等描述了疾病中傷陰耗液的各種病理現(xiàn)象,并依據(jù)口渴程度、出汗及尿量的多少等指征來判定陰液耗損的

9、程度,以此決定存陰護(hù)陰的論治緩急。溫陽法在臨床運(yùn)用時(shí),或多或少會(huì)遇見病人初診陰虛較盛的陰陽兩虛之證,此時(shí)在溫陽的同時(shí)應(yīng)不忘護(hù)陰,須知“凡陰陽之要,陽密乃固”。人體以陽氣為用,而以陰液為體,萬物需“負(fù)陰”才能“抱陽”。陽虛宜扶,若只用大量熱藥而不顧陰液,必致陰虧而無以固陽,最終只能使補(bǔ)充的余陽虛越于外,難以沉潛。此時(shí)可酌量使用黃柏、五味子等陰藥以堅(jiān)固陰液,保全腎水,在此基礎(chǔ)之上再用陽藥,則陽得陰固,“少火生氣”而無傷陰之弊,陰得陽助而泉源

10、不竭。,心肌收縮力↓→動(dòng)脈Ο2↓，靜脈郁血 ↙ ↘ 肺淤血 大循環(huán)淤血 (左心衰) (右心衰),心衰的血液動(dòng)力學(xué),心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的危害,（循環(huán)和組織）NE、AngⅡ、Adr、ET、加壓素、醛固酮等 鈉

11、水潴留、血管收縮 室壁張力↑，心臟毒性作用，刺激心肌纖維化 促進(jìn)心室重構(gòu)，加速心衰進(jìn)展 不可逆心肌損害的終末期,,,,,,①有典型的心衰癥狀和體征； ②血漿B 型利鈉肽（BNP）/N 端B型利鈉肽原（NT-proBNP超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查項(xiàng)左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常或輕度下降（≥45％）且心臟（尤其左心室）大小正常

12、③有結(jié)構(gòu)性心臟病改變（如左房增大或左室肥厚）和/或超聲心動(dòng)圖檢查有舒張功能障礙的證據(jù)，有心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病等基礎(chǔ)疾病。,心衰的分期 ——2005ＡＣＣ/ＡＨＡ指南,A期：有進(jìn)展為心力衰竭的危險(xiǎn)，但是心臟沒 有結(jié)構(gòu)性病變，也沒有心力衰竭癥狀。這類患者包括: 高血壓、糖尿病、肥胖、冠狀動(dòng)脈疾病、代謝綜合征患者以及有心肌病家族史或使用具心臟毒性藥物者。Ｂ期：有心臟結(jié)構(gòu)

13、性病變，但無心力衰竭癥狀。 這些患者可能先前有心肌梗死、左室收縮 異常或無癥狀心臟瓣膜疾病。A、B期不是心衰病人，但是很有可能發(fā)展為 心衰,心衰的分期 ——2005ＡＣＣ/ＡＨＡ指南,Ｃ期：具有心臟結(jié)構(gòu)性病變且先前或同時(shí)具有心力衰 竭癥狀，如呼吸急促、疲乏

14、、體液潴留和運(yùn)動(dòng) 耐量降低。Ｄ期：為終末期心衰病人，需要特殊治療,例如機(jī) 械 循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥 物、心臟移植或臨終關(guān)懷。NYHA分級是對C和D期嚴(yán)重程度分級。分為四級,心衰治療的目標(biāo),改善生活質(zhì)量 改善癥狀并防止惡化 避免治療副作用 阻止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 減少疾病主要事件的發(fā)生 延長壽命,心衰的分期,近20

15、年來CHF的治療 干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)為主 改善神經(jīng)內(nèi)分泌異 常、阻止和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)提倡 利尿劑＋β受體阻斷劑＋RAAS阻斷劑為主 洋地黃制劑為輔導(dǎo)綜合治療,,1. 利尿劑2. ACEI類（ARB類）3. ?受體阻滯劑地高辛5. 醛固酮拮抗劑 在

