肺炎合理診治的若干問題

1、肺炎規(guī)范診治的若干問題,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼 吸 內(nèi) 科沈 毅 弘,肺炎診治中要明確的幾個問題,發(fā)熱＋咳嗽＝肺部感染？發(fā)熱＋咳嗽≠肺部感染！發(fā)熱＋咳嗽＋肺部陰影＝肺部感染？發(fā)熱＋咳嗽＋肺部陰影＝ /≠肺部感染！,問題之一：肺炎診斷與鑒別診斷,肺炎的診斷與鑒別診斷,社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎診斷：臨床征象 影像學(xué)改變 鑒別診斷,除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺

2、間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,病例（1）,治療后,痰培養(yǎng)提示大量MRSA,病例（2）,患者，男，73歲，農(nóng)民反復(fù)咳嗽咳痰35年，活動后呼吸費力8月，加重伴發(fā)熱1周入院,病例（2）,,病例（2）,,病例（2）,體溫及抗感染治療變更,可樂必妥0.5qd+舒普深2.0 bid,大扶康0.2qd+舒普深2.0 bid,,,病例（2）,,病例（2）,,病例（2）,體溫控制不佳＋影像提示肺部病變進(jìn)展＋

3、CRP↑/WBC↑,,怎么辦？,,更換抗生素？,肺穿刺？,病例（2）,,病例（3）,患者，女性，27歲?；颊?天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.2度，伴胸悶、氣促、畏寒、寒戰(zhàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“重癥肺炎、甲亢”，住院治療，予抗感染治療無好轉(zhuǎn)，遂進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至本院。原有甲亢病史，服用PTU控制,病例（3）,入院查體：T38.3℃，P 96bpm，R 20bpm，BP 116/55mmHg，兩肺聞及大量干濕羅音。實驗室檢查：WBC28.5X10

4、9/L,N91.3%,Hb106g/L,PLT149X109/L, 血氣分析示PH7.35, PaO251mmHg ，PaCO239mmHg CRP65.8mg/L， ESR22mm/h，,病例（3）,,病例（3）,感染確實存在，但重癥肺炎的診斷能解釋整個病情及影像學(xué)改變嗎？入院后查P－ANCA及MPO陽性，結(jié)合患者長期服用PTU，考慮PTU所致藥物相關(guān)性小血管炎停用PTU，改用賽治（甲硫咪唑）后，病情緩

5、解。,病例（3）,,治療12天后復(fù)查CT：磨玻璃樣改變明顯吸收,肺炎的診斷與鑒別診斷,發(fā)熱＋咳嗽＋肺部陰影 與非感染性疾病鑒別 病原體的鑒別,肺炎診治中要明確的幾個問題,問題之二：準(zhǔn)確、及時識別重癥肺炎,重癥肺炎死亡率明顯升高,,有研究顯示，重癥社區(qū)獲得性肺炎病死率為45.0%，重癥醫(yī)院獲得性肺炎病死率則高達(dá)58.5%,Paganin F，Eur Respir J，2004，24(5)：779—785．Rello J，

6、Chest，2003，123(1)：174—180易慧，謝燦茂.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008;18(1):56-58,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年IDSA/ATS共識),主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.膿毒性休克需要 使用血管升壓藥,次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸? 30/min2. PaO2/FiO2<2503. 雙肺或多葉受累4.意識障礙5.尿毒癥（BUN ? 20mg/dL）6.粒細(xì)胞減少（WBC＜4000/μl）

7、7.血小板減少（Plt＜100000/μl）8.體溫低（T ＜ 36℃）9.低血壓需要液體復(fù)蘇,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn),CID 2007；44（S2）: 7－72,,,,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年IDSA/ATS共識),其他需要在臨床工作中考慮的次要因素 非糖尿病患者低血糖 急性酒精戒斷 低鈉血癥 代謝性酸中毒或血乳酸水平升高 肝硬化、無脾,重癥肺炎的危險因素---宿主,老年

