血?dú)夥治鯻ppt課件

1、動(dòng)脈血液氣體分析和酸堿測(cè)定,一、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 二、酸堿平衡調(diào)節(jié)三、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用,一、血?dú)夥治鲋笜?biāo),動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常范圍12.6～13.3kPa(100-0.33*年齡±5)，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）,pH：為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為

2、7.35～7.45，平均為7.4。 [HCO3_] 方程式：pH = pKa + log ———— [ H2CO3 ] pH >7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH < 7.35為酸血癥，即失

3、代償性酸中毒。,動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg (4.67～6.0kPa)。 PaCO2 代表肺泡通氣功能： （1）當(dāng)PaCO2 > 50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰； （2）當(dāng)PaCO2 < 35mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于Ⅰ型呼衰。,碳酸氫（HCO3—）:包

4、括實(shí)際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB） AB：是在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的HCO3—含量，正常22～27 mmol/L,平均24 mmol/L； SB：是在動(dòng)脈血38℃、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%條件下，所測(cè)血漿的 HCO3—含量。 代謝性酸堿紊亂時(shí)AB = SB ; 呼酸時(shí)AB>SB ; 呼堿時(shí)AB 27mmol/L時(shí),可為代謝性堿中毒;,肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a

5、)O2）： P(A-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2 正常年輕人一般不超過15～20mmHg (2～2.7kP)，隨年齡增長(zhǎng)而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 . p(A－a )O2增加見于肺換氣功能障礙。,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。正常值95%～98%。

6、 P50 ：SaO2為50%時(shí)的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時(shí)，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時(shí)，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。,二、酸堿平衡的調(diào)節(jié),機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 允許pH值在7.35～7.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)，保證人體組織細(xì)胞賴以

7、生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： ①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%；

8、 ②它通過CO2與肺、通過HCO3—與腎相關(guān)聯(lián)； ③NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na++1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞 的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 呼酸時(shí)還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3—與細(xì)胞外液Cl—進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。,3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程

9、 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約3～6h。,4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 ①泌

10、H+排酸 ②泌氨中和酸 ③HCO3— 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間5～7d。,血?dú)夥治鼋Y(jié)果簡(jiǎn)易判斷方法,血?dú)夥治鰞x盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計(jì)出來的。  [HCO3—] 方程式：pH = pKa

11、 + log ———— [ H2CO3 ] 血?dú)夥治鰞x可提供多個(gè)血?dú)庵笜?biāo)，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3—、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血?dú)庵笜?biāo)是pH、PaCO2 、HCO3—，其他指標(biāo)是由這3個(gè)指標(biāo)計(jì)算或派生出來的。,一、pH ：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒） pH值：為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值

12、為7.3～57.45，平均為7.4。pH值有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。 pH正常：可能確實(shí)正?；虼鷥斝愿淖?。 pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。,pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但 1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時(shí)）代償性酸堿平衡失調(diào)；2.不能區(qū)別是（pH異常時(shí)）呼吸性或是代謝性酸/堿

13、平衡失調(diào)。 例1. pH值正常有3種情況：①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②HCO3—↓/ H2CO3↓③HCO3—↑/ H2CO3↑，雖然PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。 例2. pH↑可能是HCO3—↑或H2CO3↓引起，單看pH值無法區(qū)別這兩種情況。,,二、根據(jù)原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)的定義及 PaCO2 、 HCO3判斷酸中毒或堿中毒是代謝性還是呼吸性,三、根據(jù)原發(fā)基礎(chǔ)疾病進(jìn)一

14、步確定或求證前面的判斷是否準(zhǔn)確或是否能用原發(fā)基礎(chǔ)疾病合理地解釋： 1、原發(fā)性HCO3—增多或減少是代謝性堿中毒或酸中毒的特征代酸：a.乳酸產(chǎn)生過多：過多。乳酸產(chǎn)生過多見于休克,心跳停止等能引起嚴(yán)重缺氧的多種情況 b.酮體產(chǎn)生過多如糖尿病酮癥酸中毒等 c.排酸障礙：如腎功能衰竭; d.攝酸過多：如過量服用阿司匹林； e.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒;,,2.原發(fā)性H2CO3增多或減少

15、(對(duì)應(yīng)于血?dú)夥治鲋械氖呛粑运峄驂A中毒的特征常見于可引起嚴(yán)重通氣不足的一些疾病如COPD等呼吸系統(tǒng)疾病,以及腦干、CPA角、四腦室腫瘤等中樞驅(qū)動(dòng)不足所致的CO2儲(chǔ)留。,原發(fā)因素的判定：①  由病史中尋找—重要依據(jù) ②  由血?dú)庵笜?biāo)判斷—輔助依據(jù) 例1：HCO3—↓/ H2CO3↓，pH值正常。●

