心力衰竭13概述

1、主要內(nèi)容,心力衰竭 一、慢性心力衰竭 二、急性心力衰竭高血壓病,心力衰竭,（Heart Failure）,定義： 心力衰竭,心力衰竭是一種臨床綜合癥，是由于心肌損害或由于持續(xù)性心臟負荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機體代謝的需要，組織、器官血液灌注不足，并出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。,概述：

2、 心力衰竭,心力衰竭的發(fā)病率及死亡率仍然據(jù)高不下：美國每年約有43萬新病人；診斷為HF的病人，每年死亡大于20萬，5年死亡率50％；重度HF，一年內(nèi)將有50～60％死亡，超過惡性腫瘤；,概述： 心力衰竭,心肌重構(gòu)機理：輕度左心室功能受損時，心臟會出現(xiàn)修復和適應(yīng)性改變，包括心肌肥大，如果適應(yīng)不充分，就會出現(xiàn)輕度的左心室擴大,概述：

3、 心力衰竭,交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的參與。,基本病因： 心力衰竭,原發(fā)性心肌損害：（1）缺血性心臟?。唬?）心肌炎和心肌?。唬?）代謝性疾??；心臟負荷過重：（1）壓力負荷過重;（2）容量負荷過重；,基本病因： 心力衰竭,由于高血壓的發(fā)病率逐年增高，而知曉率及治療達標率低下，高血壓和冠心病一樣已成為HF的主要病因之一。

4、,誘因: 心力衰竭,心力衰竭加重的誘因：感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、勞累過度、貧血等,心功能分級（NYHA） 心力衰竭,,分類 ： 心力衰竭,慢性和急性心力衰竭左心衰、右心衰和全心衰收縮性心衰和舒張性心衰,一、慢性心力衰竭,（一）臨床表現(xiàn)左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭（二）診斷（三）治療,左心衰的臨床表現(xiàn)

5、 慢性心力衰竭,表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀：（1）不同程度的呼吸困難：勞力性－夜間陣發(fā)性－端坐呼吸－急性肺水腫；（2）咳嗽、咳痰、咯血；（3）乏力、頭昏、心悸等；（4）少尿及腎功能損害；,左心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭,體征：（1）肺部羅音；（2）心臟體征；,右心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭,表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。癥狀：（1）消化道癥狀；腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等 （2）勞力性呼吸困難；,右心衰的臨床

6、表現(xiàn) 慢性心力衰竭,體征：（1）水腫；（2）頸靜脈征；（3）胸腔積液；（4）肝腫大；（5）心臟體征；,全心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭,兼有左心衰、右心衰的表現(xiàn)。,診斷： 慢性心力衰竭,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)；診斷必須包括：病因、病變部位、心功能分級和并發(fā)心律失常的診斷；,診斷：　　　　 慢性心力衰竭,心電圖表現(xiàn)無特異性。X線表現(xiàn)：左心衰竭時心臟擴大。心臟超聲：

7、測定左室的收縮功能及舒張功能。,鑒別診斷：　　　　 慢性心力衰竭,,心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別,鑒別診斷：　　　　 慢性心力衰竭,右心衰與心包積液、縮窄性心包炎、腎炎、肝硬化引起的水腫和腹水鑒別：,治療： 　　　　 慢性心力衰竭,治療目標：1.改善癥狀；2.提高運動耐力，改善生活質(zhì)量；3.減慢病情進展，延長壽命,治療：　　　　 慢性心力衰竭,一、消除誘因；二、減輕心臟負荷：利尿劑、血管擴張劑；三、

8、正性肌力藥物：洋地黃類、非洋地黃類；四、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡失調(diào)： β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑,治療： 慢性心力衰竭,五、舒張性心衰的治療：β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI；肺淤血嚴重者，可加用硝酸酯或利尿劑；六、“頑固性心衰”：積極尋找療效不佳的原因并糾正；七、不可逆心衰：心臟移植；,二、急性心力衰竭,（一）概述（二）病因（三）臨床表現(xiàn)及診斷（四）治療,（一）概

9、述 急性心力衰竭,急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低,或心室負荷加重而導致急性心排血量顯著、急劇的降低 ，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床表現(xiàn)。,（二）病因 急性心衰,常見于急性廣泛心肌梗死、嚴重高血壓、重度二尖瓣狹窄或嚴重快速性心律失常。,（三）臨床表現(xiàn) 及診斷 急性心衰,癥狀：急性肺水腫，突發(fā)嚴重呼吸困難、強迫坐位、大汗、煩躁、咳

10、大量粉紅色泡沫痰；,（三）臨床表現(xiàn) 及診斷 急性心衰,體征：兩肺滿布濕羅音、可聞及哮鳴音，第一心音減弱，舒張期第三心音奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。,（四）治療： 急性心衰,強調(diào)盡快確診，盡快、有效的治療。,（四）治療： 急性心衰,1.取坐位，雙腿下垂；2.高流量吸氧；3.嗎啡應(yīng)用：最為快捷有效，擴張小血管，使病人鎮(zhèn)靜；,（四）治療： 急性心衰,4.