8、人慢性肺病或其他基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤免疫抑制患者昏迷患者吸入性因素存在近期呼吸道感染,重癥肺炎的危險因素---醫(yī)源,長期住院(ICU)人工氣道和機(jī)械通氣長期經(jīng)鼻留置胃管胸腔手術(shù)先期抗生素治療糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者,肺炎（CAP）嚴(yán)重性的預(yù)判（評分系統(tǒng)）,1.PSI評分2.CURB－65評分,ConfusionBUN ≥ 17mmol/L (20 mg/dL)Respiratory

9、rate ≥ 30 breaths/minLow blood pressure (systolic≦90 mm Hg; or diastolic ≦ 60 mmHg)age ≥ 65 years,0--0.7% 1--2.1% 2—9.2%(入院) 3—14.5%（入ICU） 4—40.0% 5—57.0%,肺炎診治中要明確的幾個問題,問題之三：如何選擇合適的抗感染治療藥物,,重視病原學(xué)的檢測，有樣必采，采樣后用藥,遵循指

10、南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗性治療,CAP,經(jīng)驗性治療：重視覆蓋非典型病原體 β-內(nèi)酰胺類＋ 阿奇霉素 呼吸喹諾酮,John Hopkins指南,β-內(nèi)酰胺類的選擇,無銅綠高危因素 非抗假單胞菌頭孢菌素有銅綠高危因素哌拉西林/他唑巴坦 (preferred if Pseudomonas most likely)頭孢吡肟 (preferred if S. pneumoniae most likely),John Hopki

11、ns指南,銅綠假單胞菌感染高危因素,結(jié)構(gòu)性肺病 皮質(zhì)激素類用藥 (>10 mg 強(qiáng)的松/d)既往1月內(nèi)使用廣譜抗菌藥物 >7 d AIDS (CD4 5d,病例（4）,患兒，女性，13歲，學(xué)生咳嗽10余天，畏寒發(fā)熱3天入院。體溫最高40.3℃，痰量少、不易咳出。 血常規(guī)：WBC14600/μl，N90％CRP：120mg/L,入院時,病例（4）,診斷考慮及治療轉(zhuǎn)歸 考慮社區(qū)獲得性肺炎 治療：β－內(nèi)

12、酰胺類＋阿奇霉素,治療前,治療后,,,HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成,,HAP 早期,肺炎鏈球菌,,流感嗜血桿菌,,HAP 中期,,,,,,HAP 晚期,MSSA or MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,綠膿桿菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,HAP 天數(shù),1,3,5,10,15,20,,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventila

13、tor-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and Dav

14、id L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604,可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對選擇性患者治療7~8天，再進(jìn)行評價,考慮停用抗生素,調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位,查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位,培養(yǎng)陽性,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陽性,培養(yǎng)陰性,有,沒有,48~72小時是否有臨床改善,在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧

15、飽和度、膿痰、血液動力學(xué)改變和器官功能）,除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查LRT標(biāo)本陰性，否則要根據(jù)治療法則 以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗性抗生素治療,獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查,疑似HAP/VAP,,,,,,,,,,,,,,,,HAP抗生素治療策略,MDR感染的危險因素,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Manag

16、ement of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,本次感染前的90天內(nèi)接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院

17、病房耐藥菌發(fā)生率高醫(yī)療相關(guān)的因素：氣管切開鼻飼侵襲性血壓測定侵襲性機(jī)械通氣、氣管插管有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療,HAP抗生素選擇策略—無MDP感染的危險因素、早 發(fā)性HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associate

18、d, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,HAP抗生素選擇策略—遲發(fā)性或具有MDR感染危險 因素的HAP/VAP患者,Guidelines for the Management o

19、f Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,重視呼吸道分泌物的培養(yǎng),方**，男，48歲，個體，浙江浦江人1月前出現(xiàn)咳嗽，咳黃白色粘痰

20、，當(dāng)時痰量不多，自覺無發(fā)熱。10天前癥狀加重，伴胸悶，咳痰增多，痰液呈黃色膿性，并見少許痰中帶血，有發(fā)熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片檢查提示：兩肺炎。予舒普深，萬古霉素聯(lián)合抗感染治療，未見好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱，且胸悶氣急加重，遂轉(zhuǎn)來我院。,病例,當(dāng)?shù)匦仄?病例,,病例,入我科后的相關(guān)檢查,,病例,入我科后的相關(guān)檢查,,,,病例,標(biāo)本的留取至關(guān)重要??！,,病例,標(biāo)本的留取至關(guān)重要??！,,臨床難題,如何區(qū)分細(xì)菌定植和感染：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果或患者臨床表現(xiàn)？

