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文檔簡介
1、消化內(nèi)鏡診斷與治療,診斷內(nèi)鏡,發(fā)展歷史,1868年 德國人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來觀察胃腔,試制出第一臺硬質(zhì)管式內(nèi)鏡,發(fā)展歷史,1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創(chuàng)制開辟了胃鏡檢查術(shù)的新紀(jì)元,發(fā)展歷史,1948年 Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進(jìn)一步提高了胃鏡在臨床應(yīng)用中的
2、診治價(jià)值 1957年 Hirschowitz 和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個新水平,標(biāo)志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生,,,發(fā)展歷史,1983年 美國Welch Allyn公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍,內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)與技術(shù),消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀測系統(tǒng)(彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置)兩大部分,,內(nèi)
3、鏡技術(shù)的改進(jìn),清晰度增高超細(xì)內(nèi)鏡硬度可變放大,電子胃腸鏡,,正常胃鏡檢查,食管炎,食管病變,食管潰瘍、異物,食管癌,胃內(nèi)病變,胃鏡檢查,胃潰瘍,胃內(nèi)異物,胃癌,十二指腸病變,正常結(jié)腸鏡檢查,腸鏡檢查,直腸息肉與結(jié)腸癌,消化內(nèi)鏡種類,胃鏡(包括鼻胃鏡)十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡胰管鏡(子母式)、膽管鏡(子母式)超聲內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡(100-170倍)治療內(nèi)鏡(為含糊名詞)膠囊內(nèi)鏡,診斷用輔助器械,活檢鉗細(xì)胞刷造影導(dǎo)管沖
4、洗管口圈,經(jīng)鼻胃鏡,1、不接觸舌根、所以無咽頭反射、 嘔吐感。2、檢查中可以和病人交談、病人的不安較少。3、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉劑,所以因麻醉引起的休克危險(xiǎn)性較少。4、因?yàn)椴灰?zhèn)靜劑、所以安全性高、可以開車來醫(yī)院、檢查完了后馬上可以工作。5、無咽頭反射、所以蠕動少、可以不用解痙藥。 6、檢查后不用漱口、很快就可以飲食。,色素內(nèi)鏡-碘染色,原理:正常食管的鱗狀上皮中含有糖原,與Lugol溶液中的碘單質(zhì)
5、反應(yīng)后呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原,不被染色,色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色,1.是對比染色劑2.多用于結(jié)腸,有利于檢出平坦及凹陷型病變3.用于潰瘍性結(jié)腸炎,色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色,乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤,左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片,右圖為0.4%靛胭脂染色后照片,可見病變邊緣清晰,表面呈均勻細(xì)顆粒狀。,色素內(nèi)鏡-美蘭染色,1.吸收染色劑,正常的小腸和結(jié)腸細(xì)胞可被染色2.用于腸化生的識別3.用于對潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測
6、,電子染色內(nèi)鏡-NBI(Narrow Band Imaging),NBI是一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜表面的細(xì)微變化。由于消化道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)的血色素?fù)碛泻軓?qiáng)的吸收窄波光的能力,通過血色素的強(qiáng)吸收和黏膜表面的強(qiáng)反射形成的鮮明對比,血管形態(tài)和黏膜構(gòu)造被清晰的展現(xiàn)出來,染色內(nèi)鏡進(jìn)展,窄帶內(nèi)鏡(NBI) 窄帶內(nèi)鏡(NBI)通過對內(nèi)鏡光源的改進(jìn),無需噴灑染料即可獲得與色素內(nèi)鏡相同的診斷能力,便捷省時(shí),可成為鑒別結(jié)直腸息
7、肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法。NBI借助波長分別為500 nm、445 nm和415 nm的窄譜光源,獲得240 μm、200 μm和170 μm黏膜深度的圖像,并由于血紅蛋白在415 nm處的最大吸收值使黏膜血管網(wǎng)呈現(xiàn)為清晰的棕色。NBI檢查僅需在2種光源間轉(zhuǎn)換,用時(shí)不過1秒鐘,且無需噴灑色素,鑒別息肉性質(zhì)的有效性與色素內(nèi)鏡相同,且高于普通腸鏡檢查。,窄波內(nèi)鏡,正常粘膜 胃體
8、 胃竇,NBI內(nèi)鏡在胃早癌診斷中應(yīng)用,胃體型黏膜 主要分布在胃體和胃底,其MV結(jié)構(gòu)典型表現(xiàn)為蜂窩狀的上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)(深褐色封閉的多角形線樣)和清楚的集合小靜脈(暗綠色樹枝樣血管),中央是卵圓形的深色的腺管開口,腺管開口邊緣是淺色的腺管邊緣上皮,兩個腺管開口之間為中間部分。正常胃體和胃底黏膜MV和MS形態(tài)規(guī)則,分布規(guī)律。胃竇型黏膜 存在于胃竇,為中央螺旋形深褐色的上皮下毛細(xì)血管網(wǎng),外圍為線樣或網(wǎng)格樣淺
