糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進展

1、1,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 章秋,糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進展,目 錄,糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應(yīng)用糖尿病治療進展,目 錄,糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應(yīng)用糖尿病治療進展,糖尿病概述,是以血糖水平升高為主要臨床特征的代謝性疾?。痪貌≌呖梢鸲嘞到y(tǒng)損害，如眼、腎、神經(jīng)、血管等慢性進行性病變；每年因糖尿病死亡300萬以上，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第3

2、大殺手。,糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害,人類致死致殘的主要原因,International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006,8倍,中國糖尿病病人：9240萬居世界前列,全球糖尿病病人：2.46億2型糖尿病占90%,患病率 (%),糖尿病流行現(xiàn)狀,,Yang W, et al. NEJM, 2010,糖尿病分型,以2型糖尿病為主,7,妊娠糖尿病,DeFronzo R.A. et al.,

3、Diabetes Care (1998),在2型糖尿病診斷時，胰島素抵抗和胰島素不足已同時存在,,,,糖尿病進程,正常,代償期,糖尿病,2型糖尿病的發(fā)病機制,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間; 2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/

4、L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L,9,Standards of Medical Care in Diabetes—2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes—2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplemen

5、t 1.S11-S61,適應(yīng)人群：糖尿病病程短，生存期長，無嚴(yán)重冠心病 控制目標(biāo)：A1C<7%, 如果無明顯低血糖發(fā)生，可以控制更加嚴(yán)格,,嚴(yán)格的血糖控制,適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；生存期有限；嚴(yán)重的微血管或大 血管并發(fā)癥；合并多種疾??；糖尿病病程長 控制目標(biāo)：比A1C<7% 寬松的血糖控制目標(biāo),,相對寬松的血糖控制,,特殊人群的血糖控制,血糖控制目標(biāo)個體化,,,,,象正常人一樣工作,結(jié)婚生育,長壽,11,象正常

6、人一樣生活,目 錄,糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的種類及使用原則糖尿病治療進展,IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，糖尿病在診斷前4-7年就已經(jīng)開始,UKPDS group. UKPDS 16. Diabetes 1995, 44: 1249-1258.,早篩查和早診斷糖尿病 意義重大！,,,,飲食治療是基礎(chǔ)、前提,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入根據(jù)體

7、重情況適當(dāng)減少總能量攝入合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)超重和肥胖者,15,戒 煙,吸煙與腫瘤、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的風(fēng)險增高相關(guān)應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙,,,包括谷類、薯類和雜豆，是日常膳食中能量 的主要來源，每天應(yīng)該吃250～400克選擇多樣化，粗細(xì)搭配，適量選擇全谷類制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”——錯誤！下面食物淀粉含量較高，可以用來代替主食,中國居民膳食指南（2011年版）,谷物類是能

8、量的主要來源,盡量選擇脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，魚類能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，可適當(dāng)多吃一些；動物內(nèi)臟含膽固醇較高，不宜過多食用；建議每天吃半個至1個雞蛋；乳類宜選擇無糖、低脂乳制品，每日保證300克；大豆類對降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推薦量 30～50克，也可吃5～10克堅果替代相應(yīng)的大豆。,中國居民膳食指南（2011年版）,提示：腎功能受損時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，宜限制在0.8g/kg體重以下,關(guān)于肉、蛋類的攝入,每日油脂

9、類攝入量應(yīng)不超過25～30克在允許范圍內(nèi)盡量選擇富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄欖油、茶油、菜籽油等應(yīng)經(jīng)常更換烹調(diào)油的種類警惕看不見的油脂－－堅果類食鹽的攝入量每日不應(yīng)超過6克,中國居民膳食指南（2011年版）,15 ?；ㄉ?一小把瓜子,一礦泉水瓶蓋的鹽 ≈ 6克一啤酒瓶瓶蓋的鹽 ≈ 3克,≈ 10毫升油,油脂類和鹽的攝入,蔬菜中含有豐富的維生素和膳食纖維，且多數(shù)碳水化合物

