ons在外科中的應用

1、,口服營養(yǎng)補充：為特殊醫(yī)療目的經口攝入一般食品以外的口服營養(yǎng)補充劑，以達到改善營養(yǎng)狀況、改善臨床結局的目的,口服營養(yǎng)補充（ONS）,ONS方式的優(yōu)點,National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006,,ONS能改善患者營養(yǎng)狀況,ONS對患者體重的影響,研究目的:評估住院患者使用口服營養(yǎng)補充品（ONS）對住院時間、住院期間費用和30天再住院率的影響,Philipson T

2、J, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,ONS對住院患者臨床結局的影響,,,Premier Perspectives 數據庫， 46,100,000 例住院患者,使用ONS的有810,589 例患者,時間跨度為11年（2000-2010）,306, 528 例管飼患者、年齡不足18 歲的1,798,907例患

3、者、112 例數據不完整患者以及19,817例晚期患者被排除,對每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，從而獲得經過匹配的樣本1,160,088例,對匹配病例依據統(tǒng)計學方法進行相關指標分析,研究方案-入組及篩選流程,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,入組住院患者資料,Phi

4、lipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,ONS使用定義,口服營養(yǎng)補充品（ONS）的使用，是指患者在住院治療期間所使用的任何數量的ONS針對任何病例，都把ONS的使用標記為提供“全營養(yǎng)補充品，口服類”為了確保實際以口服的方式使用這些產品，中止了包括管飼在內的其它各種飼喂方式,Philipso

5、n TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,9,減少21%,患者住院時間的回歸分析顯示：ONS 降低了平均住院時間 2.3 天（95% CI －2.4 至 －2.2 天），或 21.0%，從原先的 10.9 天減少到 8.6 天,n=1160088,患者住院時間,Philipson TJ, Sni

6、der JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,,應用ONS可減少患者住院時間,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,再住院率的回歸分析顯示：ONS使再住院率(對這一指標的分析僅限于匹配

7、病例中有再次住院風險的患者）降低了 2.3 個百分點（95% CI，－0.027 至 －0.019），或 6.7%，從原先的34.3%減少到32.0%,再住院率,減少6.7%,n=862960,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,,應用ONS可降低再住院率,Philipson TJ,

8、 Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,13,患者住院費用的回歸分析顯示：ONS減少$4734（95% CI －$4754 至－$4714）的住院期間費用，或21.6%，從原先的 $21,950 減少到 $17,216,患者住院期間費用,減少21.6%,n=1160088,Philipson TJ, S

9、nider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,,應用ONS可減少患者住院期間費用,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,研究結論,使用ONS可顯著降低住院時間、住院期間費用和再住院

10、率，鑒于營養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，本研究結果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結局,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,SS 術前術后均ONSSC 術前用ONSCS 術后用ONSCC 不用ONS,ONS在圍手術期的應用研究,Smedley F,

11、et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,擇期下消化道手術患者（n=532）入組,,排除353例,隨機化179例,,SS（n=42）,SC（n=48）,CS（n=39）,CC（n=50）,完成SS（n=32）,完成SC（n=41）,完成CS（n=35）,完成CC（n=44）,一項觀察手術前后進行口服營養(yǎng)補充（ons）的臨床效果和費用的兩階段隨機研究,SS組

12、體重減少程度最小CC組體重減少程度最大CS組和CC組體重減少程度相似,圍手術期體重的變化,體重變化（%）,時間點,時間點：1入組時2入院時3術后能進食的第一天4出院時5出院2周時6出院4周時,SS組與CC組、CS組比較，p<0.050,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,SS組和CS組輕微并發(fā)癥發(fā)生率低于CC組,圍手術期并

13、發(fā)癥及住院時間,*與CC組比較p<0.050,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,使用ONS的患者總費用比不用ONS的患者節(jié)省了300英鎊（15%）！,圍手術期費用,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,圍手術期全程給予ONS有助于維持患者體重圍

14、手術期ONS減少術后輕微并發(fā)癥的發(fā)生圍手術期ONS有助于節(jié)省醫(yī)療費用,結論,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,,,ONS對腫瘤放化療的影響,Bauer JD，et al. Support Care Cancer. 2005 ;13(4):270-4,一項開放性研究，旨在觀察營養(yǎng)干預對癌癥惡病質化療患者膳食攝入、身體成分、營養(yǎng)狀態(tài)、身體功能、

15、生活質量的影響。研究納入5例胰腺癌患者和2例非小細胞肺癌患者。研究顯示：營養(yǎng)干預8周后，患者在每日蛋白攝入、每日能量攝入、營養(yǎng)狀態(tài)（PG-SGA評分）、Karnofsky活動狀況（KPS）、生活質量（EQRTC-QLQ-C30總評分）方面有顯著改善。,EQRTC-QLQC30：歐洲癌癥治療和研究組織生活質量核心調查問卷第3版,ONS對腫瘤放化療的影響,Poulsen GM, et al. Clin Nutr. 2014 ;3