9、色的腺管邊緣上皮,腺管邊緣上皮之間看不到明確的深色的腺管開口結(jié)構(gòu),也見不到明顯的集合小靜脈,腺管邊緣上皮之間為中間部分。同樣,正常胃竇黏膜的MV和MS形態(tài)規(guī)則,分布規(guī)律。,慢性胃炎發(fā)展至胃癌過程中重要一步為出現(xiàn)腸上皮化生,NBI內(nèi)鏡下觀察:粘膜上皮表面出現(xiàn)淺藍(lán)色棘狀結(jié)構(gòu)。NBI識別腸上皮化生的敏感性為89%,特異性為93%。,NBI內(nèi)鏡在胃早癌診斷中應(yīng)用,白色不透光物質(zhì)(WOS)可鑒別腺瘤和高級別瘤變/胃癌,,,,熒光內(nèi)鏡,原理:人
10、體病變組織與其相應(yīng)的正常組織相比,組織的物理和化學(xué)特性都發(fā)生了變化,因此對應(yīng)的自體熒光光譜在熒光強(qiáng)度、峰位位置、峰值變化速率和不同峰值之間的比值等方面存在差異,這些反映了病變組織的特異性。當(dāng)激光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu)的熒光物質(zhì)上時(shí),熒光就被激發(fā)出來。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加,使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。,熒光內(nèi)鏡,放大內(nèi)鏡,放大內(nèi)鏡,工藤pit分型(結(jié)直腸 黏膜隱
11、窩形態(tài)分型),放大內(nèi)鏡,放大內(nèi)鏡,A B CA: 正常橫結(jié)腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察;B:黏膜染色后局部放大40 倍觀察,見正常I型pit 結(jié)構(gòu);C:黏膜染色后放大100倍觀察,見正常I型pit 結(jié)構(gòu)。,放大內(nèi)鏡,A B
12、 CA:常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害,黏膜廣泛糜爛及大量滲出;B:染色后放大觀察見黏膜表面正常隱窩結(jié)構(gòu)完全消失,隱窩廣泛破 壞并融合呈縱橫交錯的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu);C:進(jìn)一步放大觀察見破壞的隱窩內(nèi)有壞死組織及纖維樣滲出物。,放大內(nèi)鏡,早期大腸癌放大內(nèi)鏡觀察,腫瘤表面pit 排列不規(guī)則,部分區(qū)域pit 結(jié)構(gòu)消失,呈現(xiàn)VI 型pit 結(jié)構(gòu)。本例行EMR
13、 切除,病理示黏膜內(nèi)癌。,放大內(nèi)鏡,直腸上段微小進(jìn)展期癌,直徑約0.9 cm,左圖為普通內(nèi)鏡圖像,中圖為黏膜染色后,右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70 倍的圖像,可見正常腺管開口完全消失,呈無結(jié)構(gòu)的VN 型pit 結(jié)構(gòu)。,,早期大腸癌多為Ⅲ ~Ⅴ型表現(xiàn)。大腸癌表面型(Ⅱ型),尤其是表面凹陷型(Ⅱc)病變的檢出率有明顯提高。,超聲內(nèi)鏡,在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡”,這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面,對黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準(zhǔn)
14、確的診斷了,內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下治療術(shù),內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺囊腫引流術(shù)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針注射術(shù) 1.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)注射肉毒桿菌毒素 2. 內(nèi)鏡超聲下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù) 3. 內(nèi)鏡超聲下的腫瘤治療,膠囊內(nèi)鏡,膠囊實(shí)時(shí)查看器接收器及接收器腹帶應(yīng)用專用軟件,膠囊內(nèi)鏡基本構(gòu)造,二、適 應(yīng) 癥,1、不明原因的消化道出血。2、慢性腹痛或腹瀉疑為小腸器質(zhì)性疾病所 致。3、了解克羅恩氏病和乳糜性腹瀉累及的范
15、 圍,觀察手術(shù)吻合口情況。4、監(jiān)控小腸息肉病的發(fā)展。5、其他檢查提示或懷疑小腸影象學(xué)異常。,某女,39歲。反復(fù)解黑便1年余。多次腸鏡、胃鏡未見異常。膠囊內(nèi)鏡示近屈氏韌帶空腸息肉樣病變伴活動性出血。,小腸血管擴(kuò)張,某女,40歲,反復(fù)腹部悶痛伴中、低熱半年余。胃鏡、B超未見異常;小腸鋇透示慢性小腸炎;結(jié)腸鏡示回腸未段、升結(jié)腸潰瘍;膠囊內(nèi)鏡示空腸未段、回腸多發(fā)性縱行潰瘍,提示CD。,小腸息肉,小腸多發(fā)黃
16、色瘤 ( 以空腸多見 ),小腸淋巴瘤,小腸寄生蟲,小腸線蟲,小腸鏡,主機(jī)電子小腸鏡外套管氣囊控制器,共聚焦激光內(nèi)鏡,由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成,除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢查外,還能進(jìn)行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無須活檢和組織病理學(xué)檢查,即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像。,共聚焦激光內(nèi)鏡,可在體內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶,于這項(xiàng)技術(shù)具備了觀察體內(nèi)活組織的能力,所以可以“有的放矢”而非隨機(jī)地進(jìn)
17、行活檢,從而在需要進(jìn)行常規(guī)活檢時(shí)能提供更準(zhǔn)確地檢樣,共聚焦激光內(nèi)鏡,那些特征不明顯的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、潰瘍 普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見 性結(jié)腸炎的患者群體早期病變的監(jiān)控提供極大的幫助
