消化內(nèi)鏡病檢

1、消化道內(nèi)鏡下活組織病檢,武漢大學人民醫(yī)院萬新月,一、基礎知識,1.消化道活組織病理檢查（biopsy）:利用消化內(nèi)鏡技術(shù)取得組織學或細胞學的標本，進而做出病理學診斷，對疾病的診斷起著非常重要的作用2.消化道黏膜活檢標本；EMR/ESD標本；EUS+FNA標本；ERCP膽胰管標本,中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范 專家共識（草案）- 中華消化雜志 2014；34（9）,中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范 專家共識（草案）-

2、中華消化雜志 2014；34（9）,,在胃體內(nèi)，胃竇大彎側(cè)處于最高點?；顧z時我們由低到高逐點取，如：胃角潰瘍按1、2、3、4逐點取。假如在先取4位置后，4位置出血，血液覆蓋潰瘍面，影響接下來的活檢,中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范 專家共識（草案）- 中華消化雜志 2014；34（9）,1,2,3,4,,慢性胃炎取材塊數(shù)和部位由胃鏡醫(yī)師根據(jù)需要決定。一般取2～5塊。如取5塊則胃竇2塊取自距幽門2~3 cm處的大彎和小

3、彎．胃體標本取自距賁門8cm的大彎 (胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4cm的小彎以及胃角1塊,對可能或肯定存在的病灶要另取，用于科研的標本要嚴格按照悉尼系統(tǒng)要求取5塊活檢,胃鏡活組織檢查和內(nèi)鏡下黏膜切除標本的病理檢查規(guī)范. J Intern Med Concepts Pract 2010.,,二、禁忌癥,一、禁忌癥 1.嚴重出血傾向，血紅蛋白低于50g/l或PT延長3秒以上，或者長期服用抗凝藥物時要慎重,2.消化道急性炎癥尤

4、其腐蝕性炎癥如化學性腐蝕性食管炎急性期理由：穿孔,,3.動靜脈畸形由肥厚的血管壁形成，內(nèi)鏡下呈淡紫色，表面光滑，小腸中占44.4%,結(jié)腸占40.8%，食管少見理由：出血,活檢之路 上消化道禁忌 醫(yī)學界消化頻道,,4.惡性黑色素瘤食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是食管黏膜內(nèi)黑色素細胞惡化形成的腫瘤，好發(fā)于食管中下段，多以吞咽困難為癥狀占食管原發(fā)性腫瘤的0.1%~0.2%理由：血行、淋巴轉(zhuǎn)移,,5.食管靜脈曲張門靜脈-體循環(huán)

5、側(cè)支循環(huán)開放形成食管下段見串珠樣中等度、結(jié)節(jié)狀粗大的藍色靜脈瘤，紅色征理由：出血,,6.血管瘤食管血管瘤分為：海綿狀，蔓狀血管瘤、毛細血管瘤；占食管良性腫瘤2%~4%，病變小時為發(fā)紅隆起，病變大時呈藍色黏膜下腫瘤樣隆起理由：出血,,7.藍色橡皮泡痣綜合征鏡下表現(xiàn)為扁平隆起頂部輕微凹陷可見充血樣血管，88%合并有消化道血管瘤理由：出血,,8.血管擴張癥胃血管擴張癥指胃黏膜固有層毛細血管與黏膜下層的靜脈曲張，多好

6、發(fā)高齡人群表現(xiàn)為界線清楚的類圓形的平坦微隆起紅暈理由：出血,,9.消化道憩室胃腸道壁層局部向外膨出形成的袋狀突出，可發(fā)生于胃腸的任何部位，以十二指腸降部最為多見，其次為食管和小腸理由：穿孔,,10.出血風險較大的中晚期癌 已經(jīng)有活動性出血或者血管顯露 明顯，潰瘍深而附著紅色血痂 理由：出血,,選擇性活檢，定位性活檢食管及胃腸道黏膜活檢標本取材的正確與否直接影響病理學的診斷?；顧z部位的準

7、確性是避免診斷假陰性的關(guān)鍵活檢部位的第一塊標本尤為重要，后續(xù)活檢因黏膜出血易影響其準確性。黏膜活檢要求取材標本應足夠大，深度需盡可能達到黏膜肌層,三、消化道黏膜活檢,陳曉宇．胃腸道活檢和手術(shù)標本的病理檢查要點［Ｊ］．胃腸病 學，２０１２，１ ７（１ １）：６４１-６４５．,選擇性活檢：為了明確內(nèi)鏡所見病變的性質(zhì)，可選擇病變處局部黏膜進行活檢隆起性病灶在其頂部（充血、糜爛等）及其基底部（糜爛、凹凸不平、色澤改變等）活檢；內(nèi)鏡診斷為息肉的

8、隆起性病 灶也可完整切除后送檢；,平坦性病灶在病灶周邊或中央、黏膜皺襞中斷處活檢；潰瘍性病灶在潰瘍邊緣黏膜隆起的頂部或內(nèi)側(cè)黏膜多點活檢；局部黏膜病灶也可根據(jù)染色、放大內(nèi)鏡觀察的結(jié)果，針對最可疑 或最典型的病變部位進行活檢,定位性活檢：為了明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應在胃腸道黏膜多個固定的部位進行活檢①疑為Barrett食管者，應在食管下段黏膜根 據(jù)內(nèi)鏡所見的病變范圍或疑似伴有異型增生的區(qū)域進行活檢②檢測 H.pylori 感染