16、若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3—↓為原發(fā)性變化，而H2CO3↓為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒?！袢绮∈分杏性l(fā)性H2CO3↓變化，HCO3—↓則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO3—18mmol/L, H2CO335mmHg。pH酸血癥，HCO3—偏酸, H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。,三、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)

17、節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時(shí)，HCO3—/ H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。,在酸堿紊亂時(shí)，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括：1.方向 2.時(shí)間 3.代償預(yù)計(jì)值 4.代償極限,1. 代償目的：為了使p

18、H值盡可能維持在正常范圍。 HCO3—↓（原發(fā)性） 如 ———— 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 ↓（繼發(fā)性） 酸中毒  HCO3—↑（原發(fā)性）又如 ———— 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 ↓

19、（原發(fā)性）,2. 代償時(shí)間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12～24h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3～5天。,3. 代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算,“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，超過代償范圍則為混合性酸堿平衡失調(diào)。,4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。代償極限可用代償預(yù)計(jì)公

20、式計(jì)算以后得出,實(shí)例分析,,,例1、四腦室腫瘤術(shù)后患者（現(xiàn)在ICU29床，唐建英) 其血?dú)鉃椋簆H7.14, PaCO2 9.79Kpa(即72.5mmHg) , 實(shí)際HCO325.3mmol/L。診斷：a、(原發(fā)性)呼吸性酸中毒據(jù)慢性呼吸性酸中毒代償預(yù)計(jì)公式計(jì)算：慢性△HCO3—=△PaCO2 * 0.4±3 =（72.5-40)*0.4 ±3=13 ±3mmol/L預(yù)

21、計(jì)HCO3— =24+△HCO3—=24 +13 ±3（mmol/L）=37 ±3=34?40 而此患者實(shí)際HCO3為25.3mmol/L，雖然輕度升高（因?yàn)槠?gt;24 mmol/L ),但小于預(yù)計(jì)HCO3— ，即在腎臟代償范圍以內(nèi)，所以考慮HCO3的輕度升高為腎臟代償所致。,,例2.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310

22、mmol/L。預(yù)計(jì)PaCO2= HCO3—*1.5+8±2=23±2實(shí)測(cè)PaCO2 < 預(yù)計(jì)PaCO2 診斷：代酸合并呼堿,,例3.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3 預(yù)計(jì)HC

23、O3— =24+△HCO3—=24+7.3±3 =31.3 ±3 預(yù)計(jì)HCO3— 45mmol/L極限,,例4.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO3—23mmol/L。 按慢性△HCO3—=△PaCO2*0.5±2.5計(jì)算,預(yù)計(jì)HCO3—14mmHg 預(yù)計(jì)HCO3—<實(shí)測(cè)HCO3— 診

24、斷：呼堿合并代堿,四、看AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。Na++uC= HCO3—+cl—+uANa+-(HCO3—+cl—)= uA–uC=AGuA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG的正常值12±4mmol/L

25、. AG>16可能有代酸，AG>30 mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。,,當(dāng)高AG性代酸時(shí)，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3—的下降值時(shí)，既ΔAG=ΔHCO3 —，于是由AG派生出一個(gè)潛在 HCO3 — 的概念。 潛在HCO3 —=ΔAG+實(shí)測(cè)HCO3 —。當(dāng)潛在HCO3 — >預(yù)計(jì)HCO3—示有代鹼存在。

26、 AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3— 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl— 85mmol/L。 AG=Na+ —（HCO3—+cl—）=137-(26.6+85)=25.4>正常16 ΔAG=25.4-16=9.4 診斷：慢性呼酸并代酸,例2. PH4.0，PaCO2

27、40mmHg，HCO3—20mmHg，Na+130mmol/L, CI—90mmol/L AG=Na+-（HCO3—+cl—）=130-(20+90)=20 ΔAG=20-16=4 潛在HCO3 —=實(shí)測(cè)HCO3— +ΔAG=20+4=24 預(yù)計(jì)值=24-ΔAG=24-4＝20 診斷：潛在HCO3—>預(yù)計(jì)值HCO3— 提示代酸合并代堿。,AG在

28、三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用判斷步驟：⑴確定呼酸/呼堿 ⑵計(jì)算AG定代酸 ⑶計(jì)算潛在HCO3— > 預(yù)計(jì)值HCO3—定代堿。 例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO—38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl— 74mm

29、ol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步驟：⑴原發(fā)性變化定呼酸 ⑵AG為28定代酸 ⑶計(jì)算潛在HCO3—>預(yù)計(jì)值HCO3— = 50 > 34.2定代堿。,例2. 呼堿型（呼堿、代酸和并代堿） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而