血氣分析快速判斷

1、血氣分析的快速判斷步驟,兒科 李代云,,動脈血氣分析對于監(jiān)測患病嬰兒的氣體交換是必需的，它是一個評估肺泡氣體交換和酸堿狀態(tài)的出色工具。,血氣分析,一、動脈血氣分析作用二、常用的血氣分析指標(biāo)三、酸堿平衡調(diào)節(jié)四、血氣分析判斷步驟五、臨床應(yīng)用,,一、動脈血氣分析作用可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下,(一)判斷呼吸

2、功能,1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHgPaCO2正?；蛳陆?.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg,,3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況(1)若PaCO2＞50 mmHg，PaO2>60mmHg可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50 mmHg，PaO2>60mmHg可計算氧合指數(shù)，其公式為氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mmHg提示 呼吸衰竭

3、1,舉例,鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/minPaO2 80 mmHgFiO 0 21＋0 04 2 0 29舉例FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合指數(shù)=PaO2/FiO2=80/0.29＝276＜300mmHg提示 呼吸衰竭,(二)判斷酸堿失衡,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)(二)判斷酸堿失衡

4、 呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis) 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis),,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸（Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代堿(Respirato

5、ry Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼堿并代酸(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis) 呼堿并代堿(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo),1.pH指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因

6、素共同影響二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)正常值動脈血pH 7.35～7.45 平均值7.40靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05,,意義：1）PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥，不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除無酸堿失衡,,2.PCO2血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2正常值:動脈血35～45mmHg平均值40 mmHg

7、靜脈血較動脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)●PCO2＞45mmHg時,為呼酸代堿的呼吸代償●PCO2＜35mmHg時,為呼堿代酸的呼吸代償,,3.HCO3-即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值正常值:22～27 mmol／L平均值:24 mmol／L動、靜脈血HCO3-大致相等它是反映酸堿平衡代謝因素的指

8、標(biāo)HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃） 測得的HCO3-值它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)正常值:22～27 mmol／L平均值:24 mmol／L,,5.陰離子間隙（AG）AG是按AG= Na+ - （ HCO3-

9、+ Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L,,6.堿剩余(base excess，BE)它是表示血漿堿儲量增加或減少的量正常范圍±3 mmol／L平均為0BE正值時表示緩沖堿增

10、加BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),,7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力?！馪aO2正常值80～100mmHg其正常值隨著年齡增加而下降預(yù)計PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0,,8.血氧飽和度（SO2）定義： SaO2是指動脈血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。公式表示: SO2% = [HbO2 / (

11、HbO2 + Hb)]×100％正常范圍為95％～99％。SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,,9.氧合指數(shù)( OI ):動脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2)參考值： 400-500mmHg意義：1)在一定程度上，排除了FiO對PaO2的影響，故在氧療時，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實際換氣功能。2) O

12、I≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭3)在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：用于診斷：其他條件符合下，OI≤300mmHg為ALI，OI≤200mmHg為ARDS反映病情輕重和判斷治療效果,二、酸堿平衡的調(diào)節(jié),機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi)1.化學(xué)緩沖系統(tǒng)2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制允許pH值在7.35～7.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,,

13、1. 緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ）磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4 / NaH2PO4)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量的35%；②它通過CO2與肺、通過HCO3—與腎相關(guān)聯(lián)；③NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,,2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換：酸中毒：細(xì)胞外液2Na++1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的3k+

14、進(jìn)入細(xì)胞外。鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。,,3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間約3～6h。,,4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程：呼酸時H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3 /

15、 H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。①泌H+排酸②泌氨中和酸③HCO3— 再吸收腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間5～7d。,三、血氣分析的快速判斷步驟,酸堿失衡的判斷總體原則血氣分析儀可提供多個血氣指標(biāo)，如pH、PaO2、PaCO2 、HCO3—、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標(biāo)是pH、PaCO2 、HCO3—，其他指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來的。,,PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡

16、的指標(biāo)pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見美國波士頓的Schwartz派主張用HCO 3- 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的,,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即：●原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；●原發(fā)H

17、CO3-下降，必有代償PCO2下降●反之亦相同,,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論：①原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸②HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混合性酸堿失衡存在③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,,酸堿失衡的判斷步驟一、所有指標(biāo)均正常（大慨需5秒)判斷為正常血氣二、PH正常，其它指標(biāo)異常? PH正常，其它指標(biāo)

18、異常，判斷為代償性? PH異常，其它指標(biāo)異常，判斷為失代償性（大慨需5秒)三、 pH正常、PH↑ 、 PH↓pH正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖儭H↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。（大慨需5秒),,四、判斷是呼吸性還是代謝性PaCO2 正常, 原發(fā)性HCO3-增多或減少,是代謝性堿或酸中毒的特征HCO3- 正常,原發(fā)性PaCO2 增多或減少是呼吸

19、性酸或堿中毒的特征（大慨需10秒),,五、判斷是單純性，混合性（一）、單純性：? PaCO2 正常 HCO3-↓ BE↓ PH ↓ 原發(fā)性代酸? PaCO2 正常 HCO3-↑ BE↑ PH ↑ 原發(fā)性代堿? HCO3 正常 P CO ↓ PH ↑ 原發(fā)性呼堿 ?HCO3 正常 PaCO2 ↑ PH ↓ 原發(fā)性呼酸（大慨需10秒),,,,原

20、發(fā)因素的判定：① 由病史中尋找—重要依據(jù)② 由血氣指標(biāo)判斷—輔助依據(jù),,規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（ HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目標(biāo)極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。,,臨床共有5種