10、含量較低每天蔬菜攝入量要達(dá)到300～500克要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升,中國居民膳食指南（2011年版）,保證蔬菜的攝入,每天的肉類食物攝入量相當(dāng)于一副撲克牌大小每天吃一個網(wǎng)球大小的蘋果和梨每天吃拳頭大小的土豆或紅薯，同時應(yīng)減去相應(yīng)的主食用標(biāo)準(zhǔn)碗盛米飯，每次為2兩,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.,快速確定食物份量的小貼士,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)

11、分會糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.,將餐盤想象成由三部分組成分別放置蔬菜、主食和肉類，體積比例約為2:1:1,建議正餐的食物比例,目 錄,糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的種類及使用原則糖尿病治療進展,口服降糖藥的分類及作用機制口服降糖藥的使用方法口服降糖藥的副作用制定治療方案時應(yīng)考慮的問題,口服降糖藥物,降糖藥物分類,口服降糖藥分類,1、雙胍類2、促胰

12、島素分泌劑磺脲類格列奈類3、?-糖苷酶抑制劑4、噻唑烷二酮類5、DDP-4抑制劑,,促進胰島素分泌,磺脲類，格列奈類,雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類,增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝,,,,雙胍類,延緩碳水化合物的吸收,α糖苷酶抑制劑,雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類,抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出,降糖,增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝,,各種降糖藥的不同作用機制,二甲雙胍五十多年的風(fēng)雨歷程,36,二甲雙胍多重機制，全面降糖,Kirpichnik

13、ov D, et al. Ann Intern Med. 2002 ;137(1):25-33. Féry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33.DeFronzo RA,et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-301. Green BD, et al. Eur J Pharmacol. 2006;547(1-3):192-

14、9.,,37,胰島素促泌劑作用機制,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,格列奈類特點,起效快，達(dá)峰快，排泄快不進入胰島β細(xì)胞,餐時釋放胰島素,改善胰島素分泌時相，有效模擬生理性胰島素分泌進餐服藥，不進餐不服藥，靈活方便葡萄糖依賴性降糖作用瑞格列奈92％通過糞膽排泄，可用于輕中度腎功能不全病人,α糖苷酶抑制劑作用機制

15、 競爭性抑制小腸中的α- 糖苷酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CH2OH,HO,O,HO,HO,HNCH2,HO,HO,O,CH2OH,O,HO,O,HO,O,CH2OH,O,HO,HO,OH,阿卡波糖,阿卡波糖,葡萄糖,微絨毛運動,寡 糖,來自淀粉的寡糖,微絨毛,腸細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CH2O

16、H,HO,O,HO,OH,CH2,HO,OH,O,CH2OH,O,OH,O,HO,O,CH2OH,O,HO,OH,O,,,,,,,,,,,,,,噻唑烷二酮類的作用機制,胰島素分泌減少,減少肝糖輸出,肝 臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabet

17、es. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,口服降糖藥的分類及作用機制口服降糖藥的使用方法口服降糖藥的副作用制定治療方案時應(yīng)考慮的問題,口服降糖藥物,1、雙胍類藥物,T2DM病人一線用藥，無禁忌者首選除控制血糖外還可以減少心血管疾病的發(fā)生對多囊卵巢綜合征有益對IGT有效，有預(yù)防作用二甲雙胍最小有效劑量，500mg/日 最大劑量2

18、000mg/日,雙胍類藥物注意事項,與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用48小時【老年患者用藥】65歲以上老年患者慎用，通常不用最大劑量并定期檢查腎功能。不推薦80歲以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率檢查表明其腎功能未降低。,2、磺脲類藥物種類及特點,使用方法,適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小

19、時）劑量隨血糖變化調(diào)整每種藥物最大劑量通常為6片可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用,3、格列奈類,瑞格列奈（諾和龍、孚乃迪）短效，2-4小時內(nèi)促進胰島素分泌，恢復(fù)餐后胰島素早期分泌相劑量：0.5mg~2mg，每餐前服，最大單次劑量為4mg餐時調(diào)節(jié)劑,,參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書,各種口服藥對腎臟的影響,藥物種類