9、，應在胃竇小彎側(cè)距幽門5cm （鄰近胃角處）或胃竇大彎側(cè)正對胃角處活檢取材 １~２塊，進行尿素酶試驗或組織病理學診斷,③疑為萎縮性胃炎者,應在胃角、胃竇距幽門2~3cm 的大彎側(cè)和小彎側(cè),胃體距賁門8cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)（胃體中部大小彎）,共取材 5塊進 行活檢④疑為自身免疫性胃炎者，應在胃體、胃 底，內(nèi)鏡表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等病變 處多部位活檢,⑤ 疑為乳糜瀉者, 應在十二指腸球部和遠端十二指腸取活檢組織 4~6塊⑥

10、疑為顯微鏡下結(jié)腸炎者，應在升結(jié)腸、橫結(jié) 腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各活檢取材至少 2塊,⑦疑為 IBD 者，初次診斷考慮為 CD 時，應至少在 5個部位 進行活檢，其中應包括回腸末端、直腸，每個部位活 檢取材 2塊以上；如內(nèi)鏡表現(xiàn)為左半結(jié)腸和直腸的 疑似UC的病變，活檢的部位和數(shù)量可適當減少；內(nèi)鏡表現(xiàn)疑似異型增生的病灶均需活檢，也可進一步行染色、放大內(nèi)鏡觀察后，針對最可疑的部位進行活檢,EMR/ESD是消化道早期癌治療的標準方法.標本的病理學

11、檢查要求不同于黏膜活檢 標本,不僅需確定病變的組織學類型,而且更應提供 黏膜水平及垂直切緣狀態(tài),浸潤深度,是否有淋巴管和血管侵犯等信息,四、ESD/EMR標本,陳光勇等．內(nèi)鏡下胃黏膜切除標本病理學規(guī) 范化檢查的建議［Ｊ］．中華病理學雜志，２０１４，４３（５）：３４４-３４７,(一)內(nèi)鏡醫(yī)師對EMR/ESD標本的處理 １.充分伸展標本,應保持病灶完整性：在EMR/ESD標本邊緣用不銹鋼細針將其完整地固定于泡沫塑料或橡膠板上,使整個標

12、本充分展開,暴露 病變。需注意標本伸展的程度應與本身的生理狀態(tài)相當,不要過分牽拉而破壞標本的完整性,以免影響 病理組織學觀察。如病變距切緣很近,局部可不用 固定針,以免影響觀察切緣病理組織學的情況,應注意生銹的,較粗的固定針會腐蝕標本邊緣,影響 切緣病變情況的判斷,而且生銹的物質(zhì)沉著在黏膜表面,也會影響病理組織學觀察.在伸展固定EMR/ ESD標本的泡沫塑料或橡膠板上,應在標本周圍標記該標本在體內(nèi)的相對位置,例如口側(cè)、肛 側(cè)、前壁、后壁

13、等，便于將病理組織學觀察的結(jié)果與內(nèi)鏡表現(xiàn)相對照,２.及時恰當?shù)毓潭吮?避免標本干燥切除的標本應及時浸沒于4％中性甲醛溶液中,并將標本固定 12～48ｈ,過短或過 長的固定時間都會對標本的后續(xù)處理造成影響,五、超聲內(nèi)鏡穿刺標本穿刺針是在超聲內(nèi)鏡引導下獲取標本的器械，25Ｇ、22Ｇ 或 19Ｇ的穿刺針主要用來抽吸細胞標本,五、超聲穿刺標本,超聲內(nèi)鏡穿刺技術(shù)以獲取細胞標本為主，部分患者還可獲得組織標本。對標本的病理學處理非常重要，除了傳統(tǒng)

14、的直接涂片法外，其他方法還包括液基細胞學、細胞塊技術(shù)、組織碎片的病理檢查、ＰＣＲ、流式細胞學檢查等,在ERCP技術(shù)的基礎上，刷檢法可獲取膽胰管 黏膜的細胞標本，收集膽汁或胰液也可進行細胞學檢查，活檢法還可獲取膽胰管黏膜的組織標本,六、ERCP膽胰管標本,１．膽胰管細胞標本：雙腔外鞘型細胞刷是最常用的刷檢器械。在放大Ｘ線透視下,膽胰管充分顯 影后,細胞刷在導絲引導下通過膽胰管的狹窄部位,將外鞘退至狹窄段遠端，細胞刷在狹窄段內(nèi)前后移 動,

15、刷拭5~10次獲取標本,再與外鞘一起退出內(nèi)鏡活檢孔道。建議在膽胰管的狹窄部位進行擴張前后,各用一個細胞刷重復刷檢,可以增加診斷敏感度,２．膽胰管組織標本：最簡單、常用的操作方法 是在十二指腸鏡下，把乳頭切開后，將活檢鉗送入膽胰管進行活檢。若膽胰管狹窄致活檢困難，可以用球囊擴張后，再進行活檢活檢部位可以選擇膽胰管狹窄部位的中央，也 可在狹窄處的邊緣。建議至少活檢 2次以上，活檢次數(shù)增加可提高診斷的敏感度,１．膽胰管細胞標本：ERCP

16、現(xiàn)場從內(nèi)鏡活 檢孔道取出細胞刷后，將外鞘剪開，暴露刷毛，觀察 是否黏附有組織細胞。將細胞刷在玻片上滾動，使標本在玻片上厚薄均勻地鋪開直接涂片檢查,直接涂片后，將細胞刷剪下，放入裝有專用保存 液的試管內(nèi)，并攪動細胞刷，使附著物脫落。再將裝有細胞刷的試管送至病理實驗室，進行液基細胞學檢查或采用細胞塊技術(shù)處理標本,標本處理,２．膽胰管組織標本：膽胰管組織標本的處理與消化道黏膜活檢一樣。如果結(jié)果為懷疑假陰性,可 重復活檢,以提高診斷的敏感度,