骨腫瘤指南

1、骨腫瘤2014NCCN治療指南,桂林醫(yī)學(xué)院腫瘤內(nèi)科 卜慶,診療過程,骨痛 部位,,異常影像學(xué)檢查,,,＜40歲,≥40歲,,矯形外科的腫瘤專家會診：治療前予活檢,按骨轉(zhuǎn)移瘤檢查,,,病史及體格檢查：骨掃描胸部影像檢查實驗室檢查胸部/腹部/盆腔CTPSA乳腺照片,,按骨腫瘤各類型治療,,,無其他部位腫瘤（可能為骨原發(fā)）,其他部位腫瘤（骨非原發(fā)病灶）,,按原發(fā)腫瘤NCCN指南治療,,矯形外科的腫瘤專家會診：治療前予活檢,病理

2、類型,原發(fā)骨腫瘤占所有惡性腫瘤的0.2%2012美國骨腫瘤的主要病理類型骨肉瘤 35%軟骨肉瘤 30%Ewing’s肉瘤 16%惡性纖維組織細(xì)胞瘤和纖維肉瘤 2~5%,軟骨肉瘤,流行病學(xué)特點：常見于老年人；組織學(xué)分化、腫瘤大小與預(yù)后相關(guān)；原發(fā)腫瘤常發(fā)生于關(guān)節(jié)部位；其中骨盆及近端股骨最多見,病理特點,原發(fā)或中心型主要來源于骨表面正常的軟骨繼發(fā)或邊緣型腫瘤主要來源于良性的

3、軟骨病變，如內(nèi)生軟骨瘤惡變等，多為高分化，較少見轉(zhuǎn)移；較少見的亞型僅占10%~15%，如透明細(xì)胞型、去分化型、間葉性軟骨肉瘤,軟骨肉瘤,臨床癥狀與腫瘤生長的部位及大小相關(guān)： 盆腔及中軸部位的腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚；X-ray可見皮質(zhì)破壞、骨小梁丟失、鈣化等表現(xiàn),,,軟骨肉瘤,治療流程：初始治療：高分化及區(qū)域內(nèi)的腫瘤以病灶內(nèi)切除術(shù)為主±外科輔助治療；不能切除的腫瘤予放療隨訪：2年內(nèi)每6個月一次，內(nèi)容：體檢，胸片

4、，原發(fā)灶影像學(xué)復(fù)發(fā)（局部）：可手術(shù)：擴(kuò)大切除不可手術(shù)：放療,,,切緣陽性：考慮放療,切緣陰性：觀察,軟骨肉瘤,低分化（Ⅱ、Ⅲ級）或透明細(xì)胞型、超區(qū)域的腫瘤的治療流程初始治療：擴(kuò)大切除術(shù)為主；不能切除的腫瘤予放療隨訪：3~6月一次，連續(xù)5年，此后1年1次，連續(xù)10年復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)可手術(shù)：擴(kuò)大切除 不可手術(shù)： 放療全身復(fù)發(fā)：臨床試驗或外科手術(shù),切緣陽性：考慮放療,切緣陰性：觀察

5、,,,軟骨肉瘤,少見類型的治療：去分化型 按骨肉瘤治療 間葉性軟骨肉瘤按Ewing’s 肉瘤治療,軟骨肉瘤,擴(kuò)大切除vs 非擴(kuò)大切除 10y- EFS 10y-OS擴(kuò)大切除 44% 61%非擴(kuò)大切除 0% 17%,軟骨肉瘤,化療在軟骨肉瘤中的作

6、用：軟骨肉瘤Ⅰ~Ⅲ級沒有明確的化療方案未分化型 按骨肉瘤化療間葉性軟骨肉瘤按Ewing’s 肉瘤化療,軟骨肉瘤,小結(jié)：1.以手術(shù)和/或放療為主；2.傳統(tǒng)軟骨肉瘤并無有效化療藥物，僅去分化型及間葉型可以化療,脊索瘤,多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊原發(fā)部位的影像學(xué)（CT、MRI）和脊髓的MRI胸腹盆腔的CTPET如果PET陰性，可以做骨ECT活檢以證實亞型,脊索瘤,傳統(tǒng)型或軟骨型按本指南治療去分化型按軟組織肉瘤的指南