20、 腎臟方面禁忌癥,,阿卡波糖 嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率1.5mg/L）格列喹酮 晚期尿毒癥患者格列齊特 嚴(yán)重腎功能不全禁用格列美脲 嚴(yán)重腎功能禁用,,瑞格列奈 無,4、α糖苷酶抑制劑,輕度空腹血糖上升的病人餐后高血糖的病人可以和二甲雙胍、胰島素或胰島素促泌劑合用糖耐量異常的病人阿卡波糖、伏

21、格列波糖,優(yōu)點：單用不發(fā)生低血糖對肝腎功能影響較小，不增加心血管不良事件，適合老年患者服藥方法：同第一口飯嚼服。50mg tid，逐漸加量至100 50mg tid。,5、噻唑烷二酮,2型糖尿病患者單用或聯(lián)合使用藥物：吡格列酮、羅格列酮適用人群：年輕，肥胖T2DM聯(lián)合用藥：二甲雙胍，促胰島素分泌劑，糖苷酶抑制劑作用特點：降血糖療效出現(xiàn)慢但持久，2-3月見效,口服降糖藥的分類及作用機制口服降糖藥的使用方法口服降糖藥的副作

22、用制定治療方案時應(yīng)考慮的問題,口服降糖藥物,53,,,,,,,不良反應(yīng),住院患者ADR死亡率0.32%1,每年致死性ADR超過1萬例1,居人口死亡原因排名第4位1,ADR中處方藥占97.4%2,每年因不良反應(yīng)入院250萬3,每年因不良反應(yīng)死亡19.3萬3,美國,中國,1. Lazarou J, et al. JAMA 1998, 279:1200.2.國家食品藥品監(jiān)督管理局官方數(shù)據(jù)3.楊建哲等. 延安大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,

23、2006;4:79.,ADR：不良反應(yīng),WHO數(shù)據(jù)顯示：全世界1/3患者的死亡不是由于疾病本身，而是藥物不良反應(yīng)以及患者不合理用藥所致,并非FDA批準(zhǔn)的藥物都經(jīng)得起臨床考驗,已被淘汰的降糖藥,,,,,,心血管死亡風(fēng)險增加,甲磺丁脲1,2,嚴(yán)重乳酸酸中毒,苯乙雙胍3,肝衰竭,曲格列酮4,心血管死亡風(fēng)險,Muraglitazar5,1.王燕燕，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2002;18(1):76-77. 2. Meinert CL. Diab

24、etes 1970. 19 (Suppl.2):785–830, 3. ULF BERGMAN, et al. British Medical Journal, 1978, 2, 464-466. 4. A. J. Scheen. Diabetes Metab 2001, 27, 305-313. 5.Nissen SE, et al. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2581-6.,,Allison B

25、.NEJM， september 11, 2008，1092-1095,“降糖試驗的規(guī)模和持續(xù)時間必須依賴于降糖藥的分子作用機制，以及體外和動物實驗中發(fā)生不良事件的數(shù)量 ”,“最近，一些降糖藥物顯示出比預(yù)期更為嚴(yán)重的心血管風(fēng)險”,FDA：上市的藥物也要再評價心血管安全性！,,,,,,,目標(biāo)一：,患者安全目標(biāo)中藥品安全是重點,目標(biāo)三：,,目標(biāo)四：,目標(biāo)五：,目標(biāo)六：,提高病房與門診用藥的安全性,,,目標(biāo)七：,——《2007年患者安全目標(biāo)》

26、,提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度,建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,,醫(yī)協(xié)會發(fā)［2006］第 027 號,防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生,目標(biāo)二,嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范,嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生,建立臨床實驗室“危急值”報告制,,糖尿病患者關(guān)注藥品安全,終身服藥,老年人居多數(shù),并發(fā)癥,服用多種藥物,關(guān)注,患 者,降糖藥的不良反應(yīng),,,,,,,促泌