16、3(5):749-53.,一項前瞻性、隨機對照非盲研究，旨在觀察細致和個體化的營養(yǎng)咨詢對婦科癌癥、胃癌、食道癌放療/化療患者的影響。研究共納入61例門診患者。研究顯示：干預組體重降低的患者比例顯著低于對照組（p<0.05).,ONS對腫瘤放化療的影響,Trabal J, et al. Nutr Hosp.2010 ;25(5):736-40.,一項前瞻性、隨機、對照、開放性初步研究，旨在評估晚期結腸癌患者使用富含EPA（二十碳

17、五烯酸）的口服營養(yǎng)補充劑對化療耐受性的影響。研究納入IV期結腸癌患者13例。研究顯示：營養(yǎng)干預顯著改善晚期結腸癌的社會功能評分（16.67 VS -13.89，p=0.038),ONS應用指征是什么？ 何時開始ONS？ ONS使用多長時間？ 如何選擇ONS制劑及用量？ 不良反應如何防治？,ONS的實施,存在嚴重營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者普通膳食無法滿足60%以上營養(yǎng)需求的患者患者情況允許時ONS可在術后24h內開始,Weim

18、ann A,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):224-44.National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006,應用指征 — 圍手術期,,,,肝移植術后只要生命體征穩(wěn)定即可開始營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)首選ONS,應用指征 — 移植外科,中華醫(yī)學會。臨床診療指南：腸外腸內營養(yǎng)分冊。2008,,存在營養(yǎng)風險患者應及早給予營養(yǎng)干預 存在嚴重營養(yǎng)風險的患者腫瘤手

19、術前10-14天應給予營養(yǎng)支持 腫瘤放化療期間通過ONS以增加攝入量,應用指征 — 腫瘤外科,Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.,術前3d起口服安素（試驗組） VS 常規(guī)飲食+灌腸（對照組）,,,陳劍輝等.中華胃腸外科雜志 . 2013 ;16(11):1059-62.,應用指征— 腸道準備,一項隨機、對照、前瞻性研究，旨在探討直腸癌手術前使用腸內無渣整蛋白營養(yǎng)劑提到傳統(tǒng)

20、機械腸道準備的可行性與安全性。研究納入60例行dixon手術的直腸癌患者。研究顯示：ONS組腸道清潔度與對照組無明顯差異：ONS組在術后肛門排氣時間、半流飲食時間、術后血漿白蛋白水平、血漿前白蛋白水平均有顯著改善,患者應進行營養(yǎng)篩查，對有營養(yǎng)風險的患者應給積極的予營養(yǎng)支持ONS可用于選擇性結腸手術后早期營養(yǎng)補充,應用指征— 加速康復外科,Gustafsson UO，et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):783-

21、800.,2012年《促進術后恢復（ERAS）學會、國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會（IASMEN）和歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術圍術期護理聯(lián)合指南》指出：,選擇性直腸/盆腔手術后應使用ONS以保證足量的營養(yǎng)攝入,應用指證 — 加速康復外科,Nygren J,et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):801-16.,2012年《促進術后恢復（ERAS）學會、國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會（IASMEN）和歐洲臨

22、床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術圍術期護理聯(lián)合指南》指出：,ONS在結直腸加速康復外科應用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,一項前瞻性研究，旨在觀察傳統(tǒng)術前護理的大腸癌手術患者術后早期經口進食的安全性、可行性和耐受性。研究共納入100例患者。研究方案：術后第一天只用ONS（700kcal/天）；術后第二天：常規(guī)術后飲食+ONS

23、組（1000-1200kcal/天）；術后第三天至出院：可以吃固體食物，僅常規(guī)飲食每日熱能獲取不達標時使用ONS(1800-2000kcal/天）。,ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復,,ONS在結直腸加速康復外科應用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,一項前瞻性研究，旨在觀察傳統(tǒng)術前護理的大腸癌手術患者術后早期經口進食的安全性、可行性和耐

24、受性。,文中摘要結論部分有明確結論：EOF短半衰期蛋白恢復較好“The EOF group had a better recovery of short half-life protein synthesis compared with the control group (P<0.001). 表格中體現出來的也不僅前白蛋白還有RBP（視黃醇結合蛋白），故我們認為“ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復”描述是合理的,ONS耐受性

25、和依從性良好ONS可能有助于降低術后并發(fā)癥,,ONS在結直腸加速康復外科應用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,,外科患者出院時仍存在較高的營養(yǎng)風險,應用指征 — 家庭ONS,Xiaokun Liang,et al. Asia pac J Clin Nutr 2009;18(1):54-62.,應用指征— 家庭ONS,Stratton RJ.

