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文檔簡介
1、糖尿病診治與進展的若干問題,福建省立醫(yī)院 姚世鳳,糖尿病是臨床各科都會遇到的常見病、多發(fā)病之一,輸注葡萄糖前須查血糖與糖尿病相關的疾病或情況:心內(nèi)科---高血壓、冠心?。幌瘍?nèi)科---胃輕癱、腸病;神經(jīng)內(nèi)科---中風、神經(jīng)病變;呼吸科---肺炎、肺結核;腎內(nèi)科---糖尿病腎病、尿路感染;血液科---化療后糖尿??;ICU---死亡率與高血糖相關、應激性高血糖;皮膚科---糖尿病皮膚病變、真菌感染;眼科---白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、青光眼;
2、外科---圍手術期處理、假性腹痛、骨關節(jié)病;婦產(chǎn)科---妊娠期糖尿病、霉菌性陰道炎;口腔科---牙周病、齲齒。,糖尿病的新概念,糖尿病的“三個等于”:等于高血糖,等于胰島素抵抗和(或)缺乏,等于心血管病。心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告(NCEP-ATPIII)認為糖尿病是冠心病的等危癥,2004年NCEP-ATPIII修訂建議,將糖尿病合并冠心病者定義為極高危。約1/2~1/3糖
3、尿病患者伴脂代謝紊亂,“脂毒性”引發(fā)的胰島損害和甘油三酯的異常升高多出現(xiàn)在血糖升高之前,故糖尿病有“糖脂病”之稱。目前認為肥胖是發(fā)生糖尿病最危險的環(huán)境因素,80%以上的2型糖尿病與超重和肥胖相伴,尤其近年青少年及兒童肥胖者發(fā)生2型糖尿病的比例明顯增加,故糖尿病又被稱為“糖胖病”。,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。豪^發(fā)性,8個類型數(shù)10種疾?。ㄒ认偻夥置诩膊?、內(nèi)分泌疾病、遺傳疾病、藥物伴有的糖尿病等)妊娠糖尿病
4、,簡易OGTT是確診糖尿病的金標準,方法及注意事項: 1.試驗前避開中風、心梗、外傷、手術等應激狀態(tài)至少2周。 2.試驗前3天每日碳水化合物不低于150g并維持正?;顒印?3.停用可能影響血糖的藥物(糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利尿劑、氨茶堿等) 4.禁食8-12小時,抽靜脈血查空腹血糖。 5.清晨服75g葡萄糖水或82.5g葡萄糖粉(250-300ml溫開水),3-5min飲完,從飲第一口開始計時,120min再抽靜脈血查
5、血糖。,代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)的新定義,2005年4月國際糖尿病聯(lián)盟頒布第一個MS的全球統(tǒng)一定義,該定義以中心性肥胖為核心,腰圍作為中心性肥胖的診斷指標。華人及南亞人為男>90cm,女> 80cm(日本人、歐洲人、美國人腰圍均有相應標準);同時合并以下4項中任何2項:1)甘油三酯> 1.7mmol/L,或已接受相應治療。 2)HDL-C男<0.9mmol/L,女< 1.1mmol/L,或已接受相應治
6、療。3)收縮壓≥ 130mmHg,或舒張壓≥ 85mmHg,或已接受相應治療或此前已診斷高血壓。4)空腹血糖≥ 5.6mmol/L,或已接受相應治療或此前已診斷2型糖尿病。,糖尿病血糖控制水平的評估---糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白是評價血糖控制的金標準。糖尿病控制與并發(fā)癥的臨床試驗(DCCT)和英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)均采用HbA1c作為血糖控制水平的評價指標,并建立了HbA1c值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關系。因此H
7、bA1c已作為糖尿病患者血糖控制的一個重要評價指標。糖化血漿蛋白可反映1-2周內(nèi)血糖平均水平,常用的糖化血漿蛋白檢測方法檢測的是果糖胺,目前尚未建立糖化血漿蛋白值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關系,故不作為檢測血糖控制的指標。,HbA1c與空腹及餐后血糖的相關性,HbA1c由空腹血糖及餐后血糖共同決定Monnier等人研究提示, HbA1c<7.3%時,餐后血糖對HbA1c影響比較大;7.3~8.4%時,空腹血糖和餐后血糖對HbA1
8、c影響差不多;>8.5%時,空腹血糖對HbA1c影響更重要。對HbA1c > 8%的患者,使用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物, < 8%的患者,用藥時更多側重于改善餐后血糖。,糖尿病控制目標---雙ABC達標策略,血糖、血脂和血壓的控制與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。要有效阻止和延緩并發(fā)癥,需采取雙ABC達標策略。第1個ABC達標要求:A( HbA1c)<6.5%(空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L),B
9、(血壓,blood pressure)< 130/80mmHg,C(低密度脂蛋白膽固醇,LDL-C)< 2.6mmol/L。第2個ABC達標要求: A( 阿司匹林,aspirin ),對無禁忌癥且認為是心血管病高危的糖尿病患者,每天服75-100mg阿司匹林;B(糾正胰島素抵抗,block insulin resistance),胰島素抵抗是心血管病的危險因子,70%的2型糖尿病伴胰島素抵抗,必須糾正;C(控制體重,control b