27、劑↑,,胰島β細(xì)胞,,,,,,,,,分泌,胰島素↑↑,促進,腎臟或肝臟功能不全年紀(jì)較大,低血糖,,禁用,促泌劑不良反應(yīng)：低血糖,營養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能不全垂體機能減退患者不按時用餐,血糖下降,,慎用促泌劑,TZD,肝毒性是嚴(yán)重不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)是水鈉潴留增加心血管風(fēng)險，心衰患者禁用肝、腎功能不全患者慎用骨折患者慎用,選擇藥物時的幾點考慮,老年：低血糖的危害更大，腎功能下降選擇作用弱的，不主要通過腎臟排

28、泄的藥拜糖平、糖適平、諾和龍?zhí)幱谌毖?、心肌缺血的邊緣狀態(tài)：不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲類口服降糖藥首選藥物：胰島素,選擇藥物時的幾點考慮,血糖很高者：宜先用胰島素強化治療腎功能不全者：糖適平、瑞格列奈、胰島素、（拜糖平）肝功能受損：胰島素、（拜糖平）,降糖藥物: 不同作用機制的聯(lián)合,OAD + 基礎(chǔ)胰島素,,,OAD +每日多次注射胰島素,,生活方式,,OAD* 單藥,,OAD 聯(lián)合用藥,OAD 增量,

29、,,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,,,,,HbA1c = 7%,HbA1c = 6.5%,,早期治療達(dá)標(biāo)是提高達(dá)標(biāo)率的關(guān)鍵手段,,*OAD = 口服降糖藥物,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.,早達(dá)標(biāo)小劑量機制互補延緩病程,,消渴丸中藥？西藥？,消渴丸組方——“非常7+1”,目 錄,糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應(yīng)用糖尿病治療

30、進展,胰島素的臨床應(yīng)用,、胰島素治療的起始時機、胰島素的種類、個體化的胰島素治療方案、胰島素治療的副作用,何時開始啟用胰島素治療,《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿,,,A,1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療,,,,,B,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)。,,C,新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者,,D,在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型

31、糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降。,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診T2DM高血糖：使用胰島素強化治療,圍手術(shù)期,妊娠,感染及合并嚴(yán)重并發(fā)癥,1,2,3,4,《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿,胰島素的臨床應(yīng)用,、胰島素治療的起始時機、胰島素的種類、個體化的胰島素治療方案、胰島素治療的副作用,胰島素種類改進,豬、牛胰島素：短效、長效；結(jié)晶、單峰、單組分人胰島素：短效、中效、預(yù)混胰島素類似物：速效：門冬胰島素、賴脯

32、胰島素超長效：甘精胰島素、地特胰島素,按來源分類,,《中國2型糖尿病防治指南》2010年,豬胰島素、牛胰島素可用于人類；可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，或產(chǎn)生抗體后藥效降低；來源廣泛，價格便宜,基因重組技術(shù)合成，免疫原性低；不能更好地模擬生理胰島素分泌；NPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長,基因工程技術(shù)合成；與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；與人胰島素相比低血糖發(fā)生風(fēng)險低,第1代胰島素制劑,第2代胰島素制劑

33、,第3代胰島素制劑,常用胰島素及其作用特點,,胰島素注射工具的改進,胰島素注射器,胰島素注射筆,胰島素高壓注射器,智能電子注射筆,,,智能電子注射筆,,,,,,,,,胰島素治療模式的改進,最方便、最現(xiàn)代化的注射方式自動定時定量地注射胰島素，能較好模擬生理性胰島素分泌可以準(zhǔn)確控制胰島素的輸入劑量，并能經(jīng)導(dǎo)管連續(xù)不斷按需要將胰島素輸入患者皮下隨著技術(shù)的發(fā)展，胰島素泵越發(fā)小巧，功能亦不斷完善，攜帶方便,胰島素泵,胰島素應(yīng)用途徑的改進,非