11、利尿劑應(yīng)用：速尿靜脈推注，可重復；5.血管擴張劑：硝酸甘油制劑；6.氨茶堿：緩解支氣管痙攣，正性肌力和利尿作用；,（四）治療： 急性心衰,7.洋地黃制劑：適應(yīng)癥：伴有快速心室率的房顫患者左室收縮性心衰；禁忌癥：急性心肌梗死24小時內(nèi)；無效：單純二尖瓣狹窄、單純舒張性心衰；,高血壓病,（hypertension）,主要內(nèi)容,一、概述；二、分類；三、診斷（動態(tài)血壓檢查）；四、常見繼發(fā)性高血壓；五、

12、急進型高血壓；六、治療；,（一）概述： 高血壓,定義： 高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合癥。,（一）概述： 高血壓,高血壓：危害性很大；患病率很高；知曉率很低；控制率很低；,危害性： 高血壓,高血壓是我國人群腦血管意外、冠心病的最主要危險因素之一；是導致心力

13、衰竭和腎功能衰竭的主要病因之一；,患病率： 高血壓,歐美國家成人（35-64歲）患病率＞ 20％；我國成人（35-64歲）患病率＞ 10％；,高血壓目前的知曉率、治療率、控制率,目前在我國大城市高血壓狀況：患病率: 20.4％；知曉率: 30.2%；治療率：24.7％；控制率：6.1％,高血壓發(fā)生的相關(guān)危險因素,鈉鹽攝入過多、飲酒、肥胖、長期精神緊張等是高血

14、壓病發(fā)生的重要危險因素；吸煙、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗及血漿纖維蛋白原增高與高血壓并存時，明顯加重心、腦、腎等臟器的損害。,（二）分類: 高血壓,發(fā)病原因：原發(fā)性（95％） 繼發(fā)性（5％） 主要為腎性及內(nèi)分泌性病程緩急：緩進型（良性） 急進型（惡性）,（三）診斷：注意點 高血壓,1.收縮壓與舒張壓水平屬不同級 別時，根據(jù)高

15、級別來診斷；2.用藥后血壓達標，仍應(yīng)診斷為 高血壓??；3.高血壓的診斷需二次以上的測量；4.應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓；,動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）的作用,1.排除“診所”或“白大衣”性高血壓；2.評價藥物的耐受性及臨床療效；3.評價血壓晝夜節(jié)律的情況；,動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）的作用,4.偶發(fā)性高血壓；5.低血壓癥；6.頸動脈竇暈厥、起搏器綜合征。,ABPM的判斷,1.其測值常低于診所血壓測值，通常高血壓

16、患者清醒時血壓≥ 135/85mmHg，睡眠時≥ 125/75mmHg；2.大多數(shù)人在夜間血壓下降10％～20％，如果不存在這種現(xiàn)象，稱為晝夜節(jié)律消失，其發(fā)生心血管事件的危險性增加。,（四）常見的繼發(fā)性高血壓,1.腎性高血壓 ：急、慢性腎炎，腎癌，多囊腎，腎動脈狹窄等；2.內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥，嗜鉻細胞瘤，甲狀腺功能亢進，妊娠高血壓等,（五）急進型高血壓,較少見，1-4％，但病情兇險，預(yù)后惡劣；一般發(fā)生在中、

17、重度高血壓，少數(shù)見于血壓正常者；血壓顯著升高，舒張壓大于130mmHg;眼底可有出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫；腎臟損害：蛋白尿、血尿、腎功能損害，可迅速發(fā)展成腎功能衰竭；常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥。,（六）治療： 高血壓,治療目的：1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；3.防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥；4.延長病人生命、降低死亡率，提高生存率；5. 減少腦血管意

18、外及心肌梗死；,（六）治療： 高血壓,治療方法：1.非藥物治療即改善生活方式；2.藥物治療；,,1.非藥物治療： 高血壓,1.戒煙；2.限制飲酒量；3.減輕體重；4.適當增加體育活動；5.限制鈉鹽的攝入；6.健康的飲食習慣；7.正確處理日常生活中的應(yīng)急事件；,2.藥物治療 高血壓,（1）谷峰比的概念；（2）

19、一線藥物的種類；（3）藥物選擇原則；（4）降壓藥物的應(yīng)用；,（1）谷峰比 高血壓藥物治療,降壓谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）：降壓峰值（P）：服藥后血壓下降的最大值；降壓谷值（T）：下一次服藥前的血壓下降值；一個每日只服用一次的有效降壓藥物，其T/P 比值不得低于50%;,（2）一線藥物的種類： 高血壓藥物治療,六類藥物已公認為一線藥物