7、治療,脊索瘤,骶尾部和脊髓的腫瘤,,,可手術(shù)者予擴(kuò)大切除術(shù)±RT,不能手術(shù)者，放療,,邊緣陽性者放療,,顱底和斜坡,,,可手術(shù)者予擴(kuò)大切除術(shù)±RT,不能手術(shù)者，放療,,術(shù)后MRI評估腫瘤完全切除,,邊緣陽性者放療，必要時重新切除,,,,手術(shù)部位影像學(xué)、胸部年影像（每半年一次，連續(xù)5），腹部影像每年一次,,局部復(fù)發(fā)：可手術(shù)、RT、或化療,,轉(zhuǎn)移：化療或局部手術(shù)、放療、最佳支持治療,脊索瘤,,Ewing’s 肉瘤,Ewi

8、ng‘s 肉瘤家族Ewing's tumors of boneextraosseous Ewing's primitive neuroectodermal tumors (PNETs) Askin's tumors 相關(guān)變異基因：22q12(85%)5~10% :FLI1, ERG, ETV1, ETV4, FEV,Ewing’s 肉瘤,流行病學(xué)：好發(fā)于青少年好發(fā)于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，長

9、骨的骨干臨床癥狀：病變部位的腫脹、疼痛，可有發(fā)熱、乏力、消瘦LDH升高（與預(yù)后相關(guān)），淋巴細(xì)胞減少,Ewing’s 肉瘤的治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ewin’s 肉瘤治療前檢查,,,,,,,病變部位的MRI±CT,胸部CT,PET或骨掃描,骨髓穿刺或脊柱、骨盆的MRI掃描,LDH,細(xì)胞遺傳學(xué)或分子學(xué)檢查,,,,,,,,,,,,,,,必要時生殖咨詢,Ewing’s 肉瘤,,Ewing’s 肉

10、瘤,,,初始檢查,局部治療前12~24周的多藥聯(lián)合化療,,重新療效評價分期,,局限病灶患者：胸部影像學(xué)病灶部位影像學(xué)骨掃描或PET,,轉(zhuǎn)移患者：胸部影像學(xué)病灶部位影像學(xué)骨掃描或PET原有異常的檢查,,,,有效,進(jìn)展,Ewing’s 肉瘤,穩(wěn)定及有效者,,,擴(kuò)大切除術(shù),,邊緣陽性者：①化療后放療②同期放化療,,邊緣陰性者：術(shù)后化療,確定的放化療（28~49周的化療）,術(shù)前放療,,擴(kuò)大切除術(shù),,化療±放療,截肢

11、術(shù)（部分選擇患者，如足部腫瘤的）,術(shù)后化療，化療后是否放療取決于邊緣狀態(tài),,,,隨訪,,,早期復(fù)發(fā),延遲復(fù)發(fā)（可考慮原有效的化療方案）,,臨床試驗化療±放療,Ewing’s 肉瘤,隨訪：2年內(nèi)：2~3月一次，體檢、胸部、病灶局部影像學(xué)，血常規(guī)及實驗室檢查2年后：隨訪間隔可延長，胸部及原發(fā)病灶影像學(xué)檢查5年后：1次/年可考慮PET或骨掃描,Ewing’s 肉瘤,初始治療后進(jìn)展患者：放療（和/或原發(fā)部位的手術(shù)或局

12、部控制手術(shù)或姑息手術(shù)仍進(jìn)展化療或最佳支持治療,Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewing's sarcoma and PNET of bone,Pts: 518.398 pts with nonmetastatic disease 120 pts with metastatic disease Method and result:Nonmetastatic:

13、 VACD (200pts) VACD/IE(198pts)5-yrs EFS: 54% 69% (p＜0.05) 5-yrs OS: 61% 72% (p＜0.01) metastatic :no significant difference in EFS, OS

14、 N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701,Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewing's sarcoma and PNET of bone

15、,Conclusion:The addition of IFO and VP-16 to a standard regimen does not affect the outcome for pts with metastatic disease it significantly improves the outcome for patients with nonmetastatic Ewing's sarcoma, PNE

16、T, or primitive sarcoma of bone. J Clin

17、 Oncol. 1990 Oct;8(10):1664-74,主要化療方案,,,±,Ewing’s 肉瘤,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療： 30~40%患者復(fù)發(fā)預(yù)后良好因素：復(fù)發(fā)時間較晚（距首診2年以上）只有肺轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)可用根治性手術(shù)和強烈化療者預(yù)后不良因素：復(fù)發(fā)時間較早（首診2年內(nèi)）有肺轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移初治和復(fù)發(fā)時LDH均升高者,Ewing’s 肉瘤,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療全身化療為主干細(xì)胞支持

18、下的超大劑量化療（HDT/SCR）？新藥？IG F1R (insulin-like factor-1 receptor )，如figitumumab、R1507臨床試驗,Ewing’s 肉瘤,小結(jié)：新輔助化療+局部治療（手術(shù)/放療）+ 12~24周的輔助化療病灶局限的患者VAC/IE雙周方案優(yōu)于3周首診時即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者首選VAC/IE（VIDE、VAI、CVD亦可選用）復(fù)發(fā)時以全身化療為主,Osteosarcoma,流行病

19、學(xué)及臨床特點：中位發(fā)病年齡20歲病理類型多樣性，傳統(tǒng)型占80%，變異型組織分化高，轉(zhuǎn)移較傳統(tǒng)型晚疼痛和腫脹為主要臨床表現(xiàn)以血液轉(zhuǎn)移為主預(yù)后因素：腫瘤部位、大小，轉(zhuǎn)移的部位及表現(xiàn)，對化療的敏感性，是否為邊緣陰性的完整切除術(shù)（一個或數(shù)個可切除的肺轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后可獲得與無轉(zhuǎn)移患者同樣的遠(yuǎn)期生存）,少見病理類型,骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，為近皮質(zhì)或骨表面的變異骨膜外骨肉瘤占所有骨肉瘤的5%，高分化，好發(fā)遠(yuǎn)端股骨，較傳

20、統(tǒng)型骨肉瘤轉(zhuǎn)移晚轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e骨肉瘤的發(fā)生率24~43%骨膜骨肉瘤中分化，脛骨、股骨多發(fā)近皮質(zhì)的骨肉瘤，高度惡性的僅占10%繼發(fā)于Paget’s病和放療的骨肉瘤繼發(fā)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的骨肉瘤,骨肉瘤治療前檢查,,,,,,,病變部位的MRI±CT,胸部影像學(xué)，包括CT,PET或骨掃描,疼痛部位的影像學(xué),LDH,堿性磷酸酶,,,,,,,,,,,,,,,必要時生殖咨詢,Osteosarcoma,,高分化骨肉瘤（髓內(nèi)及表面）,

21、骨膜骨肉瘤,,,,,化療,,,擴(kuò)大切除術(shù),,低分化,,化療,,高分化,,隨訪,Osteosarcoma,低分化骨肉瘤（髓內(nèi)及表面）,,術(shù)前化療,,重新評價腫瘤重新分期：胸部影像學(xué)病灶影像學(xué)可考慮PET/ 骨掃描,,不能手術(shù)切除,,RT±增敏劑,,化療,,可切除者擴(kuò)大切除術(shù),,邊緣陽性,,壞死率≥90%,,化療局部治療,,邊緣陰性,,壞死率＜90%,,更換化療,,壞死率≥90%,壞死率＜90%,,,化療,,局部治療更換化