34、注射胰島素給藥途徑包括:    鼻腔給藥 口腔噴霧    直腸栓劑給藥     滴眼劑    透皮或口腔粘膜給藥 口服胰島素,胰島素的臨床應(yīng)用,、胰島素治療的起始時機、胰島素的種類、個體化的胰島素治療方案、胰島素治療的副作用,個體化

35、的胰島素治療方案,,,,方案,什么時候啟用,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達(dá)標(biāo),2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達(dá)標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階段,每日多次皮下注射基礎(chǔ)-餐時方案每日三次雙時相門冬胰島素30,基礎(chǔ)胰島素方案,,絕大多數(shù)1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰島素起始治療后，血糖仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖患有妊娠糖尿病初診2型糖尿病患者的高血糖,1型糖尿病患者計

36、劃受孕和已孕的糖尿病婦女需要胰島素治療的2型糖尿病患者,胰島素泵注射的治療,胰島素強化治療方案,預(yù)混胰島素方案,《中國2型糖尿病防治指南》. 2010年版，討論稿.,胰島素與口服降糖藥物的常見聯(lián)用方法,,,,,長效胰島素類似物、中效人胰島素,短效人胰島素、速效胰島素類似物,預(yù)混人胰島素、預(yù)混胰島素類似物,磺脲類藥物,格列奈類藥物,二甲雙胍,α－糖苷酶抑制劑,胰島素,口服降糖藥,李鳴，家庭用藥. 2011, 第2期,,,初發(fā)2型糖

37、尿病伴高血糖患者胰島素強化治療獲益,,初發(fā)糖尿病患者,,糖尿病的“蜜月期”,,,短時間（1-2周）胰島素強化治療,李光偉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（4）：309-312,胰島素的臨床應(yīng)用,、胰島素治療的起始時機、胰島素的種類、個體化的胰島素治療方案、胰島素治療的副作用,胰島素治療的副作用,,,,,,,,,,胰島素注射注意事項,,體重增加,過敏,水腫,視力模糊,注射部位脂肪萎縮,皮下脂肪增生,低血糖,,,,,,,

38、,,,,,,,,,,,,,,血糖穩(wěn)態(tài)失衡,胰島素的不良反應(yīng)：低血糖,,,,,,,引起不良事件排名前10位藥物 1. 胰島素(8%) 2. 抗凝藥(6.2%) 3. 阿莫西林(4.3%) 4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧芐氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氫可酮/對乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 對乙酰氨基酚(1.8%) 9. 頭孢氨芐(1.6%) 10. 青霉素(1

39、.3%),用藥錯誤的前10位藥物1. 胰島素(占2005年所有用藥錯誤的4%)2. 嗎啡(2.3%)3. 氯化鉀(2.2%)4. 沙丁胺醇(1.8%)5. 肝素(1.7%)6. 萬古霉素(1.6%)7. 頭孢唑啉(1.6%)8. 對乙酰氨基酚(1.6%)9. 華法林(1.4%)10. 呋塞米(1.4%),American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeti

40、ng,2007年美國藥劑師學(xué)會年會報告,胰島素列藥物不良事件和用藥錯誤首位！,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,誘因,小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量,對　策,應(yīng)定時定量進餐;進餐量少時相應(yīng)減少藥量；有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備,胰島素或胰島素促泌劑,未按時進食或進食過少,低血糖的誘因與對策,運動量增加,酒精，尤其空腹飲酒,避免酗酒和空

41、腹飲酒,低血糖反復(fù)發(fā)生者,運動前增加額外的碳水化合物攝入,調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo),對　策,對　策,對　策,對　策,《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年版,目 錄,糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的種類及使用原則糖尿病治療進展,,降糖藥物治療進展,基于腸促胰素的治療家族,,基于腸促胰素的治療,二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制劑,胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1) 受體激動劑,基于Exen