21、,,統(tǒng)籌考慮兼而有之,痰細(xì)菌學(xué)檢查,痰液是我國臨床微生物實驗室接收到的最常見的標(biāo)本局限性： 陽性率偏低 臨床符合率差 ，難以區(qū)分定植或污染 關(guān)鍵： 標(biāo)本采集不規(guī)范：標(biāo)本不合格 操作程序不規(guī)范：不重視直接涂片,痰標(biāo)本的采集及運輸,在抗菌藥物使用前；醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下用濕牙刷（勿用牙膏）輕刷口腔黏膜、舌頭和牙齦，再用清水或涼開水漱口（戴假牙者需取出假牙），咳出深部痰液，置無菌、干燥容器內(nèi)

22、送檢，標(biāo)本量>1ml ；咳痰困難者可用3%-10%無菌鹽水25ml霧化吸入，使痰液易于排出1-2h內(nèi)送至實驗室，1h內(nèi)接種，室溫保存時間應(yīng)≤2h對于普通肺炎，每天送檢1次連續(xù)2-3d，不建議24h內(nèi)多次送檢，除非痰液外觀性狀改變或懷疑分支桿菌感染,標(biāo)本質(zhì)量評估－痰涂片,低倍鏡下觀察20-40個視野，合格痰標(biāo)本 上皮細(xì)胞25個/低倍視野,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為社區(qū)獲得

23、性肺炎的主要病原菌其毒力較強(qiáng)，定植能力相對較弱肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌等被確定為感染菌的可能性高強(qiáng)調(diào)痰涂片：苛養(yǎng)菌,大腸桿菌與克雷伯菌屬,致病力強(qiáng)，易出現(xiàn)血流感染及休克呼吸道標(biāo)本分離意義較大,奇異變形桿菌,腸桿菌、難清除口腔污染菌,嗜麥芽窄食單胞菌與洋蔥伯克霍爾德菌,定植于呼吸道而不引起侵襲性感染致病力弱,金黃色葡萄球菌,致病力強(qiáng)污染可能不能排除污染需要積極治療,凝固酶陰性葡萄球菌,極少引起呼吸道感染、口咽部

24、污染可能性大培養(yǎng)陽性必須結(jié)合臨床尤其重要的是尋找高危因素，如：終末期患者、插管患者、粒缺等,腸球菌,一般認(rèn)為非呼吸道致病菌上呼吸道污染可能極大,銅綠假單胞菌與不動桿菌,是引起HAP/VAP的最常見MDR革蘭陰性菌，對許多抗菌藥具有內(nèi)在的耐藥性條件致病菌，鑒別定植/污染/感染重要但困難,銅綠/不動易感因素,入住ICU病房機(jī)械通氣人工氣道長期使用三代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素與已感染不動/銅綠的病人處于同一病房工作人員疏

25、于環(huán)境和手部清潔,針對痰培養(yǎng)不動桿菌治療的爭議,不有效區(qū)分定植菌及致病菌，盲目用藥將導(dǎo)致抗菌藥物濫用、細(xì)菌耐藥性增加、患者負(fù)擔(dān)加重等眾多危害但是，置之不理：萬一是致病菌怎么辦？因此，針對痰培養(yǎng)顯示不動桿菌陽性的患者，應(yīng)結(jié)合實驗室檢查結(jié)果及患者臨床特點綜合考慮致病菌可能，選擇適當(dāng)藥物治療,定植or感染：怎么辦？,與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期

26、抗生素治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣時間等正在接受抗生素治療的患者病情加重在時間上與不動桿菌的出現(xiàn)相符合從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義炎癥指標(biāo)如：CRP、PCT,痰涂片,細(xì)胞吞噬,細(xì)菌伴行,細(xì)菌被白細(xì)胞包裹,銅綠假單胞菌感染,,鮑曼不動桿菌感染,銅綠與不動桿菌混合感染,革蘭染色見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的細(xì)菌培養(yǎng)生長大量非上呼吸道正常