18、 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片
19、 疑似Barrett食管 食管腺和柱狀上皮上覆有
20、 一層絨毛結(jié)構(gòu) 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖
21、 片顯示出由上皮柱狀細(xì)胞 病變而來的杯狀細(xì)胞
22、 證實(shí)了Barrett食管病,,,,,,,,,,常規(guī)內(nèi)鏡 ~10X 無顯微細(xì)節(jié),放大內(nèi)鏡 ~100X可見隱窩,共聚焦內(nèi)鏡 ~1000X可見隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu),總結(jié),治療內(nèi)鏡,消化道出血的治療,非靜脈曲張性出血的治療1.噴灑止血術(shù)
23、2.注射止血術(shù)3.金屬鈦夾止血術(shù)4.氬離子電凝止血術(shù)5.電凝止血術(shù)6.微波止血術(shù)7.光凝止血術(shù),噴灑止血術(shù),一、適應(yīng)癥:1.局限性的較表淺的出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術(shù)后及息肉切除術(shù)后出血二、禁忌癥:1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤出血3.應(yīng)激性潰瘍4.滋養(yǎng)動脈破裂出血三、常用藥物:去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等,注射止血術(shù),一、適應(yīng)癥:1.潰瘍面顯露的小血管出血2.賁
24、門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.局限性血管畸形出血5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血6.十二指腸乳頭切開術(shù)后出血二、禁忌癥:1.廣泛損傷出血2.大而深的十二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥物:注射針、1:10000腎上腺素、無水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇,內(nèi)鏡下注射藥物,金屬鈦夾止血術(shù),一、適應(yīng)癥:1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy
25、病變出血4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血——血管殘端可見性出血6.結(jié)腸憩室出血7.內(nèi)鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預(yù)防出血9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌癥:1.大于2mm直徑的動脈性出血2. 潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械:各種類型金屬夾,Dieulafoy病金屬鈦夾止血術(shù),,靜脈曲張性消化道出血:1.曲張靜脈套扎術(shù)2.硬化劑治療: 1%乙氧硬化醇、5%魚肝油
26、酸鈉3.栓塞治療術(shù): 組織粘合劑N-J基-α-腈基丙烯酸酯,曲張靜脈套扎術(shù),食管曲張靜脈套扎術(shù),硬化劑治療,栓塞治療術(shù),消化道占位的內(nèi)鏡下治療,消化道息肉切除術(shù)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療,消化道息肉切除術(shù): 圖為結(jié)腸一長蒂息肉,先用鈦夾夾閉長蒂,再行圈套電切,消化道息肉切除術(shù): 圖為結(jié)腸一亞蒂息肉,直接行圈套電切,內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR),一、適應(yīng)癥1.對常規(guī)活檢未能明確診
27、斷病例獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤二、操作方法:1.息肉切除法:即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法,基本方法,結(jié)腸息肉EMR術(shù):結(jié)腸扁平狀息肉,先行黏膜下注射去甲腎上腺素生理鹽水美蘭液使息肉基底部隆起,再電切,息肉整體送檢,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD),一、主要適應(yīng)癥:1.消化道巨大平坦息肉:直徑≥2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌:局
28、限于粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、常用器械: IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等,ESD基本操作要點(diǎn),一、標(biāo)記二、粘膜下注射三、邊緣切開四、剝離五、創(chuàng)面處理,,A.胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌(活檢證實(shí)為高分化腺癌),,B.高頻超聲小探頭(20MHs)顯示腫瘤局限在黏膜層,第三層高回聲完整(黏膜下層),,C.在注射生理鹽水后內(nèi)鏡下見腫瘤隆起(可見電凝標(biāo)記了病灶邊緣),,,D.內(nèi)鏡下
29、高頻電切腫瘤,,,E.胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見,,F.胃黏膜切除術(shù)后標(biāo)本顯示腫瘤局限在黏膜層,表明無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。,粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療,常用方法:1.直接法:對于瘤體根部較細(xì)者,可采用尼龍繩直接套扎2.透明帽法:對于根部基底較寬,病灶直徑<1.3cm者3.雙通道內(nèi)鏡法4.尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合EMR:適用于基底較寬且來源較表淺的病灶5.部分ESD輔助尼龍繩結(jié)扎:適用于直徑>3cm的較大病灶或來源于固有肌層的腫瘤,良惡性狹窄的內(nèi)