16、無禁忌證情況下使用。,已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物,慢性心衰的治療,一.一般治療1.休息 控制體力活動(dòng)，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)2.控制鈉鹽攝入：有利于減輕水鈉潴留，減輕水腫。二、藥物治療1利尿劑：A：噻嗪類：氫氯噻嗪 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收，可抑制尿酸的排泄，引起尿酸血癥，影響糖代謝和膽固醇代謝，注意監(jiān)測腎功能。,,B.袢利尿劑 呋塞米 作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀

17、，為強(qiáng)效利尿劑。C.保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，效果不強(qiáng),腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,抑制RAS系統(tǒng)，改善和延緩心室重塑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑改善血液動(dòng)力學(xué)血壓↓（后負(fù)荷）肺契壓↓（前負(fù)荷）減輕神經(jīng)-內(nèi)分泌異常逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命,,ACEI：貝那普利、

18、培哚普利、咪達(dá)普利 從小劑量逐漸加起，至慢性期長期用藥注意：低血壓、干咳、腎功能一過性的惡化、高血鉀ARB:氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦注意：除干咳外，同上。醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯 20mg/片 需注意血鉀,ACEI 心衰死亡率↓ ARB 心衰死亡率↓有研究表明：必要時(shí)ACEI+ARB能進(jìn)一步降低再住院和死亡率,?-受體阻滯劑,心率交感神經(jīng)張力抑制過度

19、、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）心肌耗氧 緩解心肌缺血 梗死面積,,,,,,,β-受體阻滯劑治療心衰,適應(yīng)癥: 病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ-Ⅲ級 與利尿劑、ACEI、洋地黃合用 癥狀好轉(zhuǎn)需2-3月 （癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展）,?-B的禁忌證,支氣管痙攣性疾病，心動(dòng)過緩（心率<60bpm）,二度及二度以上AVB（除非已安裝起搏器）明顯液體潴留,需大劑量利尿者 周圍血管

20、疾病,（1）慢性收縮性心衰已用利尿劑、ACEI（或 ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗而仍持續(xù)有癥狀、心功能Ⅱ～Ⅲ級患者； （2）伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者尤為適合； （3）對血壓偏低者可考慮早期應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療； （4）已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級心衰患者均不宜應(yīng)?！Ｒ?guī)治療 地高辛 0.25mg QD 維持量 0.125-0.25mg/日,洋地黃用法,,植入性裝置：雙心室在同步起搏(CRT

21、) ICD 可能使再住院和死亡率心臟移植,,急性心力衰竭,原因：1.有基礎(chǔ)疾病，慢性心衰的急性加重 2.感染性疾病引起。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、呼吸頻率、強(qiáng)迫坐位、面色灰 白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、粉紅色泡沫痰聽診：滿肺濕羅音 第一心音減弱 頻率快 舒張期第3心音而構(gòu)成奔馬律,急性心衰的治療,1.患者取坐位，2.吸氧3.嗎啡、咪達(dá)唑侖、芬太尼4.

22、快速利尿5.血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 異舒吉 硝酸甘油6.洋地黃：快速飽和 西地蘭 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg 24小時(shí)0.8mg-1.2mg 對急性心肌梗死 急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類7.正性肌力藥：多巴胺 磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng),小 劑 量 中 劑 量 大 劑 量 2μg/kg/min 5μg

23、/kg/min 10μg/kg/min 興奮D1，D2受體 興奮β1受體 興奮α受體 擴(kuò)A：腎，腦 正性肌力作用，室早 Bp↑(治療休克) （縮血管） 多巴酚丁胺只有強(qiáng)心作用,多巴胺,,,,,動(dòng)脈 靜脈硝普鈉 ↓↓ ↓↓酚妥拉明 ↓↓ ↓硝酸甘油

24、 ↓ ↓↓ACEI ↓↓ ↓鈣拮抗劑 ↓↓ ―,血管擴(kuò)張劑,,,,直接擴(kuò)張A、V適于急重心衰，尤以伴高血壓時(shí)低血壓，開始時(shí)宜小劑量中毒：精神癥狀，CN-中毒極量：300mg/d,硝普鈉,心衰合并心律失常,原因：心衰并發(fā)/誘發(fā)心律失常類型：竇速，房早，室早，房顫，室速。治療：洋地黃，倍他樂克，胺碘酮，利多卡因其它藥物：I類、IV類多數(shù)對心力衰竭不宜。,粘滯度增高死者多