腸瘺醫(yī)學(xué)頁(yè)

1、腸 瘺,劉春富,【概念】,系腸管與其他空腔臟器，體腔或體表之間存在異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他臟器，體腔或至體外。并發(fā)癥多、處理難度大、死亡率高。,【分類】,（一）按發(fā)生原因： 1、先天性：臍腸瘺 2、后天性： （1）腹腔或腸道感染：腹腔膿腫，潰瘍 性結(jié)腸炎，腸結(jié)核 （2）腸道缺血性疾?。?（3）腹部手術(shù)或創(chuàng)傷：腹部損傷導(dǎo)致腸管 損傷，手術(shù)誤傷，傷口吻合不良 （4）治

2、療性：空腸造瘺，結(jié)腸直腸造瘺,【分類】,（二）按腸腔是否與體表相同：1、腸外瘺：管狀瘺，唇狀瘺2、腸內(nèi)瘺：膽囊橫結(jié)腸瘺，直腸膀胱瘺（三）按腸道連續(xù)性是否存在： 1、側(cè)瘺：瘺口小，部分腸壁缺失，腸腔仍保持連續(xù)性 2、端瘺（完全瘺）：完全中斷，近側(cè)段與體表相通（四）按瘺管所在位置：1、高位瘺：距屈氏韌帶100cm內(nèi)的消化道瘺 胃十二直腸瘺，十二指腸空腸瘺 2、低位瘺：距屈氏韌帶100cm下的消

3、化道瘺 空腸下端瘺，回腸瘺，結(jié)腸瘺,【分類】,按腸瘺日排出量（1）高流量瘺：每天排出的消化液﹥500ml（2）中流量瘺：每天排出的消化液200ml~500ml（3）低流量瘺：每天排出的消化液﹤200ml,【病理生理】,高位生理紊亂重、低位感染重。（一）水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（二）營(yíng)養(yǎng)不良（三）消化液腐蝕及感染,【臨床表現(xiàn)】,腹膜炎期：腹部手術(shù)后3-5天 局部：腸內(nèi)容物刺激周圍組織器官引起腹痛， 腹

4、脹，惡心嘔吐，乏力，大便增多或麻痹性腸 梗阻而停止排氣排便。腸外漏可在體表找到瘺 口并見(jiàn)消化液，腸內(nèi)容物氣體排出，皮膚出現(xiàn) 紅腫糜爛，甚至感染，破潰出血。 全身：繼發(fā)感染患者體溫升高﹥38℃，水電解 質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重脫水者發(fā)生低容量性休克，臉色蒼白皮膚濕冷和血壓下降,【臨床表現(xiàn)】,腹腔內(nèi)膿腫期：瘺發(fā)生后7-10天 腸內(nèi)容物漏入腹腔引起炎性反應(yīng)，若得以局限， 形成腹腔內(nèi)膿腫。表現(xiàn)為發(fā)熱，膿腫所在不同有 不同

5、的臨床表現(xiàn)，如惡心嘔吐，腹痛腹脹腹瀉， 里急后重，部分病人有壓痛性包塊。若腹腔沖洗 引流通暢，病人癥狀可減輕。瘺管形成期:腸瘺發(fā)生后1-2月，感染控制，營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，癥狀減輕，瘺口有局部刺激癥，或腸粘連表現(xiàn)瘺管閉合：炎癥反應(yīng)消失愈合，病人臨床癥狀消失,【輔助檢查】,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：RBC↓ HB↓ WBC↑ N↑2、肝功能檢查：GPT↑ GOT↑ AKP↑ r-GT↑ 膽

6、紅素↑3、低鉀、低鈉4、營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降,【輔助檢查】,（二）特殊檢查1、口服或瘺管管注入美蘭 以判斷瘺口部位2、瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查判斷有無(wú)腫 瘤、結(jié)核（三）影像學(xué)檢查：1、B超、CT 助于發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、積液和占位性病變。2、瘺管造影：明確瘺管部位長(zhǎng)度走向大小3、胃腸道鋇劑造影,【診斷】,1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、造影檢查,【處理原則】,糾正水電酸堿平

7、衡、控制感染、加強(qiáng)瘺口護(hù)理、重視營(yíng)養(yǎng)支持、維護(hù)重要器官功能和防治并發(fā)癥。（一）腹膜炎期及腹腔內(nèi)膿腫期： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡 3、有效沖洗和引流 4、營(yíng)養(yǎng)支持： 5、抑制腸道分泌 6、回輸引流的消化液,【處理原則】,（二）瘺管形成期 1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 2、堵塞瘺道（內(nèi)堵、外堵）如采用醫(yī)用膠、乳膠片等。 3、手術(shù)治療 （1）、時(shí)