30、鏡治療,一、擴(kuò)張術(shù):1.概念: 強(qiáng)力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織,使局部擴(kuò)張,使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂,強(qiáng)力使黏膜下肌層撕裂2.方法:1)探條擴(kuò)張術(shù)2)氣囊或水囊擴(kuò)張術(shù)二、支架置放術(shù): 利用支架本身的張力,使受壓或狹窄的管腔擴(kuò)張,食管癌術(shù)后吻合口狹窄探條擴(kuò)張術(shù),賁門失弛緩癥水囊擴(kuò)張治療,,,,內(nèi)鏡下取異物,胰膽疾病的治療,一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰管造影術(shù)二、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)三、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)四
31、、膽管結(jié)石取出術(shù)五、膽汁引流術(shù) 1.鼻膽管外引流術(shù) 2.膽汁內(nèi)引流術(shù)六、膽、胰管管腔內(nèi)超聲檢查術(shù),逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),將十二指腸鏡插至十二指腸降段內(nèi),發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭后,由活檢孔道將塑料導(dǎo)管插入到乳頭開口內(nèi),注入造影劑,做X線膽胰管顯影并射片。,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EST),內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù),內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù),十二指腸鏡下造影管插入成功后放入導(dǎo)絲,將一長的塑料管一端置入膽總管的中段
32、,另一端拉出鼻腔外作為引流用。,內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù),POEM內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療賁門失弛緩癥,POEM手術(shù)是由日本昭和大學(xué)橫浜北部病院的井上晴洋教授于2008年發(fā)明并應(yīng)用于臨床。2010年11月上海中山醫(yī)院在國內(nèi)開展首例POEM手術(shù),作為治療賁門失弛緩癥的一種全新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù),它具有手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,無疤痕,恢復(fù)快,療效佳的特點(diǎn),充分體現(xiàn)了 “經(jīng)自然腔道微創(chuàng)治療”的優(yōu)越性。 這是一項(xiàng)高難度的新技術(shù),經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備,在全麻下,運(yùn)用
33、最新微創(chuàng)切除器械,步驟主要為:1、食管黏膜層切開:在胃-食管交界處(GEJ)上方10cm處,用Hook刀縱形切開黏膜層約2cm顯露黏膜下層;2、分離黏膜下層,建立黏膜下“隧道”,直至GEJ下方胃底約3cm;3、環(huán)形肌切開:胃鏡直視下從GEJ上方7~8cm,應(yīng)用TT刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)狀肌束,盡可能保留縱形肌束,對于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血;4、關(guān)閉黏膜層切口:完整切開環(huán)狀肌后,將黏膜下“
34、隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡,沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管,退鏡至黏膜層切口,多枚金屬夾對縫黏膜層切口。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(PEG),經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)((PEG術(shù))是借助內(nèi)鏡置入胃造瘺管以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的一種治療技術(shù),可避免剖腹手術(shù)。與傳統(tǒng)胃造瘺相比,有較安全、容易、快捷、省錢等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥:凡各種原因造成經(jīng)口進(jìn)食困難引起營養(yǎng)不良,而胃腸功能如常,需長期營養(yǎng)支持者,均適合此手術(shù)。特別是各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全
35、身性疾病所致不能吞咽,如腦血管意外、腫瘤、顱腦外傷等。,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(NOTES),一、NOTES的概念:通過人體的自然腔道如口腔、肛門、尿道及陰道等置入軟性內(nèi)鏡,分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達(dá)腹膜腔,建立操作通道和氣腹,在內(nèi)鏡下完成各種腹部外科手術(shù)。,三、NOTES常用手術(shù)穿刺入路:1.經(jīng)氣管:目前僅用于甲狀腺的動物實(shí)驗(yàn)研究2.經(jīng)胃3.經(jīng)肛門-結(jié)腸4.經(jīng)陰道5.經(jīng)膀胱6.經(jīng)臍四、存在
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