42、atide的治療,人GLP-1類似物,,,,,,,,,,DPP-4抑制劑的作用機制,,,活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放,餐前及餐后葡萄水平,攝食,胰高血糖素(GLP-1),? 肝糖生成,胃腸道,,DPP-4 酶,失活的GLP-1,X,DPP-4抑制劑,腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,,胰島素(GLP-1& GIP),,? 葡萄糖依賴性的,? 葡萄糖依賴性的,胰腺,,,,,失活的

43、GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用,Beta cellsAlpha cells,? 外周組織對葡萄的攝取,,,GLP-1對人體有多種生理作用,*在動物研究中,,,肝,肝糖輸出,,,,,胰島素分泌（葡萄糖依賴性）和β細(xì)胞敏感性,胰高血糖素分泌(葡

44、萄糖依賴性),,胰島素合成,β細(xì)胞量*,,,,胰腺,腦,能量攝入*,,胃腸道,蠕動能力降低,,,,,,,0,,2型糖尿病患者中GLP-1葡萄糖依賴的促進胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌,血糖,胰高糖素,*P <0.052型糖尿病患者(N=10),,,,mmol/L,15.0,12.5,10.0,7.5,5.0,250,200,150,100,50,mg/dL,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,*,,,,

45、pmol/L,250,200,150,100,50,40,30,20,10,0,mU/L,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,輸注GLP1,分鐘,,,pmol/L,20,15,10,5,0,120,60,180,240,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,,pmol/L,20,15,10,5,安慰劑,GLP-1,胰島素,2.5,0,0,0,0,Adapted with permissi

46、on from Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36:741–744. Copyright © 1993 Springer-Verlag.,–30,,當(dāng)血糖水平達(dá)到正常值，胰高血糖素水平即回升。,當(dāng)血糖水平達(dá)到正常值，胰島素水平即下降。,DPP-4 抑制劑的藥效學(xué)特性,DPP-4= 二肽基肽酶-4. 1. Alba M et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:

47、2507–2514. 2. Matsuyama-Yokono A et al. Biochem Pharmacol. 2008;76:98–107. 3. European Public Assessment Report for Galvus. Available at: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/H-771-en6.pdf. Accessed June

48、 1, 2010. 4. Ahrén B et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2078–2084. 5. European Public Assessment Report for Onglyza. Available at: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/onglyza/H-1039-en6.pdf. Accessed

49、 June 1, 2010. 6. Lee B et al. Eur J Pharmacol. 2008;589:306–314. 7. Heise T et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:786–794. 8. Thomas L et al. J Pharmacol Exp Ther. 2008;325:175–182.,DPP-4抑制劑的適應(yīng)證（全球范圍批準(zhǔn)適應(yīng)證信息）,DPP-4抑制劑特點,不

50、同的DPP-4抑制劑具有不同的藥理學(xué)及藥代動力學(xué)特點，這決定了不同的臨床應(yīng)用選擇DPP-4抑制劑選擇性越高，副作用越小，臨床應(yīng)用越安全DPP-4抑制劑單藥降糖療效不劣于二甲雙胍、SU及TZD，優(yōu)于伏格列波糖,一線治療,二線治療,三線治療,四線治療,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù),二甲雙胍,AGI或胰島素促泌劑,AGI 或胰島素促泌劑,TZD 或DPP-4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,GLP-1受體激動劑,AGI或胰島素促泌劑或T

51、ZD 或 DPP-4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 + 餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,,或,或,,,,,,,,,如血糖控制不達(dá)標(biāo) (>7.0%), 則進入下一步主要治療途徑備選治療途徑,,,中國2型糖尿病治療指南（2010版）,未來的降糖藥：值得期待,普蘭林肽：胰淀素類似物，胰島素治療的輔助治療。餐前皮下注射，延緩胃排空，從而抑制餐后血糖，可降低食欲，減慢糖分吸收，減少肝糖輸出。美國FDA于2005年