27、菌，其菌體形態(tài)與痰涂片所見一致痰涂片鏡檢結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，結(jié)合臨床診斷，可將生長的細(xì)菌判斷為病原菌。,,,涂片染色未見細(xì)菌,培養(yǎng)見中量鮑曼不動桿菌，應(yīng)考慮定植或污染,定植or感染,判斷困難，世界難題了解微生物特性，緊密結(jié)合臨床,如果你不能判斷，則選擇敏感藥物治療5天,肺炎診治中要明確的幾個問題,問題之四：了解國內(nèi)外耐藥趨勢，熟悉當(dāng)?shù)啬退幖八幟魻顩r,抗感染治療進(jìn)入了耐藥時代,多重耐藥菌（MDR、PDR、XDR）超級細(xì)菌 ES-K

28、APEE：腸球菌 VRES：金黃色葡萄球菌 MRSA VISA hVISAK：克雷伯菌屬 CRKA：鮑曼不動桿菌 CRAB PDRABP：銅綠假單胞菌 CRPA PDRPAE：腸桿菌 CRE,抗感染治療進(jìn)入了耐藥時代,耐藥監(jiān)測告訴我們關(guān)于中國的現(xiàn)狀：MRSA：50%左右; MRCNS：70%左右VRE: 3%左右碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌：2-3%碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌：0.2-0.5%泛耐藥鮑曼不動桿菌：

29、10%左右泛耐藥銅綠假單胞菌：2%,2008-2010年CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥性變遷,2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）,根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選擇抗生素,2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）,根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選擇抗生素,2010年14家醫(yī)院1961株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）,根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選擇抗生素,易產(chǎn)ESBL的兩大菌株大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌,ESBL(＋)菌株對所有青霉

30、素類、頭孢類和單環(huán)類抗生素耐藥對碳青霉烯類、酶抑制劑和頭霉素類較為敏感,,大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL酶情況,產(chǎn)ESBL酶菌株％,,CHINET產(chǎn)ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）,CHINET產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）,國內(nèi)ESBLs菌株感染治療,1. 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類；2. 輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或 特治星），應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳 時可改碳青霉烯類；3. 頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國

31、外嚴(yán)重；4. 環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。5.避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南。即使體外試驗“敏感”，頭孢菌素對肺炎克雷伯菌仍然可能無效。應(yīng)用第三代和第四代頭孢菌素治療產(chǎn)生ESBL的致病菌，臨床療效不佳。,AmpC酶,AmpCβ-內(nèi)酰胺酶最初是在耐氨芐西林大腸埃希菌中發(fā)現(xiàn)的一種β-內(nèi)酰胺酶，并且根據(jù)其耐藥性而命名。屬于Bush分類中的1類酶及Ambler分類中的C類酶。是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，能水解第三代頭

32、孢菌素，不能水解第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素。不被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，但能被氯唑西林抑制。,腸桿菌屬：陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌沙雷菌屬：黏質(zhì)沙雷菌枸櫞酸桿菌屬：弗氏枸櫞酸桿菌摩根摩根菌,誘導(dǎo)高產(chǎn)AmpC酶,碳青霉烯類抗生素，如美羅培南四代頭孢菌素氟喹諾酮類: 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類: 阿米卡星,#：Inoue K, et al. Chemotherapy 1995，41(4)：257-266,持續(xù)高產(chǎn)AmpC

33、酶細(xì)菌感染的治療對策,避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復(fù)合制劑，氟氧頭孢 (flomoxef)#,2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選擇抗生素,多重耐藥的銅綠假單胞菌,首先區(qū)別定植和感染！美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶+ 丁胺（妥布） 、環(huán)丙沙星,總結(jié),準(zhǔn)確地診斷肺炎及時識別重癥肺炎患者遵循指南選擇抗生素的經(jīng)驗性使用，重視病原體分離與培養(yǎng)，合理