10、ody weight),超重和肥胖是心血管病多危險因素的重要誘因,使體重下降5%-6%是伴超重和肥胖的2型糖尿病的重要控制手段。,糖尿病治療方法的選擇及新進展,降糖藥選擇:1.口服降糖藥種類:促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類)、雙胍類、a糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮(TZDs)。2.選擇降糖藥主要因素:肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素,也是選擇降糖藥的重要參考指標。其他因素包括藥物副作用、過敏反應、年齡及其他健康狀況如肝、腎疾病等。,降糖
11、藥選擇,3.選藥參考: 1)根據(jù)肥胖或消瘦選藥:肥胖患者可選雙胍類、a糖苷酶抑制劑或TZDs,體重正?;蛳莼颊呖蛇x促胰島素分泌劑或胰島素。 2)根據(jù)血糖水平選藥:空腹及餐后血糖都高的患者可選磺脲類或雙胍類,餐后高血糖為主者可選a糖苷酶抑制劑、格列奈類,當FBS>15mmol/L時先用胰島素治療,待血糖控制后改為口服降糖藥。 3)根據(jù)肝腎功能選藥:肝功能不全者特別禁忌TZDs,其他口服降糖藥也要慎重;腎功能不全者可選格
12、列喹酮、格列奈類;肝腎功能均不全者用胰島素治療。,糖尿病治療程序,1.初診肥胖或超重的2型糖尿病→飲食、運動和體重控制→失敗( HbA1c>6.5%,下同) →首選不促進胰島素分泌的降糖藥(有心血管病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類或TZDs ,餐后高血糖為主者也可優(yōu)先選用a糖苷酶抑制劑)→失敗→合用以上藥物或加用胰島素促泌劑→失敗→聯(lián)用或換用胰島素。2.初診體重正常的2型糖尿病→飲食、運動和體重控制→失敗→首選胰島素促泌劑或a糖苷酶抑制劑→
13、失敗→加用非胰島素促泌劑→失敗→聯(lián)用二甲雙胍或聯(lián)用及換用胰島素。聯(lián)用胰島素建議:繼續(xù)使用口服降糖藥,晚10點使用中效或長效胰島素,初始劑量0.2U/kg,監(jiān)測血糖酌情調(diào)整劑量。,2型糖尿病控制血糖的新理念---保存B細胞,控制高血糖與保存B細胞功能并重---更理性化的治療策略新的治療理念提倡早期使用TZDs或作為首選治療,尤其提倡與其他降糖藥早期聯(lián)用,目的是為了改變糖尿病自然病程,尤其是延緩其向終末期事件特別是心血管疾病進展。,早期
14、使用胰島素是治療2型糖尿病的重要新概念,胰島素治療:1.快速減輕B細胞負擔,使其得到更好休息 2.血糖保持滿意控制水平 3.胰島素第一時相分泌恢復或部分恢復。胰島素治療適應征較以往有所放寬:1型及2型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病。1型糖尿?。好咳兆⑸?次的強化治療或胰島素泵。,早期使用胰島素是治療2型糖尿病的重要新概念,2型糖尿病開始聯(lián)合胰島素治療的指征: 1)非藥物治療和(或)口服藥物治療時,血糖不能達標( HbA1
15、c >6.5% ),均可聯(lián)合胰島素治療。 2)口服藥雖能滿意控制血糖,但因藥物副作用不能堅持服用。 3)規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1c > 7% 。 4)消瘦的2型糖尿病患者可及早使用胰島素治療。,妊娠糖尿病管理要點,1.具有餐后高血糖明顯、空腹血糖偏低、易出現(xiàn)腎性糖尿等特點,常發(fā)生在妊娠中晚期,可能合并其他類型糖尿病,產(chǎn)后6周應重新復查確認其歸屬。2.WHO推薦的妊娠糖尿病診斷標準:OGTT空腹血糖≥7.0mm
16、ol/L,餐后2h血糖≥7.8mmol/L,兩點血糖中有一項達到或超過上述標準即可診斷。3.口服降糖藥可通過胎盤,引起胎兒嚴重低血糖,并有致畸可能,故不推薦使用。4.胰島素是妊娠糖尿病治療首選,妊娠糖尿病患者經(jīng)飲食、運動控制后,空腹血糖≥5.8mmol/L,餐后2h血糖≥7.8mmol/L,需加用胰島素治療。血糖達標為空腹血糖3.9-5.6mmol/L,餐后2h血糖5.0-7.8mmol/L, HbA1c在正常值上限以內(nèi)。5.血壓
17、嚴格控制在<130/80mmHg,避免使用ACEI、B受體阻滯劑和利尿劑,可用甲基多巴或鈣通道阻滯劑降壓。,糖尿病圍手術期治療要點,血糖控制水平:擇期手術前盡量使血糖良好控制(FBS<7.0mmol/L, HbA1c <7.0% )。如非擇期手術,術前HbA1c >9% ,F(xiàn)BS > 10.0mmol/L,或負荷2h血糖> 13.0mmol/L,應盡量推遲手術時間并加強血糖控制。另外術前應注意篩查并發(fā)癥。飲食或口服藥控制血糖良好者可接
18、受小手術治療:停手術當日早晨的治療;恢復進食后再恢復原治療,用二甲雙胍者要先查腎功能;避免靜脈輸入含葡萄糖的液體。,糖尿病圍手術期治療要點,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療的患者: 1)停用皮下注射胰島素。 2)采用含葡萄糖-胰島素-鉀的液體靜脈輸液。 3)手術當日早晨開始輸液直至恢復正常飲食和皮下胰島素注射。 4)開始恢復進餐時,于餐前皮下注射胰島素后1h停止輸液。 5)大手術或血糖控制不佳
19、者,術中每小時監(jiān)測末梢血糖1次,血糖應控制在6.1-10mmol/L.,老年糖尿病治療要點,1.避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖。2.注意老年人肝腎功能。3.對療程長,已出現(xiàn)口服降糖藥療效降低或已有明顯并發(fā)癥者宜盡早改用胰島素治療。4.無論口服降糖藥或胰島素,均應避免低血糖,血糖控制標準略寬于一般人,F(xiàn)BS<7.0mmol/L,PBS <10.0mmol/L即可。5.同時注意
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