生長激素在外科臨床中的應用

1、改善感染病人的營養(yǎng)支持效果,前言（1）,迄今為止，感染仍然是外科治療失敗的主要原因，因嚴重腹腔感染而致死的病死率仍在20%以上目前已認識到感染對于機體的損害不是單純由于細菌及其毒素引起，主要是隨后發(fā)生的神經(jīng)、內分泌與代謝的改變所致，也包含了多種炎癥介質的釋放以及免疫功能損傷和營養(yǎng)不良等，在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著非常重要的作用,前言（2）,嚴重感染的病人，機體分解代謝增強，負氮平衡明顯，需要給予積極的營養(yǎng)支持但是，此時的病人處于高

2、分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持的實施并非易事，難以達到預期的效果，不適當?shù)臓I養(yǎng)支持結果往往適得其反因此，如何改善感染病人的營養(yǎng)支持效果是當前臨床營養(yǎng)支持的研究重點，包括著重研究營養(yǎng)支持的時機、能量和氮量的供給、給予途徑、免疫調節(jié)和代謝調理等問題,前言（3）,營養(yǎng)支持的目的在于維護機體最基本的功能單位—細胞的代謝與功能，減少整個機體組織和器官的損耗，維護其功能，促進患者盡快康復因此在感染病人中，盡早減少損耗，及時維護機體組織、器官的結構與功能

3、完整，增強免疫功能便成為營養(yǎng)支持的主要任務,感染病人營養(yǎng)支持時機的選擇（1）,清除病灶，抗生素治療是控制感染的首要措施，營養(yǎng)支持是綜合治療的重要部分多數(shù)感染的病人入院時已不處于發(fā)病后的早期，或因感染的病情較重，處于高分解代謝狀態(tài)與機體生理功能高度紊亂 期，輸入或攝入的營養(yǎng)不但不被應用，反將導致代謝紊亂，尤其是糖代謝紊亂，如同“雪上加霜”的相反效果,感染病人營養(yǎng)支持時機的選擇（2）,近年來，經(jīng)過不斷的深入研究與實踐，認識漸趨一致，即營養(yǎng)

4、支持宜在患者的感染已初步控制，內環(huán)境進入穩(wěn)定狀態(tài)后開始大多數(shù)是在發(fā)病后48h以上才給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持,感染病人能量及氮量給予量的選擇（1）,在20世紀90年代以前，給予患者超過實際需要的能量是營養(yǎng)支持努力要達到的目標，常以每日35kcal/kg 或>35 kcal/kg的估算量給予事實上，嚴重感染患者常因分解激素增加，而有“自身相食” (autocannibalism) 的現(xiàn)象，其能量的損耗或需要并不為外源性的營養(yǎng)支持所糾正,

5、感染病人能量及氮量給予量的選擇（2）,處于感染應激高分解代謝狀態(tài)時，營養(yǎng)底物在機體內及細胞內的轉運和利用都受到限制，底物過多反導致代謝與器官功能的紊亂如糖代謝后產(chǎn)生較多的CO2加重肺的負擔；過多的葡萄糖也導致脂肪肝綜合征而影響肝臟的功能,感染病人能量及氮量給予量的選擇（3）,在20世紀80年代后期，能量不能過多的觀念漸被多數(shù)學者接受，認為在大多數(shù)嚴重感染的病人，給予維持細胞代謝所需的能量即可，以<35 kcal/kg/d較為適宜

6、20多年過去了，在營養(yǎng)支持的實際應用中，發(fā)現(xiàn)較低能量的供給似乎有更少的并發(fā)癥發(fā)生,感染病人能量及氮量給予量的選擇（4）,以20~25kcal/kg/d作為早期應用的能量，粗略估計能量的給予量在2 000kcal/d左右，這較之前的“靜脈高營養(yǎng)”有較大幅度的減少，具有質的變化不過，這樣的能量給予能否為嚴重感染這類高分解代謝患者所接受，能否達到預期營養(yǎng)支持目標，尚有待做更多的研究,感染病人需要供給的氮量較一般病人多，以減少體內蛋白質的分