22、療,,Osteosarcoma,隨訪檢查內(nèi)容：體格檢查、胸部影像學(xué)、CBC及血清實驗室檢查、病灶影像學(xué)（可考慮PET和/或骨掃描）、功能評價1~2年： 1次/3月3年： 1次/4月4~5年： 1次/6月此后 1次/年,Osteosarcoma,復(fù)發(fā)后治療：30%局限病灶的患者及80%初治就有轉(zhuǎn)移的患者治療后可復(fù)發(fā)化療和/或切除術(shù)有效者隨訪再復(fù)發(fā)者再手術(shù)最好的支持治療臨床試驗釤治療姑息放療,Osteo

23、sarcoma,化療：ADM, HD-MTX, DDP, IFO可經(jīng)動脈灌注或全身靜脈化療一線治療方案：DDP+ ADM MAP ( HD-MTX+ DDP+ ADM)DDP+ ADM+ IFO + HD-MTXIFO+ DDP+ EPI(不推薦用CBP代替DDP，IFO用量至少達(dá)12~18g/m2，MTX應(yīng)在4~6小時內(nèi)給完，給藥后即時濃度達(dá)700~1000umol/L，藥物劑量應(yīng)達(dá)8~12g/L.),,Osteosa

24、rcoma,輔助化療：輔助化療能夠殺滅肺微小轉(zhuǎn)移灶或者延遲肺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時間回顧了1946~1971年的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：l 286名患者5年生存率平均為19.7％ (16％ ～23％)在20世紀(jì)70年代，非對照的輔助化療獲得的無事件生存率在35％~ 60％不等多中心骨肉瘤協(xié)作組(Multi—Institutional Osteosarcoma Study，MIOS)和加州大學(xué)洛杉磯醫(yī)院(University of Califor

25、nia，Los Angeles，UCLA)進(jìn)行了前瞻性的隨機(jī)對照研究證實輔助化療組和單行手術(shù)組的2年生存率分別為63％和12％(P<0.01）,Osteosarcoma,新輔助化療：2~6療程，約6~18周新輔助化療并不能在輔助化療的基礎(chǔ)上提高生存率，但至少有以下優(yōu)點：(1)化療期間有足夠的時間進(jìn)行保肢手術(shù)設(shè)計；(2)化療誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，促使腫瘤邊界清晰化，使得外科手術(shù)更易于進(jìn)行；(3)有效的新輔助化療可以有效地降低術(shù)后

26、復(fù)發(fā)率，使得保肢手術(shù)可以更安全地進(jìn)行；(4)對手術(shù)后的標(biāo)本進(jìn)行壞死率評估，一方面進(jìn)行預(yù)后評估，另一方面根據(jù)化療反應(yīng)進(jìn)行輔助化療方案的修訂,HDT/SCT,診斷時已有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者CBP+VP-16+ SCT誘導(dǎo)化療CR者+手術(shù)結(jié)果：治療相關(guān)死亡率為3.1%3年OS，DFS：20%，12% ？有效性仍需在前瞻性研究中評估,Osteosarcoma,復(fù)發(fā)后化療（二線）：Docetaxel+ gemcitabine C

27、TX+ VP-16CTX+ TopotecanGemcitabineIFO+ VP-16IFO+ CBP + VP-16HD-MTX + VP-16 + IFO索拉非尼三線：釤（153Sm-EDTMP）+外周造血干細(xì)胞支持,Osteosarcoma,小結(jié)：高分化骨肉瘤可直接行擴(kuò)大切除術(shù)低分化及骨膜骨肉瘤可行術(shù)前化療+ 擴(kuò)大切除術(shù)高分化或骨膜骨肉瘤病理發(fā)現(xiàn)低分化病變、低分化骨肉瘤者應(yīng)行術(shù)后化療術(shù)前化療后仍不可切除者，