21、混合性雙重酸堿平衡紊亂? 代酸+ 呼酸(心跳呼吸驟停) （一致型）? 代堿+呼堿(高熱,嘔吐) （一致型）? 代酸+ 呼堿(感染性休克伴高熱) （代償性）? 代堿+呼酸(慢性阻塞性肺疾病+嘔吐) （代償性）? 代酸+ 代堿（尿毒癥和糖尿病患兒+嘔吐,較少發(fā)生）（一致型）? 呼酸+呼堿（不會發(fā)生）,,舉例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO - 34 mmol/L K+ 4 5mmol/L3 、K 4

22、.5mmol/Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,,判斷方法? PaCO2 75 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 34 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.28＜7.40，偏酸性，? 結(jié)合病史，若此病兒急性氣道阻塞? 提示：可能為呼酸合并代堿失代償。,,舉例二：pH 7.49、PaCO2 20 mmHg、HCO 18 l/L K+ 3 6 l/L3- mmol/

23、、3.6mmol/Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L,,判斷方法? PaCO2 20 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 18mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.49 ＞ 7.40，偏堿性，結(jié)合病史，高熱加哭吵：提示可能為呼堿和并代酸失代償。,,舉例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO 3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/LK

24、Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L,,判斷方法? PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 14 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.29＜7.40，偏酸性，? 結(jié)合病史：腹瀉病，K+ 5.8mmol/L? 提示：可能為代酸和并呼堿失代償。,,舉例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO - 30 mmol/L K+ 2 6mmol/L

25、3 、2.6mmol/Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,,判斷方法? PaCO2 42 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 ＞ 7.40，偏堿性，? 結(jié)合病史：嘔吐? 提示：可能為代堿和并呼酸失代償。,,四、動脈血氣分析在呼吸危重病人診治中注意的幾個問題,,1.允許性高碳酸血癥策略􀂾􀂾

26、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的􀂾􀂾適度PaCO2 緩慢 確保PaO2>60mmHgPH >7.20~7.25,,,,2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留􀂾􀂾通暢氣道 機(jī)械通氣 ↓ CO2􀂾􀂾不宜過多補(bǔ)堿性藥物􀀹􀀹當(dāng)PH >7.20時 可不補(bǔ)И

27、633;􀀹 PH <7.20時 通暢氣道前提下少補(bǔ)􀂾􀂾避免post-hypercapnic alkalosis( CO2 排出后堿中毒）,,3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測是一項無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用危重病人監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用不能替代動脈血氣分析檢查,,休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測沒有意義經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情

28、況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。,,4.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系􀂾􀂾低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀􀂾􀂾高鉀酸中毒 酸中毒伴高鉀,,5.靜脈血替代動脈血行血氣分析的可行性血氣分析原則上應(yīng)采用動脈血特殊情況下靜脈血可替代動脈血牢記 靜脈血氣分析 可判斷酸堿失衡不能判斷呼吸功能,,（1）動、靜脈血pH、PCO2、HCO3-替代關(guān)系靜脈血pH較動脈血pH

29、 低0.03～0.05靜脈血PCO2較動脈血PCO2 高5～7mmHg動 靜脈血HCO3 - 大致相等 動、靜脈血PaO2 相差50mmHg,,,,PaCO2 ↑呼吸機(jī)頻率R ↑PIP↑ （定壓型） VT↑ （定容型）無需用堿性藥物,,PaCO2↓呼吸機(jī)頻率R↓ PIP↓（定壓型） VT↓（定容型）無需用酸性藥物,,3、Pa O2↓ Fi O2 ↑PIP↑（定壓型）VT↑（定容型）,,7.代謝性

30、酸堿平衡紊亂1、代酸：別首先判斷AG值A(chǔ)G=[Na+K]-[Cl+HCO3- ] 14-18mmol /L治療原則：AG正常代酸用堿性藥物治療，高AG代酸以改善通氣，微循環(huán)為主，堿性藥物不作首選。,,為什么AG↑優(yōu)于HCO3-↓(1).一般代酸看HCO3-,只能反映體內(nèi)的堿消耗(2).如果已接受堿性藥物和腎臟代償產(chǎn)生HCO3-,雖然產(chǎn)酸H+增多,但HCO3-↓可不降低.,,AG正常代酸(腹瀉,外科手術(shù)引流,腎小管酸中毒

31、)1、無血氣： 5%NaHCO3 3-5ml/kg/次 稀釋為1.4% iv2、(BE-3)×0.3×KG×1.7=5%NaHCO2 ml 首劑給1/2-2/3量，稀釋為1.4% iv3、保持呼吸道通暢,,高AG代酸(心跳呼吸停止,低氧血癥,酮癥酸中毒,腎功能不全)1、改善通氣2、改善微循環(huán)3、PH<7.25在保持呼吸道通暢情況下，用堿性藥物,,2、代堿(胃腸引流,嘔吐,堿性藥物)

32、(1).找出病因K↓，CL↓(2).輕型生理鹽水100-200ml CL-比血漿高,可發(fā)揮酸劑的作用.(3). 2%氯化銨1ml/kg+等量10%GS iv(4). BE×0.3×KG×0.8=25%鹽酸精氨酸ml 首劑給1/2-2/3量，稀釋為2.5% iv(5).肺炎→ PaCO2 ↑→腎臟→HCO3-保留→HCO3-↑ 病情改善→PaCO2 ↓→腎臟來不及恢復(fù)→HCO3-↑→高碳酸血癥后的代