7、解和供給急性相蛋白合成的需要氮量給予量一般為：0.25~0.35g/kg/d,感染病人能量及氮量給予量的選擇（5）,感染病人營養(yǎng)支持途徑的選擇,營養(yǎng)支持實施的兩大途徑: 腸內營養(yǎng) (EN,TEN) 腸外營養(yǎng) (PN,TPN),腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)是感染病人首選的營養(yǎng)支持途徑腸內營養(yǎng)具有應用較簡單、并發(fā)癥少、維護胃腸道功能、釋放胃腸激素、改善門靜脈循環(huán)、防止腸粘膜萎縮和腸道細菌移位等優(yōu)點前提是病人具備有功能的腸道，只有當

8、腸功能存在，而且是在沒有肺炎、不易誤吸等安全的情況下，才能充分地應用腸內營養(yǎng),腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)需要科學的配備，細致的監(jiān)測和護理。但在嚴重感染的早期尤其是腹腔內嚴重感染時，病人都有不同程度腸道功能障礙，腸外營養(yǎng)便成為主要的營養(yǎng)供給途徑，為機體提供必需的營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥包括導管性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、肝損害和膽汁淤積等，尤其是長期應用后代謝并發(fā)癥較為嚴重腸外與腸內兩大途徑并非對立，不能替代，而且更有互補的作用，合理的才是適當選擇,

9、由于應激的存在，感染病人始終處于高分解代謝，雖然按營養(yǎng)支持的要求給予營養(yǎng)，但仍不能達到營養(yǎng)支持的目的，機體繼續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，供給的營養(yǎng)底物不能維持機體代謝的需要因此,有必要從降低代謝率或促進蛋白質合成的角度著手，應用藥物或生物制劑進行代謝調理,應用藥物和生物制劑代謝調理（１）,具有代表性的藥物包括：環(huán)氧化酶抑制劑 生長因子IGF-1、重組人類生長激素（rhGH）胰島素,應用藥物和生物制劑代謝調理（２）,環(huán)氧化酶抑制劑包括

10、：布洛芬、消炎痛、塞來昔布等 抑制前列腺素PG的產(chǎn)生，降低代謝率， 穩(wěn)定內環(huán)境，有一定的代謝改善效果,應用藥物和生物制劑代謝調理（３）,生長因子IGF-1、重組人類生長激素（rhGH）可促進蛋白質的合成，改善氮平衡，維護腸道屏障功能完整，增強免疫功能，應用之后病人的血漿生長激素，胰島素與IGF-1的水平均有升高，可以獲得促進蛋白質合成的結果在應用rhGH時，還應注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出

11、現(xiàn)難以控制的高血糖癥選擇在感染基本控制后用藥及合理應用強化胰島素治療，可最大限度的防止這類不良并發(fā)癥的發(fā)生,應用藥物和生物制劑代謝調理（４）,應用藥物和生物制劑代謝調理（５）,胰島素 糖代謝紊亂是感染病人重要的代謝特點，應激性高血糖本身就是一個強烈的促炎因子，直接影響炎癥信號系統(tǒng)，導致促炎因子釋放以及免疫、神經(jīng)功能障礙循環(huán)促炎因子的生成進一步增強了分解代謝反應，繼而引起“瀑布效應”，出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(SIRS)胰島素具有

12、顯著抗炎作用，可抑制應激過程中作用重要的炎性細胞因子如C-反應蛋白(CRP)、血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)、TNF、IL-1、IL-6、NF-KB和細胞間粘附分子數(shù)量的產(chǎn)生及增加，促進抗炎因子IL-4、IL-10的合成等,應用藥物和生物制劑代謝調理（6）,胰島素強化胰島素治療能夠嚴格控制血糖，促進合成代謝，減少整個住院期間的病死率、膿毒癥、多器官功能衰竭、輸血要求以及依賴機械通氣和ICU的風險，可降低嚴重感染病人并發(fā)癥的