52、上市達(dá)格列凈：鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運子-2抑制劑，通過尿糖的流失降低循環(huán)中的葡萄糖水平，從而導(dǎo)致能量赤字，促使體重減輕，還有改善包括肝糖輸出、胰腺B細(xì)胞衰竭等各種情況的潛在能力。且未出現(xiàn)體重變化、低血糖現(xiàn)象或行為異常。目前正在進行三期臨床研究。泌尿生殖道感染及電解質(zhì)紊亂？阿那白滯素：長效白介素1β拮抗劑，新型抗炎藥，每天注射一次。除抗炎外，還可改善DM患者的胰島功能，防止胰島細(xì)胞凋亡。葡萄糖激酶激活劑：既可以促進葡萄糖依賴的胰島素分泌的增加

53、，又能刺激葡萄糖在肝臟的有效利用。,其他進展,2型糖尿病的手術(shù)治療 糖尿病干細(xì)胞治療 降糖藥物與腫瘤,一、 2型糖尿病手術(shù)治療,肥胖者接受胃腸手術(shù)后，不僅體重顯著下降，伴發(fā)的T2DM也得到意想不到的緩解；2011年3月，IDF正式發(fā)表了關(guān)于減肥手術(shù)治療糖尿病的立場聲明，承認(rèn)減肥手術(shù)是治療某些肥胖T2DM患者的合適選擇；CDS與中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識》，明確提出了減肥手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證、禁忌

54、癥及可能存在的風(fēng)險。,內(nèi)科治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，且貫穿治療的始終；嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：BMI≥ 35 kg/m2，有或無合并癥的亞裔人群BMI在 32-34.9 kg/m2且有2型糖尿病的亞裔人群，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時BMI在 30-31.9 kg/m2的亞裔人群，若合并2型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰圍>85cm，男性>90cm），且額外符合兩條代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：高TG，低HDL-C，高血壓

55、BMI在 28-29.9 kg/m2的2型糖尿病患者進行手術(shù)應(yīng)在患者知情同意的情況下，嚴(yán)格按照研究方案進行。但此類手術(shù)性質(zhì)應(yīng)視為純粹只為倫理委員會事先批準(zhǔn)的實驗研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣嚴(yán)格掌握手術(shù)治療的禁忌證、手術(shù)死亡風(fēng)險、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后管理等飲食指導(dǎo)的非常重要,減肥手術(shù)治療DM的立場聲明和專家共識,二、胰島B細(xì)胞替代治療,胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制劑所帶來的風(fēng)險和價格可能超過了其治療作用胰-腎聯(lián)合移植：有價值

56、胰島移植：人胰島自體移植、人胰島（成人或胚胎胰島）同種異體移植、異種移植（豬），可反復(fù)進行、微創(chuàng)、有效，但仍存 在免疫排斥的問題，須權(quán)衡利益-風(fēng)險的關(guān)系腎移植-聯(lián)合胰島移植：有條件可開展胰島干細(xì)胞移植: 在實驗和基礎(chǔ)研究階段,關(guān)于干細(xì)胞治療糖尿病的立場聲明,干細(xì)胞治療研究為更好地治療糖尿病提供了美好的前景；干細(xì)胞治療糖尿病尚處于臨床應(yīng)用前的研究階段，不建議作為常規(guī)的臨床實踐。希望國家相關(guān)政府部門制定相應(yīng)的行政法規(guī)或管理規(guī)范；

57、干細(xì)胞治療糖尿病研究中應(yīng)注意的問題合規(guī)、倫理知情同意、不得收費長期隨訪中的有效性和安全性,,降糖藥物與腫瘤,1、二甲雙胍能否降低腫瘤風(fēng)險？乳腺癌、胰腺癌及癌癥死亡率下降。時間窗偏倚？2、基于GLP-1的藥物是否增加癌癥風(fēng)險 ？誘發(fā)胰腺炎，甲狀腺癌。嚙齒類動物的甲狀腺癌。選擇偏倚？3、吡格列酮與膀胱癌？選擇偏倚？ 2011年歐洲藥品管理局發(fā)表聲明：PIO可能輕度增加膀胱癌風(fēng)險，但因其具有積極的獲益-風(fēng)險比，仍可用于其他藥物