26、 Proc Nutr Soc. 2000 ;59(3):469-76.,一項綜述性研究，旨在探討ONS對體重和身體成分、自主進食、和軀體功能的影響。對84項相關研究進行分析（共2570例患者）。研究顯示：除肝病之外，其它的所有患者使用ONS后體重增加更多（或體重減輕更少）,存在營養(yǎng)風險的患者圍手術期全程應用 術前應用10-14d術后根據手術類型及患者情況早期應用出院時存在營養(yǎng)風險者應繼續(xù)應用家庭ONS無營養(yǎng)風險的患者術前腸道準

27、備及術后普通膳食無法滿足營養(yǎng)需求時也可考慮應用ONS腫瘤放化療期間可考慮應用ONS存在營養(yǎng)風險及營養(yǎng)攝入不足的外科門診患者,ONS臨床應用小結,整蛋白型（粉劑與水劑） 短肽型（粉劑與水劑） 糖尿病專用型 免疫增強型 熱量密集型（低容量高熱卡） 高蛋白型,ONS的制劑,手術后應激性高血糖影響臨床結局,Ramos M，et al. Ann Surg. 2008 ;248(4):585-91.,一項前瞻性研究，旨在評估普通外科手

28、術患者術后感染和圍術期高血糖之間的關聯(lián)。研究納入117例術后感染患者和878例未發(fā)生術后感染患者。研究顯示：圍術期高血糖顯著增加術后感染發(fā)生率及術后住院時間（OR值和P值分別為1.3,p=0.026;1.4,p=0.001）,糖尿病專用型更適合術后血糖偏高者使用,胡志庚，等。中國現代醫(yī)生.2007;17:16-17,19.,一項雙周期、自身對照、交叉研究，旨在通過含緩釋淀粉的腸內營養(yǎng)劑與阿卡波糖、普通腸內營養(yǎng)劑對2 型糖尿病患者餐后血

29、糖影響的比較研究, 探討含緩釋淀粉的腸內營養(yǎng)劑部分或全部代替降糖藥的可能性。研究納入2型糖尿病患者30例。研究顯示：與普通營養(yǎng)配方組相比，糖尿病專用配方組餐后2h血糖顯著降低,腫瘤圍手術期推薦應用免疫增強型制劑,,免疫增強型制劑 —— 指南,Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.,2006年《歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(ESPEN)未手術腫瘤患者的腸內營養(yǎng)指南》：,腫瘤術前口服魚油有

30、抗炎作用,魚油的抗炎作用與臨床結局無關,魚油是否有用？,Sorensen LS.et al. Nutrients.2014 29;6(10):4043-57.,一項隨機、雙盲、前瞻性、安慰劑對照的單中心干預性研究的子研究，旨在評估結腸癌手術患者術后七天使用富含海洋性歐米伽-3脂肪酸（n-3FA）的口服營養(yǎng)劑對中性粒細胞合成白介素4與白介素5的刺激作用。研究納入148例擇期結腸癌手術患者。研究顯示：口服n-3脂肪酸對手術患者有抗炎作用，

31、但并不能降低術后并發(fā)癥風險,免疫增強型制劑,Hegazi RA,et al.J Am Coll Surg.2014;219(5):1078-87,一項綜述性研究，旨在比較圍術期使用免疫增強型口服營養(yǎng)補充劑（ONS）與標準口服營養(yǎng)補充劑及不使用營養(yǎng)補充劑的常規(guī)飲食對臨床結局的影響。對15項相關研究進行分析。結果顯示：與標準口服營養(yǎng)補充劑相比，免疫增強型口服營養(yǎng)補充劑并不能減少手術切口感染發(fā)生率、感染并發(fā)癥發(fā)生率,,免疫增強型制劑,一項綜

32、述性研究，旨在比較圍術期使用免疫增強型口服營養(yǎng)補充劑（ONS）與標準口服營養(yǎng)補充劑及不使用營養(yǎng)補充劑的常規(guī)飲食對臨床結局的影響。對15項相關研究進行分析。結果顯示：與標準口服營養(yǎng)補充劑相比，免疫增強型口服營養(yǎng)補充劑并不能減少非感染并發(fā)癥發(fā)生率、及住院時間,Hegazi RA,et al.J Am Coll Surg.2014;219(5):1078-87,文獻摘要的結論部分的內容： When compared to ONS, pre

33、operative IN was not associated with reduced wound infection (OR 0.97, 95% Confidence Interval (CI) 0.45 to 2.11), all infectious complications (OR 0.71, 95% CI 0.30 to 1.68), non-infectious complications (OR 1.25, 95% C

34、I 0.64 to 2.43), or LOS (mean difference 0.07days, 95% CI 2.29 to 2.43).P ≤ 0.01的是與不使用營養(yǎng)補充劑的常規(guī)飲食相比，原文如下：In RCTs controlled with non-supplemented standard diets, preoperative IN was associated with decreased infectious

35、 complications (OR 0.49, 95% CI 0.30 to 0.83, p≤0.01) and LOS (mean difference 2.22 days, 95% CI 2.99 to 1.45, p≤0.01).,ONS用量,熱量： 1.06 kcal/ml （每毫升1大卡左右的熱量，方便計算）口感：香草口味，口味佳；依從性強。包裝：400g/罐,選擇合適的時機 選擇合適的制劑 掌握循序漸進的原則 加