13、發(fā)生率及死亡率在嚴密血糖監(jiān)測下，采用胰島素微量泵連續(xù)靜脈輸注可動態(tài)調整胰島素輸入量，平穩(wěn)控制血糖,特殊營養(yǎng)物質的補充,在感染病人的營養(yǎng)支持中，除了常用的營養(yǎng)物質外，添加一些能促進蛋白質合成，有利于細胞生長，增強免疫功能和改善氮平衡作用的特殊營養(yǎng)物質，有助于病人康復這些特殊營養(yǎng)物質包括：谷氨酰胺、精氨酸、結構脂肪乳、 n-3脂肪酸、 維生素和微量元素以及乳酸桿菌等,、,谷氨酰胺是體內含量最大，作用較多的氨基酸，它是合成氨基酸、蛋白質、

14、核酸和其它許多生物分子的前體，在肝、腎、小腸和骨骼肌中有重要的調節(jié)功能，是生長迅速細胞如小腸粘膜細胞的主要能源物質除提供營養(yǎng)外，還具有免疫調節(jié)作用，可降低TNF的產(chǎn)生，是感染病人營養(yǎng)支持和免疫調節(jié)的重要物質,谷氨酰胺（Glutamine）(1),谷氨酰胺（Glutamine）(2),應激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸具有重要的免疫調節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強機體的免疫功能腸外途

15、徑提供L-Gln和Gln-雙肽(12～40g/d)可促進危重病人的蛋白質合成，明顯改善氮平衡,精氨酸 (Arginine) (1),具有營養(yǎng)及免疫調節(jié)雙重作用營養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴重應激的成人自身合成有限，必須有外源性補充 應激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過刺激生長激素，胰島素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促進機體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡,精氨酸 (Arginine) (2

16、),免疫調節(jié)作用 精氨酸強化的腸內營養(yǎng)可增加感染病人T細胞、巨噬細胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強機體免疫功能和防御感染能力 腸外或腸內途徑提供25~30g/d精氨酸可促進蛋白質合成，減少尿氮排泄，增強機體免疫功能,STG的整體的水解速度快于LCT和物理混合LCT\MCT,結構脂肪乳--水解和供能過程,?,在節(jié)氮效果方面，結構脂肪乳優(yōu)于LCT,結構脂肪乳與長鏈脂肪乳在感染患者的氮

17、平衡結果比較,結構脂肪乳,藥理基礎： 結構脂肪乳具有最佳的供能模式,臨床獲益： 對血脂影響 最小 的脂肪乳 節(jié)氮效果 最佳 的脂肪乳 耐受性 最好 的脂肪乳,,魚油脂肪乳,n-3脂肪酸具有免疫增強及調節(jié)作用，添加n-3脂肪酸的營養(yǎng)支持能夠:增加血中二十碳五烯酸(EPA)含量減少IL-6釋放減輕CRP的表達降低SIRS的發(fā)生率抑制感染病人過度的炎癥反應,魚油脂肪乳,調節(jié)ω-6：ω-3比例,抑制炎癥因子釋放,阻斷過度炎

18、癥反應,增加細胞膜ω-3脂肪酸的濃度,魚油脂肪乳提供n-3脂肪酸，主要是EPA和DHA,,Heller AR, News Physiol Sci 2003,n-3脂肪酸是阻斷過度炎癥反應的重要物質,劑量相關的療效－住院時間,Heller et al. 2006,Heller et al. 2006,劑量相關的療效－抗生素需要量,Heller et al. 2006,劑量相關的療效－生存率,,魚油脂肪乳的臨床應用,n-3脂肪酸具

19、有以下特性:- 迅速提高細胞膜的n-3 脂肪酸水平 發(fā)揮抗炎和免疫調節(jié)作用，減少過度炎癥反應 減少感染性并發(fā)癥 減少ICU停留時間和住院時間 減少死亡率 良好的安全性和耐受性,維生 素與微量元素及乳酸桿菌,為了增強感染病人的免疫功能，供給的腸外或腸內營養(yǎng)制劑中還可以增加較日常需要量多的維生素與微量元素，尤其是要補充脂溶性和水溶性維生素另外，補充乳酸桿菌（如Lactobacillus-plantarun 299）