8、機(jī)：感染完全控制、全身營(yíng)養(yǎng)改善 （2）、手術(shù)適應(yīng)癥： ①唇狀瘺伴有腸梗阻； ②管狀瘺已上皮化或疤痕化； ③特異性病變； ④多全瘺口存在等。,【處理原則】,3、手術(shù)方式： ①腸段部分切除； ②腸瘺局部楔形切除縫合術(shù)； ③腸瘺曠置術(shù)； ④小腸漿膜補(bǔ)片覆蓋術(shù)。,【護(hù)理評(píng)估】,（一）術(shù)前評(píng)估 1、健康史：外傷、手術(shù)腹部感染 2、身體狀況 局

9、部：瘺管類型、腹膜刺激征、瘺管 周圍情況。 全身：營(yíng)養(yǎng)不良狀況和全身感染狀況 輔助檢查狀況 3、心理和社會(huì)支持狀況,【護(hù)理評(píng)估】,（二）術(shù)后評(píng)估 1、手術(shù)情況 2、生命體征、腹部部、傷口和引流情 況 3、有無(wú)肺部和腹腔感染、胃出血和瘺 口出血、肝功能損害等并發(fā)癥。 4、認(rèn)知狀況,【護(hù)理診斷/問(wèn)題】【預(yù)期目標(biāo)】,（一）體液不足

10、 病人體液平衡得到改善。（二）體溫升高 病人體溫恢復(fù)正常。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低） 病人營(yíng)養(yǎng)得到改善。（四）皮膚完整性受損 瘺口周圍皮膚得到有 效保護(hù)。（五）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到預(yù)防、發(fā)現(xiàn) 和處理。,【護(hù)理措施】,（一）維持體液平衡 1、禁食、胃腸減壓，回輸引流的消化液 2、靜脈輸

11、液，以維持體液平衡（補(bǔ)充應(yīng)>引流量) 3、病情觀察，嚴(yán)格記錄（二）控制感染 1、體位：低半坐臥位，有利于引流和呼吸 2、負(fù)壓吸引和灌洗的護(hù)理 （1）保持引流管的通暢 （2）調(diào)節(jié)負(fù)壓大?。?0~20Kpa,即75~150mmHg） （3）調(diào)節(jié)灌洗液速度(目的是保持管內(nèi)濕潤(rùn)) 每日沖洗量為2000~4000ml，溫度30-40℃ （4）觀察和紀(jì)錄：觀察灌洗時(shí)病人有無(wú)不良反應(yīng)，

12、注意記錄引流質(zhì)、量、色。 3、合理應(yīng)用抗生素,【護(hù)理措施】,（三）營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)、腸外） （1）注意輸注速度和量 （2）注意無(wú)菌操作 （營(yíng)養(yǎng)支持維持至腸功能恢復(fù)止）（四）瘺口周圍皮膚的護(hù)理： （1）及時(shí)清除溢出的腸液 （2）敞露瘺口，保持干燥 （3）保護(hù)瘺口周圍皮膚（氧化鋅油膏）,【護(hù)理措施】,（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 1、堵片移位及松動(dòng) （1）注意觀察 （2

13、）發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、脫落報(bào)告醫(yī)生 2、肝腎功能障礙 （1）及時(shí)糾正水電失衡 （2）加強(qiáng)肝腎功能監(jiān)測(cè) （3）護(hù)肝護(hù)腎） 3、胃腸道及瘺口出血（消化液腐蝕血管、胃粘膜糜爛、應(yīng)激潰瘍） （1）病情監(jiān)測(cè) （2）保持引流通暢 （3）應(yīng)用止血藥,【護(hù)理措施】,4、腹腔感染及腸瘺 （1）術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，保持口腔衛(wèi)生 （2）術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) （3）加

14、強(qiáng)各種引流管的護(hù)理（腸排列管、腸造口管、腹腔 負(fù)壓引流管、胃管、導(dǎo)尿管等（接引流袋、固定、通暢、無(wú)菌、觀察記錄質(zhì)量色） （4）全身抗菌素 （5）加強(qiáng)病情觀察及早發(fā)現(xiàn)及早處理5、粘連性腸梗阻 （1）注意體位和術(shù)后早期活動(dòng) （2）病情觀察：有腸梗阻癥狀時(shí)及早報(bào)告醫(yī)生處理,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,（一）體液平衡是否得到維持 （二）病人體溫是否維持在正常范圍（三）病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善（四）瘺口皮膚是否得到保護(hù)

15、（五）有無(wú)發(fā)生腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥,【健康教育】,（一）指導(dǎo)病人進(jìn)食：開(kāi)始低脂、低渣、高碳水化合物、適量蛋白，腸胃功能恢復(fù)時(shí)增加蛋白和脂肪量。（二）鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人早期活動(dòng)。（三）定期門診隨訪。,【小結(jié)】,系腸管內(nèi)容物經(jīng)異常通道流至他處并引起感染。腸瘺為腹部感染、創(chuàng)傷和腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身感染、水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，局部表現(xiàn)為腹膜炎、腹腔膿腫及腹壁瘺口形成。通過(guò)X造影可了解瘺管形態(tài)走向。處理：全身抗菌素